《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》(2014)要点
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中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识糖尿病是一种常见的慢性疾病,目前在中国已经成为一个严重的公共卫生问题。
随着中国人口老龄化进程的加快和生活方式的改变,糖尿病患者人数不断增加。
除了高血糖之外,低血糖也是糖尿病患者所面临的严重问题之一。
低血糖在糖尿病患者中极易发生,且危害不容忽视。
为了保障糖尿病患者的生命安全和生活质量,专家们制定了一系列的低血糖管理共识。
低血糖是指血糖水平降至过低的范围,常规定义为血糖浓度小于3.9mmol/L。
低血糖可能是由于糖尿病患者药物使用不当、进食不规律、剧烈运动等因素导致的。
低血糖不仅会引起糖尿病患者头晕、乏力、心慌等身体不适感,严重时甚至会导致昏迷、抽搐甚至死亡。
因此,糖尿病患者低血糖的合理管理至关重要。
首先,对于糖尿病患者来说,合理的用药非常重要。
目前,治疗糖尿病的主要方法之一就是使用口服降糖药物或注射胰岛素。
然而,如果药物使用不当,就容易引发低血糖的风险。
专家共识提醒患者和医生应密切合作,确保药物的正确使用方法和剂量,尤其是胰岛素的使用。
此外,糖尿病患者在用药期间应定期监测血糖水平,并及时调整药物剂量,以保持血糖稳定。
其次,糖尿病患者的饮食管理也是低血糖预防的重要环节。
专家们建议糖尿病患者要采取规律的饮食习惯,每天按照既定的时间和量进行进食。
尽量避免长时间的空腹,过度节食或暴饮暴食。
此外,糖尿病患者的饮食应均衡,包括适量的蛋白质、脂肪和碳水化合物。
在进食过程中,应注意选择低血糖风险较低的食物,例如整粒食物、蔬菜、豆类等,同时限制高糖食物的摄入。
第三,合理的运动是糖尿病患者低血糖管理中不可或缺的一环。
运动对于糖尿病患者来说有多重好处,包括增加胰岛素的敏感性、控制体重、降低血脂和血压等。
然而,过度运动或剧烈运动可能会引发低血糖。
针对这一问题,专家共识提醒患者在运动前应确保血糖水平稳定,避免用胰岛素或口服降糖药物过早进食。
此外,在运动过程中应随时监测血糖水平,确保不会发生低血糖的危险。
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2014.03.001通信作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科通信作者:彭永德,Email:pengyongde0908@中国糖尿病血酮监测专家共识中华医学会内分泌学分会前 言糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高㊂2012年颁布的‘中国高血糖危象诊断与治疗指南“,为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考㊂酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段㊂为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了‘中国糖尿病血酮监测专家共识“,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治㊂一㊁酮体的生成与代谢酮体(ketone bodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoacetic acid)㊁β⁃羟丁酸(β⁃hydroxybutyric acid)和丙酮(acetone)(图1)㊂同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在脂肪酸肝内分解→ 乙酰CoA ↓缩合=C OCH 3CH 2COOH乙酰乙酸β⁃羟丁酸脱氢酶 CH ←3CH HOCH 2COOH β⁃羟丁酸→NAD+→NADH +H -CO →3→C CH 3CH 3丙酮=O 图1 酮体代谢示意图葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源[1]㊂正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿㊁禁食㊁严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体㊂酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心㊁脑㊁肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体㊂当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症㊂乙酰乙酸和β⁃羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引起酸中毒㊂妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮症㊂糖尿病酮症(diabetic ketosis,DK)和糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性酮症状态,其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱,同时多种反向调节激素,如胰升糖素㊁儿茶酚胺㊁肾上腺皮质激素及生长激素等水平升高[1,2]㊂一般情况下血酮体中β⁃羟丁酸约占酮体总量的70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化㊂在DKA 早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为β⁃羟丁酸,从而使β⁃羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2~3∶1提高到16∶1㊂给予补液及小剂量胰岛素治疗,β⁃羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β⁃羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降[1,3]㊂二㊁酮体检测的原理血酮及尿酮的检测可以直接或间接地反映体内的酮体水平(表1)㊂表1 各种酮体检测方法的特点比色法生化分析法(分光光度法)尿酮试纸法(硝普盐法)血酮试纸法(β⁃羟丁酸脱氢酶法)测定β⁃羟丁酸否是否是即时显示血酮水平否是否是显示定量结果半定量是半定量是准确,抗干扰否是否是价格便宜否否是是床边即时检测是否是是㊃771㊃中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期 Chin J Endocrinol Metab,March 2014,Vol.30,No.3 尿酮检测原理:基于硝普盐法,在碱性条件下,亚硝基铁氰化钠与尿中的乙酰乙酸和丙酮反应,产生紫色产物,通过比色法测定颜色深浅程度,来反映尿酮水平㊂硝普盐法是一种传统的酮体检测方法,只能定性或半定量地检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度㊂在此基础上开发了尿酮体试纸条㊂该法的主要不足在于无法检测酮症时浓度最高㊁且与病情平行的β⁃羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示㊂血酮检测原理:基于β⁃羟丁酸脱氢酶法,直接针对酮症时浓度最高㊁且与病情平行的β⁃羟丁酸水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法,可进行定量测定,多在检验科生化分析仪上使用;(2)电化学法,可进行定量测定,多在床旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用,如血酮试纸㊂血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应区有固化的β⁃羟丁酸脱氢酶,当血液与反应区接触时,血中的β⁃羟丁酸与酶发生反应,产生微弱电流,电流的大小取决于血液中β⁃羟丁酸的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果㊂血酮试纸把酶的高特异性和电化学电极的高灵敏度特点结合在一起,可在复杂样品中检测微量物质㊂仅需要微量样品,便可快速而准确地对患者血样中β⁃羟丁酸浓度进行床边检测,从而免去了生化分析过程中采样㊁送检㊁等待报告结果所花费的时间和劳动,是酮症诊治中较为理想的检测方式㊂三㊁糖尿病患者血酮监测的临床意义血酮体水平是DK 和DKA 诊断的重要指标之一,血酮体检测贯穿DKA 诊断㊁治疗和预防的整个过程中㊂血酮检测主要有以下三方面的临床意义:酮症诊断:在DK 及DKA 的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一㊂英国成人DKA 指南[4]和‘中国高血糖危象诊断与治疗指南“[5]将血酮体≥3mmol /L 或尿酮体阳性(即尿酮体检测 以上)作为DKA 诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol /L 