内科学 泌尿系统疾病总论

内科学：泌尿系统疾病总论一、目的和要求1．掌握肾脏疾病的评估，常见综合征与防治原则。

2．熟悉肾的生理功能。

3．了解肾脏疾病的进展和展望。

二、重点和难点1．重点：肾脏疾病的尿液检查，常见综合征。

2．难点：肾脏疾病的评估和防治原则。

三、讲授内容和要点1．肾的生理功能。

2．肾脏疾病的评估（1）评估疾病病程（2）尿液检查①蛋白尿，产生蛋白尿的原因很多，一般分为4类，ａ.功能性蛋白尿；ｂ.肾小球性蛋白尿，ｃ.肾小管性蛋白尿，ｄ.溢出性蛋白尿。

②血尿，引起血尿的原因大致可分为三组，全身性疾病，尿路邻近器官疾病，肾及尿路疾病。

③管型尿。

④白细胞尿。

（3）肾小球滤过率测定（4）影像学检查（5）肾活检3．肾脏疾病常见综合征（1）肾病综合征。

（2）肾炎综合征。

（3）无症状性尿异常。

（4）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征。

（5）慢性肾衰竭综合征。

4．肾脏疾病防治原则四、自学内容和要点肾脏疾病的进展和展望。

1．随着病理学、免疫及生物分子学的发展，对肾脏疾病的发病机制及防治已有了较为深入的认识。

2．血液净化、肾移植、中西医结合等治疗肾脏病，均有不同程度的发展。

五、参考书籍和文献1．陈灏珠。

实用内科学。

人民卫生出版社，19982．王海燕主编。

肾脏病学。

人民卫生出版社，1998 六、外文词汇nephron肾单位，glomerulus肾小球，renal tubule肾小管，edema水肿，proteinuria蛋白尿，volume dependent hypertension容量依赖性高血压，renin dependent hypertension肾素依赖性高血压。

七、复习思考题1．肾脏疾病常见综合征有哪些？2．按蛋白尿产生的原因可分为几类？3．肾的内分泌功能有哪些？。

【泌尿系统的构成】肾脏输尿管膀胱尿道血管神经【肾脏的生理功能】生成尿液排泄代谢产物调节水电解质和酸碱平衡产生内分泌激素维持机体内环境的稳定【与临床密切相关的几个概念】肾单位（nephron）肾小球（glomeruli）肾小球滤过膜（GBM）内皮细胞膜+肾小球基底膜+上皮细胞层（毛细血管足突细胞）肾小球滤过率（GFR）系膜组织（mesangium）肾小球旁器（JGA）入球小动脉中层颗粒细胞（释放肾素）+致密斑（感受远曲小管液的NaCl浓度）肾小管（renal tubule ）肾间质（interstitial）肾脏的血供特点【肾脏的内分泌功能】肾素（Renin）—血管紧张素（ATⅡ）前列腺素族（Prostaglandins，PGs）血管舒缓素—激肽系统（Kallikrein —Kinin）红细胞生成素（Erythropoietin ，EPO）1a—羟化酶（1-Hydroxlase）【RAAS系统】认识RAAS系统血管紧张素原↓肾素替代途径血管紧张素Ⅰ缓激肽（tonin↓ACE血管紧张素（AT）受体拮抗剂↓AT1受体A T2受体认识血管紧张素Ⅱ的危害钠离子潴留醛固酮分泌血管收缩交感神经兴奋平滑肌细胞增殖血管紧张素Ⅱ心肌细胞增殖内皮素释放TXA2/PG产生血管加压素释放细胞凋亡【血管紧张素Ⅱ诱导肾损伤的机制】肾组织局部RAS始终处于兴奋状态Ang Ⅱ选择性收缩出球小动脉，使肾小球跨毛细血管压力增加，导致肾小球高滤过（压力依赖）Ang Ⅱ通过促进P27kipl表达直接促使血管平滑肌增生；并通过钙调蛋白直接参与免疫反应。

Ang Ⅱ作为促生长因子，使TGF-β、PDGF、PAI-1、ECM等表达增加，促进肾纤维化。

Ang Ⅱ可使多种超氧化物表达增加；抑制NO合成酶的表达，影响血管内皮功能。

【ACEI/ARB在肾脏病治疗中的作用】ACEI/ARB的疗效存在血压依赖与非血压依赖两部分，后者比前者更重要；ACEI/ARB在肾脏病治疗中的作用可归纳为四个方面：降低血压及肾内灌注压消除蛋白尿保护肾功能，抑制纤维化防治慢性肾衰进展【肾脏疾病常见综合征】☆肾病综合征☆肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征☆急性肾衰竭综合征☆慢性肾衰竭综合征【肾脏疾病的诊断程序】Diagnosis Program病因诊断（cause）部位诊断（location）病理诊断（pathology）肾活检功能诊断（function）【肾脏疾病的研究进展】肾脏疾病发病机制的研究肾脏疾病慢性进展机制及干预的研究遗传性肾脏疾病的分子遗传学研究多囊肾血液净化技术的进步人工重组EPO和骨化三醇的应用中西医结合治疗肾脏病。

