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企业名称隐患等级隐患名称隐患类型隐患位置
发现时间发现人
隐
患
基
本
情
况
提交人提交时间
提交单位
核准人核准时间
核准人单位
整改起始时间整改结束
时间整改资金额
整改项目负责人
负责人所在部门
负责人职务
负责人
办公电话负责人手机
整改项目联系人
联系人所在部门
联系人职务
联系人
办公电话联系人手机
整 改 报
告 内 容 整改报告 填写人 报告录入时间 报告批准人
报告批准 时间 报告批准单位 督办负责人
督办单位
安 全 保 障 的 措 施
开始执行 时间
申请验收 单位 申请验收
时间 申请验收 联系人
联系人职务
联系人 办公电话 联系人 所在部门 联系人手机 整改实际 起始时间 实际结束 时间
实际 使用金额
验 收 申 请 报 告 内 容
申请录入人
申请录入 时间
申请验收
单位意见
申请验收
单位代表
专家组组长专家组意见
安监主管单
位批准意见
安监主管
单位领导
验收时间
验收录入人验收录入时间
备注
重大隐患基本情况、整改报告内容、安全保障措施、验收申请报告内容专家意见表格内填写不下时，可附件。
安全生产隐患排查治理登记表（三）。
校园、周边及家庭安全隐患排查表福州二十中综治宣传月及安全教育周作业班级：姓名：家长（教师）签字：填表日期：检查项目是/否整改建议(向家长教师反馈)家庭使用的煤气、天然气等可燃性气体是否存在泄漏的现象是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查是否是否学习和掌握一些防骗、防盗、防恐、防邪教、防传染病等的安全知学习和掌握一些防骗、防盗、防恐、防邪教、防传染病等的安全知识家庭成员是否养成出门关闭电源、气源的好习惯家中是否存在插头损坏，不及时更换用裸线头代替插头使用的现象是否经常在班级跟同学追逐打闹、开玩笑是否经常购买不符合安全卫生标准的食品（暨“三无”产品）是否骑不达标的电动车上路，是否经常在马路上嬉戏打闹是否经常闯红灯，破坏公物行为家中是否配备灭火器或其它灭火工具，是否会正确使用，是否掌握火灾逃生的基本方法是否经常无事生非，搬弄是非，引起各方矛盾纠纷是否乘坐无安全资质车辆上班、上学是否经常上网吧玩游戏、聊天等经常夜不归宿、旷课是否学习和掌握防溺水安全知识其他安全隐患请填写在此处：家庭安全隐患：校园及周边可能存在的安全隐患：校园及周边安全隐患排查表综治宣传月及安全教育周学生作业班级：学生姓名：家长签字：填表日期：分类检查项目是/否如存在此现象，请写出具体情况学校环境学校及周边有无不良团伙敲诈、学校及周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象或其他违法行为勒索学生现象或其他违法行为勒索学生现象或其他违法行为 是否有学生去电子游戏厅、网吧、是否有学生去电子游戏厅、网吧、KTVKTV等娱乐场所等娱乐场所是否有学生向流动摊贩处购买零食是否有学生向流动摊贩处购买零食是否有学生私自下河游泳是否有学生私自下河游泳是否有学生在厕所或福马广场抽烟是否有学生在厕所或福马广场抽烟校园或校外是否有学生打架斗殴校园或校外是否有学生打架斗殴放学后是否有学生在校外逗留，未及时回家放学后是否有学生在校外逗留，未及时回家教学设施楼房天面、外墙、阳台、楼梯围栏有无裂缝、变形，楼房天面、外墙、阳台、楼梯围栏有无裂缝、变形，屋顶抹灰有无空鼓等不安全情况屋顶抹灰有无空鼓等不安全情况门窗（玻璃）安装是否牢固，围墙是否