的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK 及DKA 的状态㊂在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK 和DKA 的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义㊂治疗监测与疗效评估:在DK 及DKA 治疗中,监测血酮体水平有重要意义㊂研究显示血酮下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)㊂建议前4~6h 每小时查血糖及血酮水平,随后每2~4h 检测一次电解质和血气分析,每4h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量㊂当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频率㊂酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症㊁并发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及时干预㊂便携式血酮仪的出现,使床旁监测血酮成为现实,是DKA 治疗领域的一个重大进步,推荐床旁监测血β⁃羟丁酸,可更准确判断疗效,无条件时用尿酮测定方法㊂在血酮检测技术开展前,临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志㊂但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具有滞后性㊂研究显示在尿酮转阴13h 前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间㊂院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检测显著降低了酮症入院㊁急诊次数㊂从卫生经济学角度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择㊂四㊁血酮检测指标与其他生化指标的关系1.POCT 血酮与血浆或血清血酮的关系:目前测定血酮的方法主要有两种:一种是用酶法通过全自动生化仪测定血浆或血清β⁃羟丁酸,另一种是通过血酮仪(ketone⁃meter)采用电化学方法测定毛细血管全血中β⁃羟丁酸㊂研究显示,生化仪测得的血浆β⁃羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血β⁃羟丁酸有高度相关性,二者平均差值约为0.49mmol /L [6]㊂2.血酮与尿酮的关系:目前使用的尿酮测定方法表2 治疗监测指标及治疗有效性评估表1.若血酮≥3mmol /L,血糖>27mmol /L 且下降速度<3mmol㊃L -1㊃h -1,则须每小时监测1次血酮及血糖㊂2.每小时监测1次血酮,如血酮下降速度≥0.5mmol㊃L -1㊃h -1,监测持续到酸中毒缓解后2d㊂若血酮下降速度<0.5mmol㊃L -1㊃h -1,应增加胰岛素的剂量(1U /h)直至血酮降至正常㊂3.若无法监测血酮,则监测静脉HCO -3浓度,血浆HCO -3上升的速度应达到≥3mmol㊃L -1㊃h -1,若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素剂量(1U /h),直至HCO -3浓度上升速度达到目标值㊂4.当DKA 患者的血糖≤11.1mmol /L,须补5%的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在8.3~11.1mmol /L 之间㊂5.血酮值<0.3mmol /L,静脉血pH>7.3,同时患者可以进食,则转为皮下胰岛素治疗㊂ 注:DKA:糖尿病酮症酸中毒㊃871㊃中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期 Chin J Endocrinol Metab,March 2014,Vol.30,No.3只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为50mg/L)及丙酮(灵敏度约为500mg/L),不能测定β⁃羟丁酸㊂尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系:尿酮+相当于血β⁃羟丁酸浓度0.5mmol/L(血酮仪测得),尿酮 相当于0.7mmol/L,尿酮 相当于3mmol/L[7]㊂研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平均治疗7.8h血酮和尿酮才有相关性[8]㊂研究发现,在血糖>13.9mmol/L时,尿酮诊断DKA阳性率低于血酮(58%对93%,P<0.001),且尿酮诊断DKA较血酮滞后约1h[6]㊂需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体可减少,甚至完全消失㊂有报道糖尿病酮症患者就诊时血pH7.36,血清HCO-313.4mmol/L,血β⁃羟丁酸5.4mmol/L,但尿酮为阴性,直到入院后7.5h第三次尿检尿酮才阳性[7]㊂部分DKA患者早期尿酮阴性但血酮已显著升高,或部分DKA患者经有效治疗后血酮显著降低,病情好转,但尿酮可仍然阳性甚至较治疗前更高,可能因β⁃羟丁酸/乙酰乙酸降低之故㊂血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水平则无预后预测价值:患者住院天数与血酮相关但与尿酮不相关;血酮仪测得的血酮每增加1mmol/L,死亡率增加24%;生化仪测得的血酮每增加1mmol/L,死亡率增加93%;尿酮水平每增加1mmol/L,死亡率增加5%[6]㊂3.血酮与血糖㊁血pH㊁血HCO-3等指标的关系:血酮与血糖存在一定的相关性,且相关性好于尿酮和血糖的相关性[6]㊂血酮与血HCO-3具有较好的相关性:在儿童,血HCO-318mmol/L对应的血β⁃羟丁酸约为3 mmol/L;血HCO-315mmol/L对应的血β⁃羟丁酸浓度为4.4mmol/L;血HCO-310mmol/L对应的血β⁃羟丁酸为7.7mmol/L;于成人,血HCO-318mmol/L对应的血β⁃羟丁酸为3.8mmol/L,血HCO-315mmol/L对应的血β⁃羟丁酸为5.1mmol/L;血HCO-310mmol/L对应的血β⁃羟丁酸为8.9mmol/L[9]㊂血酮还与血pH值和阴离子隙高度相关㊂但尿酮与血HCO-3和血pH值无相关性㊂五㊁血酮监测的临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1.胰岛素治疗不当:未经治疗㊁中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1型糖尿病;2.血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L;3.重症感染:如肺炎㊁肺结核等呼吸系统感染,急性肾盂肾炎㊁膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎㊁腹膜炎㊁盆腔炎等;4.严重应激:大面积烧伤㊁急性心肌梗死㊁心力衰竭㊁脑血管意外㊁外伤㊁大手术㊁麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时;5.药物:如糖皮质激素㊁苯乙双胍等;6.特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病㊁肢端肥大症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿:长期饥饿,出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;10.特殊体征:(1)多尿㊁口干㊁多饮加剧,尤其伴疲劳㊁食欲不振㊁视力模糊等不适时;(2)发热㊁四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心㊁呕吐㊁腹痛㊁腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5)注意力不集中㊁精神萎靡或烦躁㊁神志渐恍惚,甚至谵妄㊁嗜睡或昏迷等㊂六㊁糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症,需进行紧急抢救㊂(一)诊断思路对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水㊁酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血㊁尿糖及酮体后即可确诊㊂对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖㊁血酮体及尿酮体检查㊂(二)治疗流程1.评估病情,建立通道:迅速评估脱水状态,建立静脉通道㊂同时采血测血糖㊁血酮㊁电解质㊁血气分析等指标㊂根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理㊂2.