血液净化中心病历书写规范与要求

血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。

为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。

本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。

一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。

此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。

2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。

主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。

3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。

这些信息有助于医生全面了解患者的病情。

4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。

医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。

例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。

5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。

医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。

6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。

在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。

7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。

同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。

8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。

护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。

二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。

血液净化文书管理制度一、血液净化文书管理的基本概念血液净化文书管理是指医疗机构通过规范化、标准化地管理和记录血液净化治疗过程的相关文书，及时、准确、完整地记录患者的病情和治疗过程，便于医护人员进行及时的沟通和交流，为患者提供高质量的护理服务。

血液净化文书管理的目的是确保患者的治疗过程和效果能够得到有效监控和评估，减少不必要的错误和事故发生，提高医疗质量和患者满意度。

二、血液净化文书管理的内容1、血液净化治疗记录：包括患者的基本信息、诊断、入院情况、血液透析/血浆置换治疗的方案、透析参数的设置、透析器的选择、治疗的开始和结束时间、透析过程中患者的生命体征、透析效果的评估、不良反应的发生及处理等内容。

2、血液净化护理记录：包括患者的护理要点、护理措施的执行情况、患者的体征和症状改变、护理措施的效果评估、患者的护理需求及护理计划等内容。

3、血液净化质控记录：包括透析过程中的质控监测数据、透析过程中的问题和异常情况的记录、透析仪器设备的运行记录及维护情况、透析过程中医护人员的培训和教育记录等内容。

4、血液净化用药记录：包括透析过程中使用的药物名称、剂量、途径、起止时间、不良反应的发生及处理等内容。

5、血液净化在院时肾功能监测记录：包括患者的肾功能指标的监测结果、肾功能指标的变化趋势、透析效果的评价等内容。

6、血液净化在院时营养支持记录：包括患者的营养状况评估、营养支持方案的制定和执行情况、营养支持效果的评价等内容。

7、血液净化在院时并发症监测记录：包括患者在透析过程中出现的并发症及处理情况、并发症的发生原因及相关因素等内容。

8、血液净化出院随访记录：包括患者出院后的随访情况、患者的生活质量、肾功能指标的变化趋势、是否复发等内容。

三、血液净化文书管理制度的建立和实施1、明确责任分工：医疗机构要建立血液净化文书管理的各级责任制度，明确各个部门和岗位的职责和任务，确保文书的准确记录和及时保存。

医院应指派专职人员负责血液净化文书管理，协调医护人员的工作，确保文书的质量和完整性。

血液净化室患者登记及病历管理制度
一、科室本配备电脑及上网条件,在完成每例血液透析治疗后
3 天内，登录“全国血液净化病例信息登记系统"按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

二、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单。

三、血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月一次，保留粘贴门诊血透病人和各种化检查单,长期医嘱要体现治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录.
四、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等.。

血液净化室医疗文书管理制度Ⅰ 目的加强血液净化医疗质量管理与控制工作，规范血液透析患者的信息管理，指导血液净化技术临床应用。

Ⅰ 范围血液净化室医师。

Ⅰ 制度一、值班医师对新患者检查、诊断明确后，同意在我科进行血液净化时，须查验患者的身份证及医保卡，核对无误。

二、第一次在血液净化室透析时，值班医师为患者建立血液透析病历，书写病历中相关信息，如：住址、电话、联系人、原发病、过敏史、血管通路情况、首次透析时间、既往透析时间及每周次数、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等。

三、开具长期透析医嘱，制定治疗方案，包括：每周透析次数、透析器、肝素化方案、降压药物、促红素及铁剂应用等。

四、患者的透析方案改变时及时在长期医嘱单及网络上修改；更换透析器及吸氧、抢救、临时用药等治疗及时记录于临时医嘱单。

五、患者的所有化验单及时粘贴于报告粘贴单上，包括：初次在我科进行血液透析治疗前的乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清检测；每半年复查上述八项结果；在外院血液透析后再次来我科透析前复查上述八项结果；血常规、肝功能、肾功能、甲状旁腺激素水平、电解质等。

六、患者好转、行肾移植术后、转至外院透析、死亡等原因停止透析，应及时将病历完善后封存，交由专人管理。

七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

八、病历因医疗活动或保险等原因需复印病历时，应由指定专人负责携带和保管。

Ⅰ 参考依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）。

肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。

(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。

二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。

由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。

2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。

(1)治疗日期：填写治疗开始日期。

(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。

(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。

如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。

(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。

(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。

使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。

(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。

②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。

③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。

如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。

以上内容由医师填写完毕后签名。

(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。

血液净化中心病历管理制度1、凡在我院住院和门诊进行长期维持性血液透析的患者均应建立《血液净化病历》。

《血液净化病历》是病人在透析期间的各种检查、治疗、病情变化及处理与护理的重要文件，具有法律依据的效应，应严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行并妥善保管。

2、病历资料应按要求填写清楚，必须客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、血液净化病历须在患者首次在我院做净化治疗后三日内完成，并按卫生部《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》的规定，及时登录到“全国血液净化病例信息登记系统”，在三日内完成病例信息录入。

4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人，包括病人、探陪人员等，不得擅自查阅和抄录病历，如需要查阅或复印，须征得医院医务科同意并办理相关手续后，遵照医务科指令执行。

5、因转院或院内转科等医疗活动及复印等原因，需要将病历调离中心时，必须指定专人负责携带、送达和收回归档，严禁随意交由患者及其家属，或其他无关人员携带；转院病人只能书写血液净化经过摘要和病史简介，交病人携带。

6、实行医护、质控员、科主任护士长三级质控管理；质控员每月对病历质量进行检查，科主任、护士长对病历进行督查，并在上交归档病历上签名。

7、病历资料由护士长（或护士组长）负责管理，长期病人每三个月整理一次，近期未来做治疗的病人的病案，应整理、并标明姓名后定点存放在血液净化中心；出院、死亡或半年以上未来院治疗的病历，须在半月内整理完成后上交医院病案室归档。

8、血液净化病历出院归档时排序：透析病案首页、出院或死亡记录、死亡讨论记录、血液净化病历、病程记录（含上级医生查房、疑难病历讨论、手术记录等）、透析充分性评估记录、检验报告粘贴单（传染病化验单、血常规按时间顺序贴在专单）、特殊检查报告单、各项知情同意书、血液净化治疗记录单、卫生宣教登记、长期医嘱单、临时医嘱单。

9、病历资料保存时间，自患者最后一次透析之日起，至少保存不少于15年。