安全可靠；扶手、栏杆是否牢固是否牢固教室内是否有电线裸露或插头损坏等可能导致触电的隐患教室内是否有电线裸露或插头损坏等可能导致触电的隐患安全疏散通道是否畅通安全疏散通道是否畅通安全出口有无明显的指示标志安全出口有无明显的指示标志教学楼是否有悬挂“紧急疏散示意图”教学楼是否有悬挂“紧急疏散示意图”教学楼里是否有消防栓和灭火器，消防器材是否有损坏教学楼里是否有消防栓和灭火器，消防器材是否有损坏教学楼是否标明逃生线路图，教室里的线路是否破损教学楼是否标明逃生线路图，教室里的线路是否破损体育设施如单双杆、球架是否牢固体育设施如单双杆、球架是否牢固正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语上下学交通是否有学生边走路边玩手机是否有学生边走路边玩手机（警告：边走边玩手机是一种很危险的行为！）（警告：边走边玩手机是一种很危险的行为！）是否有学生骑乘电动车是否有学生骑乘电动车是否存在（或看到）学生在公路上追逐嬉戏、横穿公路等危险行为行为上下学是否有学生乘坐上下学是否有学生乘坐“三无”“三无”车辆车辆（即无牌、（即无牌、（即无牌、无证、无证、无证、无刹车）无刹车）。
表1安全隐患登记表
填报单位（盖章）时间：年月日安全隐患名称所在乡镇地点
责任单位名称整改责任人联系电话
行业监督部门督促落实科室督促落实负责人
安全隐患具体内容
安全隐患形成原因
安全隐患的可控性可控（）基本可控（）不可控（）
可能造成的危害级别分类特别重大（）重大（）较大（）一般（）
可能引发的次生危害
采取的防范措施及整改情况
填报人（签字）：负责人（签字）：
备注：此表由生产经营单位每月5日前上报所在地乡镇政府或行业主管部门。
表2 县安全事故隐患排查整治月报表( 月）
填报单位：（公章）填报日期：年月日序
号隐患所在地
隐患所
在单位
类
别
隐患基本情况
整治目标和计
划
整治进展情
况
投入
整治
资金
整治
责任
单位
整治
负责
人
整治
具办
人
安全防范和应急措
施
填报人（签字）：负责人（签字）：
备注：生产经营单位每月5日前上报所在地乡镇政府或行业主管部门；乡镇政府、行业管理部门和专项监管部门每月10前上报县安委会办公室。
学校名称（盖章）：
学校名称（盖章）：
学校名称（盖章）：
附件二：
甘州区中小学幼儿园校园及周边安全隐患检查记录表
学校名称（盖章）：施安
全
境
附件二：
甘州区中小学幼儿园校园及周边安全隐患检查记录表 学校名称（盖章）：
附件二：
甘州区中小学幼儿园校园及周边安全隐患检查记录表 学校名称（盖章）：检查时间：检查人：填表说明1.以后全区校园安全检查及学校安全台账均统一使用此表。
2.内容填写除全区统一组织的大检查外，学校内部检查可根据重点检查部位填写相关内容。
3.整改结果等整改完毕后，有安全主管领导检查验收后亲自填入整改结果。
园
周
边
环。
附件1
“查找身边的火灾隐患”登记表
学校名称：班级：姓名:
说明：1、消防隐患，你认为没有，就在“无”一栏下打“”，如有，就在“有”，“数量”栏下填写拟找到的隐患数量，如“6”；
2、此表由学校统一保管，并请各个学校综合全校学生开展“查找火灾隐患活动”情况上报上级教育主管部门和当地消防大队，如有重大火灾隐患，请及时向当地消防部门反映。
填表时间：年月日家长签名：班主任签名:
附件2
我的家庭消防安全自查表
: 附件3
学校开展“查找身边的火灾隐患”活动情况统计表
附件4
学区、直属学校“查找身边的火灾隐患”活动情况统计表
活动中发现的重大火灾隐患数及情况说明:。