补充液体:(1)第1h输入等渗盐水,速度为15~20ml㊃kg-1㊃h-1(一般成人1~1.5L)㊂随后补液速度取决于脱水的程度㊁电解质水平㊁尿量㊂(2)补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢㊂要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量,监测血流动力学㊁出入量㊁血糖㊁血酮㊁电解质和动脉血气分析及临床表现㊂(3)对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1/3至1/2,如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000ml等渗盐水㊂对合并心肾功能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心㊁肾㊁神经系统进行评估以防止出现补液过多㊂(4)血糖≤11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗,直至血酮㊁血糖均得到控制㊂3.胰岛素治疗:(1)首次静脉给予0.1U/kg体重㊃971㊃中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期 Chin J Endocrinol Metab,March2014,Vol.30,No.3的普通胰岛素负荷剂量,继以0.1U㊃kg-1㊃h-1速度持续静脉滴注㊂若第1h内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降4.2~5.6mmol/L 较理想㊂(2)床旁监测患者血糖及血酮,当DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol㊃L-1㊃h-1时,则增加胰岛素的剂量1U/h㊂(3)当DKA患者血糖达到11.1 mmol/L,可减少胰岛素输入量至0.02~0.05U㊃kg-1㊃h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖㊂此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3~11.1mmol/L之间,血酮<0.3mmol/L㊂(4)血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射㊂4.纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾<5.5mmol/L时,并在尿量>40ml/h的前提下,应开始静脉补钾;血钾< 3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗㊂(2)纠正酸碱失衡:原则上不积极补碱,避免过量补碱,仅血pH<6.9进行补碱治疗,可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液,直到pH>7.0㊂静脉pH应每2h测定一次,维持pH在7.0以上㊂5.严密监测:密切观察生命体征,记24h出入量,补液后保持尿量>2ml/min为宜㊂在起初6h内每1h 检测血酮㊁血糖,每2h检测血电解质㊂目标24h内纠正酸中毒和酮症㊂6.诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生素(详细诊治流程见附1)㊂七㊁酮症急诊处理有2%急诊患者发生高血糖,血酮床边检测对诊断糖尿病急症十分有效,能鉴别单纯的高血糖和DKA[10],较单独血糖检测更快速有效地诊断DKA,有助于在对患者分诊时提供快速诊断㊂糖尿病患者在患急性疾病㊁血糖持续>16.7mmol/L㊁怀孕或有任何酮症症状等情况下应检测酮体㊂在急诊科,测试毛细血管血β⁃羟丁酸比尿酮测试能更快速有效地发现DKA,其检测是取代尿酮体检测的一个可靠㊁有效的方法[11]㊂DKA治疗原则:尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡紊乱,同时寻找和去除诱因,防治并发症[12]㊂1.胰岛素治疗:静脉使用小剂量胰岛素,以后根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降4.2~5.6 mmol/L较理想㊂血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素皮下注射㊂2.补液:补液量和速度视情况而定,原则上先快后慢㊂3.纠正水电解质平衡和酸中毒㊂4.积极补钾,谨慎补碱㊂5.控制或消除诱发疾病,防止并发症㊂八㊁特殊糖尿病人群的血酮监测及处理(一)儿童糖尿病酮症1.DKA在儿科患者中的发病特征和严重性:DKA 是儿童青少年1型糖尿病常见的急性重症并发症,可危及生命,儿童2型糖尿病和特殊类型糖尿病也可发生DKA[13,14]㊂1型糖尿病初发患者DKA发病率约15%~75%,年幼儿童特别是5岁以下较易发生,国外儿童DKA总体死亡率约为0.15%~0.3%,其中57%~87%为脑水肿所致㊂DKA常因1型糖尿病发病后未及时就诊㊁胰岛素用量不足或中断㊁饮食失调或胃肠疾病㊁外伤手术或急性重症感染㊁严重精神紧张或重度刺激㊁胰岛素拮抗激素如应用糖皮质激素等因素所诱发㊂2.儿童DKA患者血酮监测适应证及监测频率:尿酮体和血酮体诊断DKA有相似的敏感性,但血酮体测定的特异性(99%)显著高于尿酮体(84%)㊂儿童特别是婴幼儿留尿有一定困难,血酮体测定相对更快速㊁易行㊂糖尿病儿童毛细血管血的血酮值大于0.5 mmol/L预示着代谢失代偿状态,因此血酮体测定对于早期发现DKA有积极意义㊂研究显示治疗DKA时联合测定血酮体和血糖,其血酮体恢复至0.5mmol/L以下的速度较单纯测定血糖快3倍多;DKA时血糖恢复的速度快于血酮体恢复的速度,因此DKA时血糖恢复正常,并不意味着代谢紊乱得到纠正,在测定血糖的同时测定血酮体,对判断DKA恢复状况十分重要㊂3.血酮体异常的情况,建议如下处理:(1)血糖> 13.9mmol/L,酮体>0.5mmol/L但<3.0mmol/L,采取调整胰岛素用量㊁用法等干预措施,1h后复测血糖㊁血酮,如果必要,每1h测定直至正常㊂(2)如果血糖> 13.9mmol/L,酮体≥3.0mmol/L,DKA急诊处理,每1~2h测定血酮体,直至血pH>7.3,HCO-3>15 mmol/L㊂(二)妊娠糖尿病酮症妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和糖尿病伴妊娠,发病率17%㊂GDM是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖尿病的患者妊娠㊂妊娠糖尿病的治疗主要以医学营养治疗为主要手段,若热卡摄入限制过度可能会导致饥饿性酮症㊂妊娠期间的生理变化较复杂,如孕早期因早孕反应较大㊃081㊃中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期 Chin J Endocrinol Metab,March2014,Vol.30,No.3而摄取热卡较少,孕晚期因子宫压迫也使得热卡摄入较少,而中孕期食欲较强摄入热卡增多,因此,在不同孕期可能会出现程度和性质不同的饥饿性酮症[15]㊂目前,尚缺乏妊娠期酮体的生理正常值(实验室检查值),多以非孕妇正常值作为参考范围㊂本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,无论是早孕反应引起的酮症还是因胰岛素使用不够引起的酮症均按酮症处理㊂1.妊娠期间酮症的危害:孕妇DK及DKA时,血中酮体成份尤其是β⁃羟丁酸可以通过胎盘从母血进入胎儿体内,积聚在大脑基底核,导致将来神经功能障碍甚至威胁生命㊂早孕时发生的酮症可能引起胎儿畸形,中晚孕期发生的酮症可能引起智力低下及其它神经功能障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡㊂轻微而短暂的酮症若及时采取有效措施对孕妇本身没有太大的危害,若发展到DKA的程度则可危及孕妇的身体健康甚至生命㊂2.妊娠期血酮监测指征:孕早期若有较剧烈的早孕反应尤其是达到妊娠剧吐的程度时,每天应另外监测血酮体,以了解体内代谢情况;妊娠期任何时间若有较长时间的胃肠道不适导致热卡摄入较少;孕晚期若孕妇体重2周不增加,也应检测酮体㊂根据实际病情和其它实验室检测结果,每天测1~2次,直到酮体转阴;发生DKA时每2h测1次血酮,直到血酮转阴㊂3.