重症超声-全方位的重症手段
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使用重症超声的十个理由
使用重症超声的十个理由重症超声技术是一种无创的检查方法，通过超声波在人体内部产生影像，用于评估和监测重症患者。
以下是使用重症超声的十个理由：1.快速和及时的诊断：重症患者需要迅速获得准确的诊断结果，以确定适当的治疗方案。
重症超声可以提供实时影像，帮助医生迅速确定患者的病情。
2.无创：与传统的检查方法相比，重症超声是一种无创的检查方法，不需要穿刺或手术，减少了患者的痛苦和并发症的风险。
3.实时监测：重症超声可以实时监测患者的病情变化，包括心脏功能、血流动力学和呼吸功能等，帮助医生快速调整治疗方案。
4.心功能评估：重症超声可以评估患者的心脏功能，包括心室功能、心脏壁运动和心脏瓣膜状态等。
这对于识别和监测心肌梗死、心衰和心脏手术后的并发症非常重要。
5.血流动力学评估：重症超声可以评估血管的大小、血流速度和血压差异，帮助医生判断是否存在循环系统的问题，如失血、休克和心衰等。
6.呼吸系统评估：重症超声可以评估患者的呼吸系统，包括肺部的通气情况、胸腔积液和肺栓塞等。
这对于判断患者是否需要机械通气和引流操作非常重要。
7.腹部评估：重症超声可以评估患者的腹部器官，包括肝脏、胆囊、胰腺和肾脏等。
这对于判断患者是否存在腹腔积液、肿块或损伤等非常重要。
8.导管和管路定位：重症患者通常需要多种导管和管路来输液、监测和治疗。
重症超声可以帮助医生准确定位导管和管路的位置，减少并发症和操作时间。
9.快速筛查：重症超声可以进行快速筛查，帮助医生排除一些严重的疾病，如主动脉夹层、心包积液和脑积水等，以便快速采取相应的治疗措施。
10.可重复性和可重复性：重症超声是一种可重复的检查方法，可以在适当的时间点重复进行，以评估患者的病情变化。
此外，它还具有良好的可重复性，可以减少观察者之间的误差。
综上所述，使用重症超声有多个理由。
它可以提供快速和准确的诊断结果，帮助医生实时监测患者的病情变化，并评估心脏、血流动力学、呼吸系统和腹部等多个系统的功能。
超声技术在重症护理领域中的应用进展
2.超声引导下血管穿刺技术的应用
重症患者大多需要持续监测血压，动态监测可以更及时反馈患者血液变化， 为治疗提供重要的依据。动态血压监测大多需要通过桡动脉或尺动脉穿刺实现， 但解剖异常、动脉痉挛等均容易造成穿刺失败。因此，发达国家建议将超声技术 应用于血管穿刺中，借助可视化技术提升护理人员桡动脉、尺动脉穿刺与置管成 功率。付茂亮等人的研究显示，将超声技术应用于桡动脉穿刺中可以精确定位穿 刺部位，可以明显降低穿刺并发症发生率，超声组并发症发生率为 6.00，明显低 于非超声组的 38%[3]。
超声技术在重症护理领域中的应用进展
【摘要】重症患者病情危重，稍有不慎就有可能导致患者病情加重、甚至死 亡，对护理工作要求很高。在重症患者护理中应用超声技术可以更好地监控患者 病情变化，改善护理质量，提高患者的满意度，促进重症患者转归。本文对近三 年来重症护理中超声技术的应用研究成果进行了回顾，并做出了综述。
容量治疗手段，实施容 量复苏就需要医护人员了解患者容量变化情况，需要护理人员对患者进行容量评
估。在呼吸周期中，肺容量随着肺内气体量变化而变化，在肺气肿、慢阻肺等呼 吸系统疾病中，肺容量会降低，且降低程度与病情严重程度呈正相关。在刘利的 研究中，对重症患者实施肺部超声监测肺容量，患者呼吸机使用时间与 ICU 停留 时间更短[2]。重症监护室护士将肺部超声应用于床旁呼吸监测工具对护理工作具 有导向性作用，可以减轻患者的痛苦。
