药物过敏不良事件分析

药物不良事件鱼骨图

输液未及时停掉

药物错用

未看皮试结果

术前注射未查对

发药过程被中断

发药过程无复核环节

晚间口服药漏发

护士换液体时未查对

出院带药漏发

发药流程缺复核环节

为

输液未遵医嘱停掉 什

未按工作流程查对 么

发 （白班、小夜班）

生

药

输液卡无复核环节（打出的 物

临时输液卡，晚间输液卡） 不

输液漏使用 良

事

办公室护士 件 未通知加药 护士

搬床病人治疗班未搬

输液

搬床工作流程环节落实不到位

药物漏使用

齐齐哈尔医学院学报２０１４年第３５卷第１４期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｉｃｌｉｈａｒ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．１４　

我院抗菌药物不良反应／事件报告分析　

赖雁威周学琴古桂花　．经验交流．　

【摘要】　目的通过对我院４２８例抗菌药品不良反应／事件（ＡＤＲ／ＡＤＥ）报告相关因素分析，了解抗　

菌药物ＡＤＲ／ＡＤＥ发生特点及规律，为临床安全、有效、合理用药提供参考。方法对我医院２００９年１月　

１日至２０１３年ｌ２月３１日收集到的４２８例抗菌药物ＡＤＲ／ＡＤＥ报告数据进行回顾性统计分析。结　

果４２８例抗菌药品ＡＤＲ／ＡＤＥ报告中，女性多于男性；０～１４岁的儿童６１例（占１４．２６％）；５０～８３岁的患　

者２６４例（占６１．６８％）；头孢菌素类居首位２３９例（占５５．８５％）；给药途径以静脉点滴所占比例最大３８５　

例（占８９．９６％）；抗菌药物ＡＤＲ／ＡＤＥ主要临床表现为皮肤及其附件、消化系统、全身性损害等。结　

论加强抗菌药物ＡＤＲ／ＡＤＥ监测工作，减少或者避免ＡＤＲ／ＡＤＥ的发生，确保临床安全、有效、合理用　

药。　ｔ　

【关键词】抗菌药物；药品不良反应／事件；分析　

Ａｎａｌｙｓ￣ｏｎ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎ／ｅｖｅｎｔ　ｒｅｐｏｒｔｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎ￣　，Ｙａｎ一耽　．ｅｔ　ａ１．　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　

Ｈｏｓｐｉｔａ１．　ｉｎｇ　Ｕｎｗｅ￣ｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　５１８０３６，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｌｅａｒｎ　ｔｈｅ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ／ｅｖｅｎｔｓ（ＡＤＲ／ＡＤＥ）ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｒｕｌｅｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｖａｉｌａｂｌｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｂｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４２８　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ　ＡＤＲ／ＡＤＥ　Ｒｅｐｏｒｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　４２８　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ　ＡＤＲ／ＡＤＥ　Ｒｅｐｏｔｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎ　１．　ｔｏ　Ｄｅｃ　３１，２０１３　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　４２８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ　ＡＤＲ／　ＡＤＥ．ｆｅｍａｌｅｓ　ｗａｓ　ｓｌｉｇｈｔｌｙ　ｍｏｒｅ　ｔｌ１ａｎ　ｍａｌｅｓ；ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　５０　ｔｏ　８３　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ　ａｇｅ　ｗｅｒｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｊｏｒｉｔｙ（２６４ｃａｓｅｓ，６１．６８％）；ｔｈｅ　ｃａｓｅｓ　ｔｈａｔ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ（２３９ｃａｓｅ，　５５．８５％）．３８５　ｃａｓｅ　ｔｈａｔ　ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ　ｗｅｒｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｊｏｒｉｔｙ（８９．９６％）；ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ　ＡＤＲ／ＡＤＥ　ｍａｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ａｎａｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ，ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｎｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｄａｍａｇｅ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ　ＡＤＲ／ＡＤＥ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．ｔｏ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ＡＤＲ／ＡＤＥ　ａｎｄ　ｅｎｓｕｒｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓａｆｅｔｙ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｄｒｕｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｇｅｎｔｓ；　Ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｍｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ／ｅｖｅｎｔｓ（ＡＤＲ／ＡＤＥ）；　Ａｎａｌｙｓｉｓ　

2015年外科一病区不良事件分析报告一、2015年与2014年外科一病区收治患者数对比。2014年2015年例数1204016023二、2014年不良事件与2015年不良事件对比时间项目例数2014年输液反应2用药错误1管道脱落12105年管道脱落2走失1输液反应1三、我科共发生四起不良事件，其中管道脱落2起，走失1起，输液反应1起例数比例管道脱落250%走失125%输液反应125%总计40200040006000800010000120001400016000180002014年2015年00.511.522.5输液反应用药错误管道脱落管道脱落走失输液反应2014年2105年四、我科发生不良事件患者年龄年龄范围例数比例1-10岁125%10—30岁125%40—60岁250%五、不良事件中管道脱落中，所发生管道，为留置胃管00.5

1

1.52

2.51-10岁10

—30

岁40

—60

岁50%25%25%管道脱落走失输液反应胃管胸腔闭式引流管血浆引流管尿管

药剂科药物不良事件应急预案

一、药物不良事件定义

药物不良事件是指所有与药品使用有关的损害性事件，既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。即因药品生产标准缺陷、药品使用标准缺陷、药品质量问题、药物相互作用、用药失误以及药品滥用导致的意外事件。

二、药剂科接到药物不良事件报告

（一）药剂科人员直接接到门诊患者报告的药物不良事件。

接待人员应让患者立即暂停可疑的药物治疗，等候下一步处理。必要时将患者送入急诊科。并立即报告临床药学室。

（二）药剂科人员接到临床医生、护士报告的药物不良事件。

接到报告人员应请医生、护士立即暂停可疑的药物治疗。并立即报告临床药学室

三、临床药学室和药剂科其他小组的应急处理

（一）临床药学室接到报告后，立即到场进一步了解情况，做出分析和判断。

（二）个别的且轻微的药物不良事件。

按技术规范处理或与处方医生取得联系，共同研究处理。做好记录，必要时上报药事管理委员会。

（三）较严重的或群体性药物不良事件。 临床药学室接到报告后，应立即报告药事管理委员会、医务科。并迅速到临床了解情况，必要时将药剂科其他药师分派到临床各科室了解情况，与临床医生、护士一起共同分析问题，研究处理方法，迅速对患者采取正确的处理措施。

（四）怀疑属药品质量问题的，应对怀疑引发问题的药品留样待查。通知采购、库房、各药房、临床各科室，对同厂家、同批次的该药品暂停购入和使用。

若该品种为常用药且本院用量较大，缺少该品种会对临床诊疗产生较大影响，采购人员应及时采购其他生产厂家的该品种药品，以替补供应。

四、经过深入的调查分析，对药物不良事件明确原因和定性后。药剂科后续工作。

（一）属药品质量问题的

药剂科负责立即撤销有质量问题的所有药品。若是因为本院药品贮存、养护、效期管理等问题导致药品质量不合格的。组织全科学习讨论，加强药品贮存、养护、效期管理工作。并迅速组织对库房、药房、病区的药品进行全面彻底的贮存、养护、效期管理情况检查。若发现有影响药品质量的隐患，必须及时整改。并且追究或建议追究相应人员的责任。若是因为生产厂家或供应商原因导致药品质量不合格的，药剂科应联系供应商或生产厂家，按有关规定和合同处理。