妊娠糖尿病的血酮监测原则:(1)A1级妊娠糖尿病(只需单纯医学营养治疗):①饮食治疗最初1周每天同时监测血糖/血酮,合并明显饥饿感时增加监测频率;②每次调整热卡摄入量时测血酮;③血糖>13.9 mmol/L时测血酮1次,了解有无合并酮症,若血酮增高同时测定动脉血气分析㊂(2)A2级妊娠糖尿病(需用胰岛素治疗):①血糖未达标时,7点法测血糖的同时,酌情增加血酮监测;②血糖波动较大时测血酮;③血糖>13.9mmol/L时测血酮,若血酮增高同时测定动脉血气分析㊂妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理:因饥饿导致的DK,主要是要保证每天摄取足够的热卡,需达到2100 kcal,热卡满足机体需求后DK会自然缓解㊂因胰岛素剂量不够导致的代谢性DK多合并有血糖偏高,主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解㊂DKA时按普通人群DKA的处理原则执行㊂(三)老年糖尿病酮症 老年糖尿病患者常见的高血糖危象包括DKA以及高渗状态,糖尿病高渗在老年人中更容易出现[16]㊂需要警惕的是,有一部分老年人并没有糖尿病的病史,高血糖危象是糖尿病的首发症状㊂老年的DKA往往存在诱因,其中感染最为常见㊂其它的常见诱因有未按时服药㊁停用胰岛素㊁心脑血管意外等㊂需要提醒的是,老年糖尿病患者由于年龄大㊁患病时间长,机体对血容量减少的反应较差,症状也往往不够典型,因此,临床医师应该对此保持高度警惕,临床上有接诊原因不明的胸闷㊁气促㊁腹痛㊁昏迷㊁少尿等症状的老年患者,无论是否有糖尿病,都应该常规检测血糖和血酮㊂老年糖尿病酮症处理原则:(1)与成人大致相同,纠正脱水依然是抢救的重要措施㊂(2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调整补液量㊂(3)密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快引起低血糖㊁脑水肿甚至脑疝,危及生命㊂(4)调节电解质水平,防止血钾波动过大㊂血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常㊁心脏事件及心源性猝死风险㊂(5)老年患者出现DK往往合并感染,并容易合并或者并发其它多种脏器疾病,治疗过程中全面关注多器官功能的保护㊁防止重要脏器功能的衰竭㊂九㊁POCT血酮监测展望作为POCT的重要一员,β⁃羟丁酸的床旁检测以其准确㊁即时㊁方便的特点,已越来越多地应用于住院患者之中㊂随着安全㊁准确和便捷的酮体检测仪器的出现,未来的血酮检测将不局限于院内患者的使用,而成为个人糖尿病患者自我管理的重要工具㊂院内使用:血酮体检测技术的准确性是患者和医护人员关心的焦点㊂在选择准确性好的血酮检测产品的同时,质量控制也是血酮监测准确性的重要保障㊂未来的血酮检测仪将具备质控测试提示功能,提醒在繁忙工作中的检测人员对仪器进行定期质控测试,保证检测的准确性㊂酮体检测系统将成为全院或全科血酮管理的一部分,而配套的软件平台能够将各个患者血糖㊁血酮值进行统一收集整理,帮助医师更好地进行糖尿病的管理㊂院外使用:血酮监测也将像便携式血糖仪监测指尖血糖一样在糖尿病患者中逐渐普及㊂而使用便捷的血酮仪㊁完善的患者宣教将成为糖尿病患者酮症预防必不可少的元素㊂随着糖尿病患者自我管理意识的提高,患者自我血酮检测将成为DKA预防的重要手段㊂㊃181㊃中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期 Chin J Endocrinol Metab,March2014,Vol.30,No.3。
糖尿病临床诊治中国专家共识(2023版)
背景
糖尿病是一种常见疾病,对人民群众的生命安全和身体健康造成了很大的威胁。
为了更好地诊治糖尿病,中国专家委员会组织多位糖尿病领域的专家,制定了本专家共识。
诊断标准
本共识采用国际糖尿病联合会颁布的2017年新诊断标准,如下:
- 空腹血糖≥7.0mmol/L
- 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L
- 随机血糖≥11.1mmol/L,伴有尿糖或糖尿病症状。
治疗原则
- 个体化治疗,根据患者的生理、心理和社会情况,采用联合治疗,选择合适的药物组合方案,控制血糖水平达到个体化目标。
- 注意生活方式干预,包括饮食、运动和身体体重管理,积极控制不良的生活方式惯。
- 密切监测和控制糖尿病的合并症和危险因素,积极防治心脑血管病、眼病、肾病、神经病变等,并防止低血糖和酮症酸中毒等糖尿病急性并发症。
药物治疗
- 药物治疗的首选药物为二甲双胍,对于不能耐受二甲双胍、合并肾脏病或心衰的患者,应采用其他口服药物。
- 在口服药物治疗无法达到目标血糖的情况下,应考虑胰岛素治疗,其中长效胰岛素治疗应作为首选治疗方案。
- 对于甲状腺功能亢进、或合并妊娠的女性患者,药物治疗需要注意药物安全性,需谨慎选择药物种类和剂量。
总结
糖尿病是一种需要长期治疗和控制的慢性病,本专家共识提出了个体化治疗的原则和药物治疗的方案,对于广大糖尿病患者的诊疗及生活提出了很好的指导性建议,值得广泛推广应用。
《常见内科疾病诊疗指南及专家共识汇编》王全楚编著解放军第153中心医院感染科2013年元月终身学习是医生继续职业发展的必由之路〔代序〕一个人最重要的两件事,一个是终身学习,一个是独立思考。
这种持之以恒的有计划、有系统的专业学习正是我们医生成长的必由之路。
所以说,医生是个比较辛苦的职业,为了不落伍不落伍,需要兢兢业业学习一辈子。
据资料统计,一名医学生在校学习期间所获得的专业知识只够毕业后使用的10%,其余90%需要通过继续教育取得。
那么医生究竟该如何规划自己的职业生涯,最终实现从一般医生到临床专家的升华并能享受医生职业的快乐呢?过去为了提高专业技术水平,我们更多采用读书、开会、进修三种方式,现今随着网络技术的发展和知识经济时代的到来,医生的继续职业发展有了更多方便快捷的方式和选择,医生手中握有不断精进的新“三宝”——网络、会议和指南。
随着互联网技术的发展,其超强的导航性可以节省大量时间,方便实用,成本效益可观。
网络的普及让基层医生享有了跟大城市医生同样的学习时机,站在了同一条起跑线。
现如今各种各样大大小小的学术会议在全国地市级以上的城市轮番上演,对于大部分工作繁忙的医生来说,通过学术会议、同行交流以及越来越频繁的与制药公司及医药代表接触来获得必要的信息业已成为开展继续医学教育不可或缺的便捷途径。
临床路径的广泛开展为新医改注入了新的活力。
基于循证医学和标准化诊疗的临床指南的学习和推广对医生知识更新非常重要,值得我们好好学习和借鉴。
新年伊始,为了配合医院内涵质量年建设,笔者从浩如烟海的医学文献中挑选出临床急需的110条内科疾病诊治指南和共识,编成此书供大家学习参考。
希望大家在需要时翻一翻,看一看,获得进步与提高!王全楚2013年2月目录A.【高血压】1.《临床诊疗指南〔心血管分册.2009年版〕》之【治疗方案与原则】要点 (10)2.《中国高血压防治指南2010》要点 (25)3. 《2010年中国肺高血压诊治指南》要点 (30)4 《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》〔2011〕要点 (35)5 《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识〔2011版〕》要点 (37)6 《新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》〔2012〕要点 (40)7 《中国糖尿病患者血压管理的专家共识》〔2012〕要点 (42)B.【糖尿病】8.《内分泌及代谢疾病临床诊疗指南.2005年版〕》之【治疗方案与原则】要点 (46)9 《中国2型糖尿病防治指南〔2010年版〕》要点 (53)控制目标值的专家共识》〔2011〕要点 (64)10. 《中国成人2型糖尿病HbA1C11.《那格列奈临床应用中国专家共识》〔2011〕要点 (66)12.《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》〔2012〕要点 (67)13. 《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》〔2012〕要点 (69)14. 《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识〔2011〕》〕要点 (70)C.【高脂血症】15.《中国成人血脂异常防治指南》(2007)的要点 (72)16.《提高临床血脂控制达标率的专家共识》〔2010〕要点 (74)17.《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》〔2010〕要点 (75)18.《血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识〕》〔2012〕要点 (77)D.【冠心病】21.《推荐采用心肌梗死全球统一定义》〔2008〕要点 (90)22.《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009版)》要点 (92)23.《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识》要点 (95)24.《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识(2009年版)》要点 (97)25.《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2010〕要点 (98)26.《硝酸酯在心血管疾病中标准化应用的专家共识》〔2010〕要点 (107)27.《慢性稳定性冠心病管理中国共识》〔2010〕要点 (113)28.《“急性胸痛”诊治标准中国专家共识》〔2010〕要点 (115)29.《冠心病介入诊疗比照剂应用专家共识》〔2010〕要点 (118)30. 《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》〔2012〕要点 (121)31.《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012〔简本〕》要点 (129)32. 《高敏心肌肌钙蛋白在冠状动脉综合征的应用中国专家共识》〔2012)要点 (133)F.【心力衰竭、心律失常、心肌炎、心肌病、肺血管病】33.《慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识》〔2010〕要点 (135)34.《慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识》〔2010〕要点 (136)35.《老年人心房颤抖诊治中国专家建议〔2011〕》要点 (138)36. 《心肺复苏2011中国专家共识》要点 (145)37.《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》〔2012〕要点 (149)38. 《心房颤抖抗凝治疗中国专家共识》〔2012〕要点 (157)39.《关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准的意见》(2001)要点 (161)42.《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》(2007)要点 (170)43. 《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》〔2008〕要点 (172)44.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》〔2010〕要点 (175)45.《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》〔2010〕要点 (183)G.【呼吸病和结核】46.《临床诊疗指南〔呼吸病学分册.2009年版〕》之【治疗方案与原则】要点 (186)47. 《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》〔2012〕要点 (200)48. 《万古霉素临床应用中国专家共识〔2011版〕》要点 (203)49.《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》〔2006〕要点 (207)50.《慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔2007年修订版〕》要点 (210)51.《肺真菌病诊断治疗专家共识》〔2007〕要点 (214)52.《咳嗽的诊断与治疗指南〔2009版〕》要点 (217)53.《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》〔2009〕要点 (221)54.《无创正压通气临床应用专家共识》〔2009〕要点 (223)55.《耐药结核病化学治疗指南》〔2009〕要点 (225)56.《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》〔2010〕要点 (227)57.《流行性感冒诊断与治疗指南〔2011年版〕》要点 (228)58.《成人支气管扩张症诊治专家共识》〔2012〕要点 (231)59. 《气管支气管结核诊断和治疗指南〔试行〕》〔2012〕要点 (233)H.【胃肠道病】60.《临床诊疗指南〔消化系统疾病分册.2005年版〕》之【治疗方案与原则】要点 (235)61.《中国急性胰腺炎诊治指南〔草案〕》〔2004〕要点 (248)62.《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南〔2009,杭州〕》要点 (250)63.《食道胃静脉曲张出血的诊治建议》〔2006〕要点 (253)64. 《Barrett食管诊治共识〔草案〕》〔2006〕要点 (255)65.《胃食道反流病治疗共识意见〔2007,西安〕》要点 (256)66.《中国慢性便秘的诊治指南〔2007,扬州〕》要点 (257)67.《中国消化不良的诊治指南〔2007,大连〕》要点 (258)68.《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》〔2007〕要点 (260)69.《消化性溃疡病诊断与治疗标准建议〔2008,黄山〕》要点 (262)70. 《肠道菌群失调诊断治疗建议》〔2009〕要点 (264)71. 《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议》〔2011〕要点 (266)72. 《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》〔2012〕要点 (269)73. 《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见〔2012年.广州〕》要点 (273)I. 【肝肾疾病】73.《比照剂肾病中国专家共识》〔2009〕要点 (278)74.《老年人良性前列腺增生/下尿路症状药物治疗共识》〔2011〕要点 (282)75.《酒精性肝病诊疗指南(2010.1修订)》要点 (285)76.《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南〔2010.1修订》要点 (287)77.《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》〔2010〕要点 (290)K.【甲状腺疾病】78.《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》〔2007〕要点 (293)79.《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症》〔2007〕要点 (297)80.《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺疾病的实验室和辅助检查》〔2007〕要点 (299)81.《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》〔2008〕要点 (302)82.《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》〔2008〕要点 (307)83.《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》〔2012〕要点 (309)L.【神经精神】84.《临床诊疗指南〔神经病学分册.2006年版〕》之【治疗方案与原则】要点 (312)85.《中国后循环缺血的专家共识》(2006)要点 (329)86.《偏头痛诊断与治疗专家共识》〔2006〕要点 (331)87.《标准应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识》〔2006〕要点 (333)88.《短暂性脑缺血发作的中国专家共识》〔2007〕要点 (334)89. 《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》〔2008〕要点 (337)90.《头晕的诊断流程建议》〔2009〕要点 (339)91.《神经病理性疼痛诊治专家共识》〔2009〕要点 (341)92.《中国帕金森病治疗指南〔第二版〕》〔2009〕要点 (342)93.《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》要点 (344)94. 《血管认知障碍诊治指南〔2011〕》要点 (350)95.《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识〔更新版〕》〔2011〕要点 (352)96.《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家共识〕》〔2012〕 (355)M.【风湿病】97.《类风湿性关节炎诊断治疗指南》〔2010〕要点 (357)98. 《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》〔2010〕要点 (360)99. 《反应性关节炎诊断及治疗指南》〔2010〕要点 (362)100. 《大动脉炎诊断及治疗指南》〔2011〕要点 (364)101. 《混合性结缔组织病诊断及治疗指南》〔2011〕要点 (366)102.《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》〔2009〕要点 (368)103.《ICU患者深静脉血栓形成预防指南〔2009〕》要点 (374)104.《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》〔2009〕要点 (374)105.《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》〔2009〕要点 (376)N.【肿瘤】106.《中国多发性骨髓瘤诊治指南〔2011年修订〕》要点 (383)107. 《肝癌标准化诊治指南》〔试行〕 (385)108.《胃癌标准化诊治指南》〔试行〕 (391)109. 《肺癌标准化诊治指南》〔试行〕 (394)110. 《结直肠癌标准化诊治指南》〔试行〕…………………………………………………3991《临床诊疗指南〔心血管分册·2009年版〕》之【治疗方案及原则】要点◆一、心力衰竭㈠慢性心力衰竭1. 一般治疗①消除心衰的诱因,如感染、心律失常尤其是快速型房颤、电解质紊乱、脑梗死,以及用药不当;②积极治疗和控制基础心血管病变;③调整生活方式,如限制钠盐摄入2~3g/d〔轻度〕或<2g/d〔中重度心衰〕,限制液体摄入、低脂饮食、戒烟。