中心静脉置管技术是急救复苏、危重患者不可缺少的治疗方法，适合长期输 液治疗、外周静脉穿刺困难、血液透析、危重症患者抢救，包括颈内静脉穿刺置 管术、锁骨下静脉穿刺置管术、股静脉穿刺置管术。中心静脉穿刺置管术穿刺失 败、反复穿刺很容易损伤颈动脉、甚至会影响气管。在夏嘉鼎等人的研究中，对 68 例重症监护室低血容量性休克的患者采用床旁超声引导中心静脉置管法与 Seldinger 穿刺置管技术，发现超声置管组置管时间为（7.2±1.8）min，一次穿 刺成功率为 94.3%，明显优于 Seldinger 穿刺置管技术组的（10.6±2.1）min、 51.5%。从这项研究中可以看出将超声应用于中心静脉穿刺置管中可以提高一次 穿刺成功率，降低护理人员置管难度。
重症患者大多需要持续监测血压，动态监测可以更及时反馈患者血液变化， 为治疗提供重要的依据。动态血压监测大多需要通过桡动脉或尺动脉穿刺实现， 但解剖异常、动脉痉挛等均容易造成穿刺失败。因此，发达国家建议将超声技术 应用于血管穿刺中，借助可视化技术提升护理人员桡动脉、尺动脉穿刺与置管成 功率。付茂亮等人的研究显示，将超声技术应用于桡动脉穿刺中可以精确定位穿 刺部位，可以明显降低穿刺并发症发生率，超声组并发症发生率为 6.00，明显低 于非超声组的 38%[3]。
超声技术在重症护理领域中的应用进展
【摘要】重症患者病情危重，稍有不慎就有可能导致患者病情加重、甚至死 亡，对护理工作要求很高。在重症患者护理中应用超声技术可以更好地监控患者 病情变化，改善护理质量，提高患者的满意度，促进重症患者转归。本文对近三 年来重症护理中超声技术的应用研究成果进行了回顾，并做出了综述。
容量治疗手段，实施容 量复苏就需要医护人员了解患者容量变化情况，需要护理人员对患者进行容量评
估。在呼吸周期中，肺容量随着肺内气体量变化而变化，在肺气肿、慢阻肺等呼 吸系统疾病中，肺容量会降低，且降低程度与病情严重程度呈正相关。在刘利的 研究中，对重症患者实施肺部超声监测肺容量，患者呼吸机使用时间与 ICU 停留 时间更短[2]。重症监护室护士将肺部超声应用于床旁呼吸监测工具对护理工作具 有导向性作用，可以减轻患者的痛苦。
中心静脉置管技术是急救复苏、危重患者不可缺少的治疗方法，适合长期输 液治疗、外周静脉穿刺困难、血液透析、危重症患者抢救，包括颈内静脉穿刺置 管术、锁骨下静脉穿刺置管术、股静脉穿刺置管术。中心静脉穿刺置管术穿刺失 败、反复穿刺很容易损伤颈动脉、甚至会影响气管。在夏嘉鼎等人的研究中，对 68 例重症监护室低血容量性休克的患者采用床旁超声引导中心静脉置管法与 Seldinger 穿刺置管技术，发现超声置管组置管时间为（7.2±1.8）min，一次穿 刺成功率为 94.3%，明显优于 Seldinger 穿刺置管技术组的（10.6±2.1）min、 51.5%。从这项研究中可以看出将超声应用于中心静脉穿刺置管中可以提高一次 穿刺成功率，降低护理人员置管难度。
《简谈重症超声》课件
急诊急救
在急诊和急救场景中，重症超声能够快速评估患 者病情，为抢救争取宝贵时间。
重症监护
在重症监护病房，重症超声可用于监测患者的生 命体征和器官功能，指导治疗方案。
手术导航
在复杂手术中，重症超声可用于实时监测手术进 展和指导手术操作。
重症超声的发展趋势与挑战
技术创新
不断探索新技术和方法，提高重症超声的 准确性和可靠性。