第四章泌尿系统疾病第一节总论一、常见临床表现（一）水肿水潴留于组织间隙，即为水肿，组织间隙液超过5kg，即可出现皮肤可凹性水肿。

肾性水肿可分两型。

即肾炎性水肿和肾病性水肿。

1．肾病性水肿主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙产生水肿；此外，部分患者有效血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿;近年来研究提示，某些原发于肾内的钠水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用，这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。

这类水肿组织间隙蛋白含量低小于1g/L，水肿多从下肢开始，常伴有浆膜腔积液。

2．肾炎性水肿主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留。

肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制，抗利尿激素分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素而使水肿持续性加重。

该水肿组织间隙蛋白含量高，最高可达3g/L，水肿多从眼睑颜面部开始，常伴高血压，甚至有心功能衰竭。

二、高血压肾性高血压可因肾实质病变（如：急慢性肾小球肾炎、先天性多囊肾等）或肾血管病变（如:血管炎、动脉硬化等）引起。

按主要发生机理可将肾性高血压分为：（一）容量依赖型高血压肾实质性疾病，肾排钠障碍，水钠潴留于血管内，血容量增加，血压升高，血浆肾素、血管紧张素活性不升高，主要见于急性肾小球肾炎和某些急性肾衰，此时限水、限钠、利尿可使血压下降。

（二）肾素依赖型高血压肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，通过血管收缩效应和分泌醛固酮使血压升高，主要见于肾动脉狭窄、肾小动脉硬化及继发性肾实质疾病时的弥漫性肾血管病变，一般降压药及限盐利尿剂无效，可用β-受体拮抗剂与肾素血管紧张素转换酶抑制剂，如为一侧肾动脉狭窄引起，可做病侧肾切除自家移植。

三、尿异常（一）尿量异常正常成人每日尿量在1000～2000ml，如每日尿量超过2500ml为多尿;少于400ml或每小时少于17ml为少尿；每日少于100ml为无尿。

《内科学》教学大纲（第五篇泌尿系统疾病）第一章总论【目的要求】1、熟悉肾脏的结构和生理功能。

2、掌握肾脏疾病的症状和实验室检查,肾功能测定。

【重点】1、泌尿系统疾病的临床表现及发生机理。

2、肾脏病的肾功能检查，泌尿系统疾病的诊断要求及防治原则。

【难点】1、肾脏的生理功能2、泌尿系统疾病的临床表现及发生机理【主要内容】一、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能.2、肾小管重吸收和分泌.3、肾的内分泌功能二、肾脏疾病的评估1、估计疾病病程2、尿液检查：蛋白尿（功能性、肾小球性、肾小管性、溢出性）、血尿、管型尿、白细胞尿、脓尿、细菌尿3、肾小球滤过率测定4、影像检查5、肾活检三、肾脏疾病的常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综合征3、无症状性尿异常4、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合四、防治原则1、糖皮质激素、细胞毒药物和亲免疫调节剂等的合理应用2、降压治疗3、对症治疗4、促红细胞生成素、活性维生素 D3、降血脂、抗凝等5、肾衰竭的替代治疗6、中西医结合治五、进展和展望第二章肾小球疾病概述（自学）第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎（自学）【目的要求】1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

2、熟悉急性肾小球肾炎的病因、发病机理。

3、了解急性肾小球肾炎病理【重点】急性肾炎的临床表现，诊断和鉴别诊断、治疗。

【难点】急性肾小球肾炎病理【主要内容】一、病因和发病机制二、病理三、临床表现和实验室检查：尿异常、水肿、高血压、肾功能异常、免疫学检查异常四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、预后第二节急进性肾小球肾炎（自学）【目的要求】1、了解急进性肾小球肾炎的病因、发病机理。

2、熟悉急进性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

3、掌握急进性肾小球肾炎病理【重点】急进性肾炎的病理、临床表现，诊断和鉴别诊断、治疗。

【难点】急进性肾小球肾炎病理【主要内容】一、病因和发病机制二、病理三、临床表现和实验室检查：急骤起病，症状似急性肾炎但均较严重，病情持续进展，肾功能急骤恶化。