《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》要点中国成人糖尿病患病率高达9.7%,患者人数居全球首位。
糖尿病防治的关键在于积极预防、早期诊断及尽早规范化干预。
糖尿病管理的最终目标是防治糖尿病慢性并发症,包括微血管并发症和动脉粥样硬化性血管病(ASVD),以提高患者生活质量、延长寿命。
研究显示,我国门诊T2DM 患者血糖达标率仅32.6%;在心血管风险因素控制方面, 我国T2DM患者血糖、血压、血脂达标率分别为47.7%、28.4%和36.1%,仅56%的患者3项指标均达标。
目前,我国糖尿病患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观。
大部分中国T2DM患者伴有餐后血糖(PPG)升高。
流行病学筛查诊断的糖尿病患者中,单纯PPG升高患者的比例达50%,糖尿病前期中约70%为单纯性IGT。
PPG增高是导致HbA1c高的主要原因之一,PPG升高与糖尿病慢性并发症发生发展有相关性。
因此,控制PPG是促使HbA1c控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略。
糖尿病的管理中,控制PPG的手段与控制FPG的策略和手段有明显不同。
一、餐后高血糖的定义和病理生理基础餐后高血糖的定义为摄食后1~2hPG〉7.8mmol/L。
餐后高血糖的主要病理生理基础与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织IS下降、胰升血糖素分泌在进餐后不受抑制及餐后肝糖输出持续增高相关。
二、餐后高血糖的临床意义1. 餐后高血糖与糖尿病微血管并发症发生的风险增高相关:2. 餐后高血糖与糖尿病大血管并发症发生的风险增高相关:3. 餐后高血糖与多项心血管疾病的危险因素相关:4. 餐后高血糖对机体的其他不良影响:5. PPG与HbA1c的关系:三、餐后高血糖的检测1. 检测对象:对于以下临床状态的患者,可通过监测PPG评价疗效、低血糖风险和指导药物剂量调整。
(1)任何HbA1c不达标的T2DM患者,尤其是FPG达标,而HbA1c不达标,如FPG<6.0mmol/L,但HbA1c >7.0%;(2)低血糖风险较高的患者,如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动者;(3)使用降糖药物,尤其是降低PPG的药物时。
PDCA循环理论在降低老年糖尿病患者低血糖发生率中的应用葛秀荣,魏文婧,潘翠真,边艳新,邱㊀晓(山东第一医科大学附属省立医院㊀山东济南250021)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨PDCA循环理论在降低老年糖尿病患者低血糖发生率中的应用效果㊂方法:选取2019年1月10日 12月30日收治的老年糖尿病患者99例为对照组,采用常规护理;选取2020年1月1日 12月30日收治的老年糖尿病患者96例为观察组,在常规护理基础上采用PDCA循环理论管理㊂比较两组低血糖发生率㊁干预前后自我管理能力[采用糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)]和低血糖知识掌握情况㊂结果:观察组低血糖发生率低于对照组(P<0.01);干预后,两组SDSCA评分均高于干预前(P<0.01),且观察组高于对照组(P<0.01);干预后,观察组低血糖知识掌握情况评分高于对照组(P<0.01)㊂结论:PDCA循环理论应用于老年糖尿病患者管理中,可有效降低其低血糖发生率,提高患者自我管理能力㊁低血糖知识掌握水平,提升护理质量㊂ʌ关键词ɔPDCA循环;老年糖尿病;低血糖;自我管理能力中图分类号:R473.58㊀㊀文献标识码:A㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2021.09.002㊀㊀文章编号:1006-7256(2021)09-0004-04ApplicationofPDCACycleTheoryinReducingtheIncidenceofHypoglycemiainElderlyDiabeticsGeXiurong,WeiWenjing,PanCuizhen,etal(ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongFirstMedicalUniversity,JinanShandong250021,China)ʌAbstractɔ㊀Objective:ToexploretheapplicationeffectofPDCAcycletheoryinreducingtheincidenceofhypoglycemiainelderlydia⁃betespatients.Methods:Atotalof99casesofelderlydiabetespatientswereselectedasthecontrolgroupduringJanuary10toDecember30,2019,theconventionalnursingwasgiven;Atotalof96casesofelderlydiabetespatientswereselectedastheobservationgroupduringJanuary1toDecember30,2020,onthebasisofroutinenursingthePDCAcycletheorywasusedformanagement.Comparisonwasmadebetweenthetwogroupsontheincidenceofhypoglycemia,self⁃managementabilitybeforeandaftertheintervention[usingdiabetesself⁃managementbehaviorscale(SDSCA)]andhypoglycemiaknowledge.Results:Theincidenceofhypoglycemiawaslowerintheobservationgroupthanthatinthecontrolgroup(P<0.01);TheSDSCAscoresinthetwogroupsaftertheinterventionwerehigherthanthosebeforein⁃tervention(P<0.01),andhigherintheobservationgroupthanthoseinthecontrolgroup(P<0.01);Aftertheintervention,thehypoglyce⁃miaknowledgescoreswerehigherintheobservationgroupthanthoseinthecontrolgroup(P<0.01).Conclusion:TheapplicationofthePDCAcycletheoryinmanagementofelderlypatientswithdiabetescaneffectivelyreducetheincidenceofhypoglycemia,improvetheirselfmanagementabilityandthelevelofhypoglycemiaknowledgemastery,andimprovenursingquality.ʌKeywordsɔ㊀PDCAcycle;Elderlydiabetes;Hypoglycemia;Selfmanagementability㊀㊀低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的并发症之一㊂低血糖对老年人危害极大,老年人多伴有动脉硬化㊁心脑血管病变,一旦发生低血糖可诱发心肌缺血加重㊁心肌梗死㊁脑梗死等疾病,低血糖反复发作可导[7]㊀ZungWWK.Aself⁃ratingdepressionscale[J].ArchGenPsychiatry,1965,12(1):63-70.[8]OrleyJ.DevelopmentoftheWHOQOL⁃BREFQualityofLifeAssessment[J].QualityLifeRes,1997,6(7/8):695.[9]张新.影响患儿肛门直肠畸形的危险因素分析[J].山西医药杂志,2019,48(12):1473-1476.[10]张敏.先天性肛门直肠畸形合并畸形的临床分析[D].重庆:重庆医科大学,2019.[11]白玉作.关注肛门直肠畸形的远期随访和多中心研究[J].中华小儿外科杂志,2018,39(12):881-882.[12]梁园园,陈琳雯,杨纲,等.先天性肛门直肠畸形婴幼儿术后生活质量现状及影响因素研究[J].实用医院临床杂志,2018,15(5):180-183.[13]夏兴容,刘远梅.中高位先天性肛门直肠畸形治疗进展[J].山东医药,2020,60(10):98-101.[14]任平,张玉侠,陈劼,等.肛门直肠畸形术后真性大便失禁患儿生活质量影响因素研究[J].护理学杂志,2018,33(6):27-31.[15]武晋萍,赵可,董艳,等.先天性直肠肛门畸形患儿出院准备计划与家庭康复护理的效果分析[J].护理研究,2015,29(30):3753-3756.[16]鲁玉姣,钟燕,康如彤,等.先天性肛门直肠畸形儿童生存质量影响因素研究[J].国际儿科学杂志,2016,43(4):311-316.