重症超声具有无创、无痛、无辐射的特点，能够提供快速、准确的诊断信息，对 于危重患者的抢救具有重要意义。
重症超声的应用范围
重症超声可以用于监测患 者的血流动力学状态，如 心输出量、心脏收缩和舒 张功能等。
重症超声还可以评估患者 的肺部情况，如肺水肿、 气胸、肺栓塞等，以及腹 部脏器的情况，如肝脏、 肾脏等。
人才培养
加强重症超声专业人才的培养，提高临床 应用水平。
跨学科合作
加强与其他医学学科的合作，共同推动重 症超声的发展。
政策支持
争取政府和相关机构的政策支持，促进重 症超声的普及和应用。
05
总结
重症超声的重要性和意义
重症超声在危重病人诊断和治疗 中具有不可替代的作用，能够快 速准确地评估病情，为抢救病人
重症超声的技术要点
高频探头技术
高频探头能够获取更清晰的图像，提高诊 断的准确率。
实时监测技术
实时监测能够及时发现病情变化，为医生 提供及时准确的诊断依据。
多普勒技术
多普勒技术能够获取血流信息，用于评估 心血管功能和血流动力学状态。
重症超声的优缺点
优点
重症超声具有无创、无痛、无辐射的 特点，能够实时获取器官和血管的形 态学信息和功能信息，为医生提供全 面准确的诊断依据。
未来重症超声将更加注重智能化、自动 化和便携化的发展，提高诊断的准确性
在急诊和急救场景中，重症超声能够快速评估患 者病情，为抢救争取宝贵时间。
重症监护
在重症监护病房，重症超声可用于监测患者的生 命体征和器官功能，指导治疗方案。
手术导航
在复杂手术中，重症超声可用于实时监测手术进 展和指导手术操作。
重症超声的发展趋势与挑战
技术创新
不断探索新技术和方法，提高重症超声的 准确性和可靠性。
重症超声具有无创、无痛、无辐射的特点，能够提供快速、准确的诊断信息，对 于危重患者的抢救具有重要意义。
重症超声的应用范围
重症超声可以用于监测患 者的血流动力学状态，如 心输出量、心脏收缩和舒 张功能等。
重症超声还可以评估患者 的肺部情况，如肺水肿、 气胸、肺栓塞等，以及腹 部脏器的情况，如肝脏、 肾脏等。
人才培养
加强重症超声专业人才的培养，提高临床 应用水平。
跨学科合作
加强与其他医学学科的合作，共同推动重 症超声的发展。
政策支持
争取政府和相关机构的政策支持，促进重 症超声的普及和应用。
05
总结
重症超声的重要性和意义
重症超声在危重病人诊断和治疗 中具有不可替代的作用，能够快 速准确地评估病情，为抢救病人
重症超声的技术要点
高频探头技术
高频探头能够获取更清晰的图像，提高诊 断的准确率。
实时监测技术
实时监测能够及时发现病情变化，为医生 提供及时准确的诊断依据。
多普勒技术
多普勒技术能够获取血流信息，用于评估 心血管功能和血流动力学状态。
重症超声的优缺点
优点
重症超声具有无创、无痛、无辐射的 特点，能够实时获取器官和血管的形 态学信息和功能信息，为医生提供全 面准确的诊断依据。
未来重症超声将更加注重智能化、自动 化和便携化的发展，提高诊断的准确性
超声在重症医学临床应用
引言概述:超声（Ultrasound）是一种通过利用高频声波来产生图像的医疗设备，近年来在重症医学临床中的应用越来越受关注。
超声具有无创、无辐射、便携等优点，能够提供实时的解剖和功能信息，有助于医生进行快速准确的诊断和治疗。
本文旨在探讨超声在重症医学临床应用中的重要性和价值。
正文内容:1. 重症患者监测1.1 心脏功能监测：超声可以通过心脏超声检查评估心脏结构和功能，例如测量心室功能，识别心肌缺血和心肌梗死等。
1.2 血流动力学监测：超声可以通过多普勒技术检测血流速度和血流量，评估循环状态，例如心排血量和容量反应性。
1.3 呼吸系统监测：超声可以通过肺部超声检查评估肺水肿、肺梗死和胸腔积液等呼吸系统疾病。
1.4 腹部器官监测：超声可以通过腹部超声检查评估肝脏、胆囊、脾脏等器官的形态和功能，帮助早期发现腹腔感染和腹腔出血等重症患者的并发症。
2. 快速诊断与导引2.1 心肺复苏过程中的超声诊断：超声可以通过实时观察心脏、肺部和大血管的情况，指导心肺复苏过程中的操作，提高成功率。
2.2 快速判断呼吸循环功能丧失：超声可以通过查看心脏和大血管的收缩和舒张情况，快速判断患者是否存在呼吸循环功能丧失。
2.3 快速诊断内脏破裂和出血：超声可以通过腹部超声检查快速发现内脏破裂和出血等紧急情况，及时采取处理措施。
3. 导管置入与监测3.1 中心静脉导管置入指导：超声可以通过插入导管前的超声导航，准确定位中心静脉导管的插入点，降低插管中的并发症风险。
3.2 动脉导管置入指导：超声可以通过插入导管前的超声导航，准确定位动脉导管的插入点，降低插管中的并发症风险，提高成功率。
3.3 尿道置管指导：超声可以通过指导尿道置管，避免尿道损伤，提高成功率。
3.4 食管置管指导：超声可以通过指导食管置管，准确定位食管位置，避免误吸导致的并发症。
4. 重症患者监测的进展4.1 超声造影剂的应用：超声造影剂可以增强超声图像的对比度，提高诊断准确性，对于血管充盈和心肌灌注情况的评估有重要意义。
ICU患者床边超声检查
ICU患者床边超声检查超声检查在医学领域中被广泛应用，它可以提供实时图像，帮助医生准确诊断和监测病情。
在重症监护病房（ICU）中，床边超声检查成为一项重要技术，可以为患者提供即时准确的诊断和治疗。
本文将探讨ICU患者床边超声检查的意义、应用和操作过程。
一、ICU患者床边超声检查的意义ICU患者床边超声检查具有重要意义。
首先，床边超声检查能够提供实时图像，医生可以立即观察患者内部情况，对急诊情况作出及时反应。
其次，超声检查对于ICU患者的心脏、肺部和血管等疾病诊断具有高度准确性，可以帮助医生快速判断病情并制定合理治疗方案。
最后，ICU患者往往身体虚弱，无法进行传统的放射学检查，而超声检查无放射线，安全性较高，因此成为首选的检查方法。
二、ICU患者床边超声检查的应用在ICU中，床边超声检查广泛应用于多个领域。
以下列举了几个常见的应用场景。
1. 心脏超声检查心脏超声检查是ICU患者床边超声检查的重要组成部分。
通过心脏超声检查，医生可以直观地观察心脏的结构和功能，诊断是否存在心肌缺血、心脏衰竭等疾病。
此外，心脏超声检查还能够监测心脏手术的效果，评估心脏的充盈状态以及判断心室功能等。
2. 肺部超声检查肺部超声检查在ICU中也有广泛的应用。
通过超声波的成像，医生能够观察到肺部的腔隙性积液、气胸、肺不张等病变情况，以及肺血流的情况。
对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肺栓塞等肺部疾病的诊断和监测，肺部超声检查可以起到重要作用。
3. 血管超声检查血管超声检查可用于观察血管的狭窄、扩张、血栓等病变情况。
特别是在ICU患者中，经常发生血管通路并发症，如静脉血栓形成、动脉瘤破裂等，通过床边超声检查可以及早发现并进行干预治疗，减少不必要的并发症和风险。
三、ICU患者床边超声检查的操作过程ICU患者床边超声检查的操作过程是相对简单的。
以下是一般的操作流程：1. 准备工作医生需要准备好超声设备，并确保设备的正常运行。
检查前应向患者和家属解释检查目的和过程，并获得他们的知情同意。