本文编辑:王海燕㊀㊀2021-02-25收稿4致脑功能发生异常,脑细胞将受到不可逆的损害,严重者可以危及生命或造成死亡[1-3]㊂与年轻糖尿病患者相比较,老年糖尿病患者多具有病程长㊁合并症多㊁身体器官功能减退㊁感觉功能减退等特点,导致其发生低血糖的风险升高[4]㊂在糖尿病综合治疗中,低血糖的防治是治疗的关键㊂为降低老年糖尿病住院患者低血糖的发生率,减少患者因低血糖带来的不良后果,提高治疗的有效性,2020年1月1日 12月30日,我们将PDCA循环理论应用于96例老年糖尿病患者护理中,取得满意效果㊂现报告如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料㊀选取2019年1月10日 12月30日收治的老年糖尿病患者99例为对照组,2020年1月1日 12月30日收治的老年糖尿病患者96例为观察组㊂纳入标准:①患者诊断均符合WHO1999率制定的糖尿病诊断标准;②患者均自愿参加调查,有正常的沟通能力,配合治疗;③患者均签署知情同意书㊂排除标准:①患有严重肝肾功能不全者;②阿尔茨海默病㊁认知障碍等无法配合治疗者㊂对照组男59例(59.6%)㊁女40例(40.4%),年龄60 93(74.0ʃ9.2)岁;受教育程度:初中及以下53例(53.5%),高中及大专26例(26.3%),本科及以上20例(20.2%);病程(13.41ʃ7.13)年;体质量指数(BMI)(24.47ʃ2.56);吸烟28例(28.3%),饮酒32例(32.3%);用药情况:用药种类ȡ5种88例(88.9%),应用胰岛素治疗62例(62.6%);睡眠情况:睡眠障碍33例(33.3%),睡眠正常66例(66.7%);居住情况:独居6例(6.1%),有人陪伴93例(93.9%);合并症:高血压33例(33.3%),冠心病22例(22.2%),脑血管病36例(36.3%)㊂观察组男60例(62.5%)㊁女36例(37.5%),年龄60 94(74.0ʃ9.8)岁;受教育程度:初中及以下50例(52.1%),高中及大专27例(28.1%),本科及以上19例(19.8%);病程(12.77ʃ7.10)年;BMI(24.82ʃ2.30);吸烟26例(27.1%),饮酒30例(31.2%);用药情况:用药种类ȡ5种88例(91.6%),应用胰岛素治疗59例(61.4%);睡眠情况:睡眠障碍31例(32.3%),睡眠正常65例(67.7%);居住情况:独居5例(5.2%),有人陪伴91例(94.8%);合并症:高血压31例(32.3%),冠心病23例(23.9%),脑血管病33例(34.3%)㊂两组性别㊁年龄㊁受教育程度及BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂本研究经医院医学伦理委员会审核通过㊂1.2㊀方法㊀对照组给予常规护理,观察组在常规护理基础上实施PDCA循环理论,具体内容如下㊂1.2.1㊀计划阶段(P)㊀2020年1月1日我科成立以糖尿病专科护士为主导的护理质量控制小组,将 降低老年糖尿病患者低血糖发生率 作为本年度科室质量改善项目,对2019年23例老年糖尿病患者发生低血糖的原因进行评估调查,并通过根因分析,得出以下主要原因,详见表1;根据发生低血糖的主要原因,分析解决问题的方法,以降低老年糖尿病患者发生率为主要目标,制订相应的护理计划,并作出具体解决措施㊂表1㊀23例老年糖尿病患者发生低血糖的原因原因发生例数(例)占比(%)餐量减少或进餐延长836.3降糖药及胰岛素用量调整不及时522.7运动量增加418.8知识缺乏418.8肝肾功能减低29.01.2.2㊀执行阶段(D)㊀①加强教育:患者入院后,责任护士对患者实施低血糖风险评估及自我管理评估㊂根据知识掌握情况,采用多种方式告知患者及家属疾病的相关知识和低血糖知识及危害,病房内悬挂疾病知识宣传栏,定期举办糖尿病知识讲座,发放宣传册,将糖尿病相关知识㊁低血糖预防知识上传入床边微电脑,护士指导患者及家属随时浏览学习,让患者及家属了解低血糖的症状㊁预防及治疗方法,并懂得如何处理突发状况,患者出现低血糖时可得到及时救助和自救㊂②饮食指导:饮食不规律是低血糖发生的主要诱因,老年糖尿病饮食教育尤为重要㊂根据老年糖尿病患者具体情况制订健康食谱,合理选择饮食种类和搭配方法,指导患者合理饮食㊁规律进食,在低糖㊁低脂的基础上适量补充蛋白质和纤维素,保持营养均衡及大便通畅;告知患者每天进食量相对固定,当因特殊情况进食减少时,应及时通知医生㊂③用药指导:指导患者按医嘱用药,告知患者及家属降糖药物的使用剂量㊁使用时间㊁服用方法及注意事项等㊂不可随意地增减降糖药物的用量;在注射胰岛素时,须确认食物已到胃才可注射;注射餐前胰岛素和发放口服降糖药时,必须确认患者进餐量,发现患者进餐量减少,及时通知医生处理㊂④运动指导:根据患者的身体素质和病情,制订适宜的活动计划,指导患者安全运动㊁规律运动,避免空腹运动㊁过量运动,不可长时间运动,指导患者运动时随身携带含糖食物等㊂⑤加强血糖监测:密切监测患者血糖情况,老年糖尿病患者血糖控制不应过低,当血糖控制在理想范围时,应通知医生调整给药方案;责任护士每天评估㊁记录患者的进食㊁用药情况及血糖变化,告知患者及家属夜间和睡前是老年糖尿病患者低血糖的高发时段,如血糖低于5mmol/L时应及时5进食,为预防夜间低血糖的发生,睡前应少量加餐㊂⑥心理疏导:对存在抑郁㊁恐惧心理的患者,护理人员积极主动地与患者沟通交流并给予心理疏导,消除其紧张情绪,使患者保持心情愉悦,积极配合治疗㊂⑦健康教育:邀请患者及家属参与糖尿病管理,通过多种形式的健康教育,提高患者和家属的低血糖知识掌握水平及治疗依从性,共同参与患者的血糖管理,预防低血糖发生㊂1.2.3㊀检查阶段(C)㊀科室制订低血糖查检表,责任护士每日记录老年糖尿病患者低血糖发生人数㊁时间㊁症状㊁发生原因,质量控制小组成员定期进行总结分析,对不足之处提出整改措施并组织实施㊂护士长进行全面评估,并检查整改措施实施情况㊂1.2.4㊀处理阶段(A)㊀质量控制小组根据检查结果进行统计分析,定期召开全科会议,对存在的问题进行总结分析,将行之有效的方法列为今后的工作规范,将未能解决的问题列入下一轮PDCA循环㊂1.3㊀观察指标㊀①低血糖发生率:根据美国糖尿病学会㊁加拿大糖尿病学会的诊断标准,血糖水平ɤ3.9mmol/L即可诊断低血糖[5],低血糖发生率为单位时间内老年糖尿病患者发生低血糖的例数占同一单位时间内老年糖尿病患者总例数的百分比㊂②自我管理能力:采用糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)[6],比较两组干预前后自我管理能力,该量表反映过去1周内糖尿病患者自我护理活动,包括饮食控制(4个条目)㊁规律运动(2个条目)㊁血糖监测(2个条目)㊁足部管理(2个条目)㊁服药依从性(1个条目)共5个维度㊁11个条目,每个条目按0 7级计分,总分为77分,得分越高说明自我管理能力越好㊂③低血糖知识掌握情况:参考‘中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识“[7],在查阅大量文献资料的基础上,针对患者低血糖管理的常见问题自行设计问卷,评估患者低血糖相关知识水平㊂问卷内容包括低血糖原因(5个条目)㊁症状(5个条目)㊁危害(5个条目)㊁处理措施(5个条目)㊁预防措施(5个条目)共5个维度㊁25个条目,每个条目计2分,共50分,分数越高表明患者低血糖知识掌握越好㊂1.4㊀统计学方法㊀采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析㊂计数资料以例和百分比表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以xʃs表示,组间比较采用t检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀两组低血糖发生率比较㊀对照组发生低血糖23例,发生率为23.9%;观察组发生低血糖7例,发生率为7.3%㊂两组低血糖发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.51,P=0.002)㊂2.2㊀两组干预前后SDSCA评分比较㊀见表2㊂表2㊀两组干预前后SDSCA评分比较(分,xʃs)组别n干预前干预后t值P值观察组9629.25ʃ3.6760.17ʃ5.2847.11<0.01对照组9929.34ʃ3.6748.38ʃ2.6541.90<0.01t值0.1819.79P值0.86<0.012.3㊀两组干预前后低血糖知识掌握情况比较㊀见表3㊂表3㊀两组干预前后低血糖知识掌握情况比较(分,xʃs)组别n低血糖原因干预前干预后低血糖症状干预前干预后低血糖危害干预前干预后处理措施干预前干预后预防措施干预前干预后总分干预前干预后观察组964.22ʃ1.329.15ʃ0.994.77ʃ1.409.24ʃ1.273.41ʃ1.368.85ʃ0.993.42ʃ1.428.94ʃ1.043.73ʃ1.359.08ʃ1.0019.56ʃ3.4544.97ʃ2.72对照组994.30ʃ1.326.91ʃ1.255.15ʃ1.137.35ʃ1.023.29ʃ1.355.84ʃ1.413.56ʃ1.425.94ʃ1.353.41ʃ1.257.05ʃ1.1919.72ʃ2.3033.09ʃ3.29t值0.3913.772.0211.430.6417.140.6817.281.6912.890.3427.45P值0.70<0.010.04<0.010.52<0.010.49<0.010.09<0.010.74<0.013㊀讨论老年糖尿病患者多伴