重症超声应用的十个原则
重症超声应用的十个原则重症超声作为一种实时非侵入性的诊断手段，广泛应用于重症监护与急诊医学领域。
其检查方法简单、操作方便，具有实时性、多功能性和定量性等特点，对重症患者的临床管理和救治具有重要的指导意义。
以下是重症超声应用的十个原则：1.即时性：重症超声是一种实时性的检查手段，可以快速获取患者的超声图像和动态信息。
医务人员可以在床旁进行超声检查，及时了解患者的病情变化，指导临床决策。
2.无创性：重症超声通过皮肤表面进行检查，无需穿刺或注入造影剂。
相比传统的影像学检查方法，无创性的特点使得重症患者可以多次接受超声检查，对患者的身体没有损伤。
3.高分辨率：重症超声具有高分辨率的特点，可以清晰显示器官的结构和功能。
通过重症超声可以观察心脏、肺部、肝脏、肾脏等器官的细节，帮助医务人员了解各器官的功能状态。
4.定位准确：重症超声可以准确地确定所检查器官的位置和大小。
对于定位有困难的血管、肿块或囊肿等病变，重症超声可以帮助医务人员进行定位，指导进一步的治疗。
5.多功能性：重症超声可以根据需要选择不同的检查模式和探头。
比如，可以使用彩色多普勒模式观察血流情况，可以使用超声心动图模式观察心脏功能等。
多功能性使得重症超声适用于多种疾病的诊断与评估。
6.便捷性：重症超声设备体积小巧，可以携带在急救车或重症监护室中使用。
医务人员可以随时进行超声检查，无需等待其他医疗设备或转运患者去做检查。
7.低成本：相比传统的影像学检查方法，重症超声设备的价格较低，操作简单，无需专门的培训。
这使得重症超声在资源有限的区域也能够广泛应用。
8.稳定性：重症超声探头的稳定性好，可以在多种检查位置和姿势下进行操作。
不受重力和体位的限制，适合于不同体型和疾病的患者。
9.敏感性：重症超声对于观察患者的动态变化和病情进展具有较高的敏感性。
通过重症超声可以实时观察到血流动力学、肺部病变等方面的变化，及时发现问题并采取相应的处理措施。
10.可重复性：重症超声可以在短时间内进行多次检查，观察指标的变化和趋势。
超声在危急重症中的应用ppt课件
基于声波在人体组织中的传播特 性，通过发射高频声波并接收回 声信号，经过计算机处理后形成 图像。
超声技术的发展历程
1950年代
超声技术逐渐普及，应用于全身 多个器官和组织的检查。
2000年代至今
随着高频探头和多普勒技术的发 展，超声技术在危急重症中的应 用越来越广泛。
01
02
1940年代
超声技术开始应用于医学领域， 主要用于妇科和产科的诊断。
感谢您的观看
THANKS
超声技术在危急重症中的操作技巧
掌握正确的操作姿势
在操作过程中，保持舒适的姿势，确保稳定 和准确。
熟悉超声设备的操作界面
熟悉设备的操作界面，能够快速、准确地设 置参数。
掌握图像调节技巧
能够根据需要，调节超声图像的亮度、对比 度和深度等参数。
了解危急重症的超声表现
熟悉常见危急重症的超声表现，以便快速准 确地诊断。
确定病情
根据患者的症状和体征，判断是 否需要进行超声检查。
选择合适的超声设备
根据病情和检查部位，选择适当 的超声仪器。
确定检查部位
根据患者的病情和医生的判断， 确定需要检查的部位。
报告撰写
将分析结果整理成书面报告，提 供给临床医生参考。
图像分析
对获取的超声图像进行分析，评 估病情状况。
进行超声检查
按照规定的操作流程，对选定部 位进行超声扫描。
超声技术在危急重症中面临的挑战
1 依赖医生经验
超声技术的准确率很大程度上依赖于医生的技术水平和 经验，需要医生具备较高的专业素养。
2 设备成本高
超声技术的准确率很大程度上依赖于医生的技术水平和 经验，需要医生具备较高的专业素养。
3 检查时间较长
超声技术的发展历程
1950年代
超声技术逐渐普及，应用于全身 多个器官和组织的检查。
2000年代至今
随着高频探头和多普勒技术的发 展，超声技术在危急重症中的应 用越来越广泛。
01
02
1940年代
超声技术开始应用于医学领域， 主要用于妇科和产科的诊断。
感谢您的观看
THANKS
超声技术在危急重症中的操作技巧
掌握正确的操作姿势
在操作过程中，保持舒适的姿势，确保稳定 和准确。
熟悉超声设备的操作界面
熟悉设备的操作界面，能够快速、准确地设 置参数。
掌握图像调节技巧
能够根据需要，调节超声图像的亮度、对比 度和深度等参数。
了解危急重症的超声表现
熟悉常见危急重症的超声表现，以便快速准 确地诊断。
确定病情
根据患者的症状和体征，判断是 否需要进行超声检查。
选择合适的超声设备
根据病情和检查部位，选择适当 的超声仪器。
确定检查部位
根据患者的病情和医生的判断， 确定需要检查的部位。
报告撰写
将分析结果整理成书面报告，提 供给临床医生参考。
图像分析
对获取的超声图像进行分析，评 估病情状况。
进行超声检查
按照规定的操作流程，对选定部 位进行超声扫描。
超声技术在危急重症中面临的挑战
1 依赖医生经验
超声技术的准确率很大程度上依赖于医生的技术水平和 经验，需要医生具备较高的专业素养。
2 设备成本高
超声技术的准确率很大程度上依赖于医生的技术水平和 经验，需要医生具备较高的专业素养。
3 检查时间较长
重症超声
前负荷及容量反应性
• 容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动 • 压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 • 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左
室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 • 指导液体治疗 ：容量复苏
下腔静脉（IVC）直径变化率
下腔静脉直径 （cm）
3.诊断肺实变和肺不张。
4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。
5.评估肺水肿的程度。
正常肺组织超声影像
胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处， 可见一条随呼吸运动来回滑动的高回 声线。 滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之 间的运动。
A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表 现为等距离排列的多条回声，其强 度依次递减。
心源性休克 感染性休克
Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6
否 机械通气 是
是 心律失常
否
ΔIVC： (MAX-MIN)/MEAN%:12% (MAX-MIN)/MIN%:18%
对临床情况进行鉴别诊断
• 心脏停搏（无脉电活动） • 心脏压塞 • 心脏破裂 • 肺动脉栓塞 • 低血容量 • 张力性气胸
创伤重点超声评估法（FAST）... ...