有重要脏器功能减退㊁多种疾病共存㊁用药复杂㊁治疗依从性差,易发生低血糖[8]㊂老年糖尿病患者低血糖症状不典型,可在无任何征兆的情况下直接进入昏迷状态,导致严重脑损伤甚至死亡,由此可见低血糖的预防及发生后及时有效的处理至关重要[9]㊂PDCA循环质量管理方法在医院各个管理领域广泛应用,通过计划㊁实施㊁检查及处理4个阶段,不断改进护理工作中的不足,完善管理制度及工作流程,使护理管理工作形成良性循环,从而提高护理质量,降低护理风险[10]㊂本研究结果显示,观察组低血糖发生率低于对照组(P<0.01)㊂运用PDCA循环工作模式,对我科老年糖尿病患者低血糖发生原因进行分析,发现进餐量减少或进餐延长㊁降糖药及胰岛素用量调整不及时㊁运动量增加㊁知识缺乏为老年糖尿病患者发生低血糖的主要原因,我们针对原因制订了具体的护理计划,针对低血糖危险因素制订相应的护理干预措施并组织实施,实施过程中我们针对性地为患者进行饮食㊁运动㊁用药指导,加强患者的血糖监测,尤其重视夜间低血糖的预防,护理质量控制小组对护理实施情况进行定期检查与分析,查找护理过程中存在的不足并及时补充完善,实施优化的护理措施,将未解决的问题列入下一个循环,从而使护理效果达到最佳状态㊂通6过加强老年糖尿病患者的教育及监管,并强化其进行自我监督,增强了患者的风险意识及低血糖的应急处理能力,有效降低了老年糖尿病患者低血糖发生率㊂健康教育贯穿治疗过程的始终㊂有研究认为,健康教育能提高患者疾病认知能力,使其养成自我健康管理行为[11]㊂老年患者记忆力差,受教育程度影响,理解力差,加上听力㊁视力的减弱,知识接受能力差,纠正不良生活习惯难度大,常规护理起效慢,不能有效帮助患者提高自我管理能力㊂本研究结果显示,干预后,观察组SDSCA评分㊁低血糖知识掌握情况评分高于对照组(P<0.01)㊂因为PDCA循环护理注重患者的风险评估及自我管理评估,根据知识掌握情况,制订有效的健康教育措施,如利用床边微电脑视频㊁讲座㊁现场示范等方式,告知患者及家属糖尿病相关知识㊁早期识别低血糖及低血糖预防知识,鼓励患者及家属参与糖尿病管理,同时结合心理疏导,增强患者战胜疾病的信心及掌握知识的积极性㊂实施过程中,护理质量控制小组定期评估健康教育效果,强化患者教育的薄弱环节,针对未知晓的内容反复教育,提高患者的治疗依从性,增强其自我管理能力,提高患者低血糖知识掌握水平㊂有研究认为,PDCA循环理论更适用于糖尿病患者的护理管理,可有效促进临床护理质量的提升[12]㊂本研究中PDCA循环护理始终以患者为中心,通过评估患者的低血糖改善情况及护理效果,总结经验,不断改进护理措施,对提高患者的自我管理能力具有重要影响[13]㊂实施过程中及时评估护理各过程及各阶段中的细节及不足,总结经验并不断改正,通过质量循环控制持续改进,提升了护理质量㊂通过PDCA循环的实施,我们制订了相关内容查检表,改进了预防低血糖工作流程,完善了健康教育内容及流程,注重早期评估患者风险因素,早期干预,护士站设有糖果驿站,当患者发生低血糖时,护士站可立即为患者提供15g糖果,积极应对低血糖㊂在指导㊁管理患者的过程中,护理人员也养成了严谨的工作态度和良好的工作习惯,提高了护理人员对疾病发生的预见性和工作的主动性,体现了护士价值,促进了护理质量的提升[14]㊂综上所述,对老年糖尿病患者给予PDCA循环护理模式,能提高患者自我管理能力㊁糖尿病知识掌握水平,增强患者遵医行为,改善老年糖尿病患者生活质量,有效降低低血糖发生率,提升护理质量㊂参考文献[1]㊀包頔,余杭青,程正楠,等.老年糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素研究[J].中国全科医学,2020,23(30):3775-3779.[2]刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症[J].实用老年医学,2003,17(2):102-104.[3]CryerPE,DavisSN,ShamoonH.Hypoglycemiaindiabetes[J].DiabetesCare,2003,26(6):1902-1912.[4]孔玉侠,董爱梅,郑嘉堂,等.门诊2型糖尿病患者低血糖及其影响因素分析研究[J].中国全科医学,2019,22(8):936-941.[5]CryerPE.Thebarrierofhypoglycemiaindiabetes[J].Dia⁃betes,2008,57(12):3169-3176.[6]郭丽娜,刘堃,郭启云,等.中文版老年人自我护理能力量表的信效度研究[J].中华护理杂志,2015,50(8):1009-1013.[7]中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8):619-622.(集体作者)[8]段建芳,金凤钟,王晓明,等.血糖波动与老年人糖尿病血管并发症的研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志,2016,15(10):788-791.[9]刘巧艳,步红兵,尹卫,等.基于JBI证据转化模式的住院老年2型糖尿病患者多学科联合低血糖管理的循证实践[J].护理学报,2020,27(20):38-43.[10]吴燕燕,陈琳.PDCA循环管理在某院门诊处方干预中的应用[J].中国药房,2017,28(8):1129-1132.[11]樊林静,张静.系统化健康宣教在老年糖尿病患者护理工作中的应用价值[J].护理与康复,2020,19(4):158-159.[12]赵颖.老年糖尿病患者低血糖反应的护理方法探讨[J].糖尿病新世界,2016,19(2):166-168.[13]龚宝玉.PDCA循环结合阶梯式健康教育护理对2型糖尿病患者自护能力及疾病知识水平的影响[J].山西医药杂志,2017,46(12):1499-1501.[14]任爱玲,张颖,陈稳,等.PDCA循环理论在化疗患者便秘管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(15):62-65.本文编辑:董永阳㊀㊀2021-02-09收稿7。
围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率和并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平,是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5%诊断糖尿病;HbA1C<6.5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》(2014)要点
低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素,因此低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要解决的一个重要问题。
一、低血糖的处理
1. 接受降糖治疗的糖尿病患者,当血糖浓度骤降或低于3.9mmol/L(70mg/dl)时,应采取措施,调整治疗方案,注意预防发生低血糖的可能。
2. 对反复发生低血糖的患者,应考虑各种引发低血糖的危险因素。
对于发生无感知低血糖的患者,应该放宽血糖控制目标,严格避免再次发生低血糖。
3. 低血糖的治疗方法:如果患者神志清醒,可以吞咽,推荐在可能情况下进食碳水化合物,如不能安全进食,必须胃肠道外给糖或药纠正低血糖。
在糖尿病患者中,大多数无症状性低血糖或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗,口服15~20g葡萄糖,最理想的是给予葡萄糖片,其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其他点心或进餐(表5),临床症状一般在15~20min内缓解。
但在胰岛素诱发的低血糖中,口服葡萄糖后血糖升高的时间根据胰岛素药效维持时间有所不同,在血糖水平升高后不久,如是长效口服降糖药或中长效胰岛素应进食较多点心或进餐;并连续监测血糖。
五、低血糖的预防
1. 血糖控制应个体化,HbA 控制目标也应个体化
荐只要能保证安全,应尽可能降低HbA 水平,通常定在7.0%以下。
HbA 很低的患者,则应注意发生低血糖的可能。
对于糖尿病病程>15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者, HbA 控制在7%~9%是可以接受的。
2. 患者的管理和教育
3. 自我血糖监测(SMBG)
4. 各种治疗方案的低血糖风险回顾和推荐
5. 处理问题性低血糖的推荐方案
问题性低血糖包括患者无感知性低血糖发作、需要他人救治的低血糖发作、患者失去自我控制的发作、患者失去知觉或癫痫发作。
首先应尽量排除增加低血糖风险的合并症(缺乏皮质醇、生长激素、甲状腺素、导致吸收不良的疾病如肠道疾病、胃轻瘫、厌食症等)。
灵活而恰当的胰岛素或胰岛素促分泌剂用药方案,力求从胰岛素生理分泌和调节的角度制定更加贴近生理的
治疗方案并正确调整剂量。
此外,还应考虑各种已知的低血糖危险因素,比如进餐和加餐的时间和量,运动的安排及酒精的作用。
六、总结和展望
低血糖是糖尿病潜在的严重并发症,严重低血糖发作会给患者带来巨大负担。
某些降糖药物(如胰岛素促分泌剂和胰岛素治疗)可能会增加患者发生低血糖的风险,导致反复发作的躯体和心理疾病,并影响患者的血糖控制。
低血糖发作还可能会导致患者发生心血管死亡、心肌梗死、心律不齐、自主神经系统功能异常和心肌缺血。
个体化治疗是避免低血糖的关键。