便捷性 无环境限制 不需移动伤员 可与急救或专科检查同步 5分钟可完成FAST评估
JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14 1517-27
腹部钝性伤
正常血流 是 腹膜刺
动力学
激征
无பைடு நூலகம்
有
精神状态
无
无 改变、复
FAST
杂损伤、
(医学课件)重症超声基础
其他系统
重症超声还可以评估患者的神经系统 、消化系统等状况，指导医生制定相 应的治疗方案。
02
重症超声的设备与技术
超声设备介绍
超声设备
重症超声使用的设备主要包括超声诊 断仪、探头、耦合剂等。超声诊断仪 是核心设备，能够将探头采集的声波 信号转化为图像信号。探头是产生声 波并接收回声信号的部件，有多种类 型，如线阵、凸阵、腔内等。耦合剂 用于消除探头与患者皮肤之间的空气 ，提高图像质量。
重要性
重症超声具有实时、便携、无创、无辐射等优点，对于重症患者的诊断和治疗 具有重要价值。
重症超声的发展史
01
02
03
起源
重症超声起源于20世纪90 年代，当时主要用于评估 患者的呼吸和循环系统。
发展
随着技术的不断进步，重 症超声逐渐成为一种综合 性的检查技术，能够评估 患者的多个器官系统。
现状
现在，重症超声已经成为 重症医学领域的重要工具 ，广泛应用于临床诊断和 治疗。
专业培训
重症超声需要专业的培训 和学习，包括理论学习、 实践操作等，以提高诊断 准确性和操作技能。
继续教育
随着技术的不断更新和发 展，医生需要不断接受继 续教育，更新知识和技能 ，以适应新的发展需求。
认证制度
建立和完善重症超声的认 证制度，确保从业人员的 专业水平和医疗安全。
06
总结与展望
重症超声的重要性和应用价值
总结词
急性阑尾炎是外科常见疾病，超声检查 可为其提供重要的诊断依据。
VS
详细描述
超声检查可以观察阑尾的形态、大小及周 围有无积液、淋巴结肿大等表现，根据典 型的声像图表现可诊断出急性阑尾炎。对 于位置较深的阑尾炎，超声检查的诊断价 值更加显著。
重症超声在重症相关操作中应用专家共识
重症超声在重症相关操 作中应用专家共识 （2024）
演讲人 2024-06பைடு நூலகம்03
重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎 ［ 1 ］ ，当时大量患者需要呼 吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休 克治疗病房 ［ 2 ］ 。1929年德国Forssmann-Falck ［ 3 ］ 成为放置中心静脉导 管（PICC）第一人，开创了中心静脉导管放置的先河，奠定了心导管研究基础。至 1953年Sedingger技术 ［ 4 ］ 使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医 学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉 压的意义 ［ 5 ］ ，临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液 透析 ［ 6 ］ 。1970年出现了Swan-Ganz导管，其在重症患者的应用使临床医生 了解了重症患者病理生理及血流动力学特点 ［ 7 ］ 。
中心静脉置管
已有大量研究显示，超声引导下中心静脉置管的优势 ［ 48 , 49 , 50 ］ ，超 声引导中心静脉穿刺分静态法和实时引导法，《中国重症超声专家共识》提出 ［ 51 ］ ，中心静脉置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有难度 者可进行实时引导下穿刺。随着认识的深入及设备的普及，需要中心静脉置管 者，建议有条件的情况下应考虑超声实时引导穿刺置管。传统的操作是以是否 穿刺成功为目标，不太考虑穿刺次数，而穿刺次数与并发症明确相关 ［ 46 ］ 。故提出“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准 ［ 52 ］ （穿刺 针进入皮肤一个针眼，一针进入血管，置入一根导管），如果每一次操作均能 达到此标准，操作相关并发症会降到最低，同时操作者亦会提高操作水平。
为了促进重症超声学术发展与体系建设，以及质量控制的需求，重症领域相关专家根 据多年来的应用和推广经验，从基本理念到实施规范，制定了本共识。2022年组织全 国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据 文献。2022年10月召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，条 目修正后，所有参会专家针对每个共识条目再次进行两轮讨论，根据会议专家达成共 识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目 通过问卷形式；发送给重症超声研究组（CCUSG）（共识评估组34名专家）进行投 票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予0~9分评估；不同意和 不确定不予评估。第一轮投票≥90%的46条予以采用，同意率在80%~90%的7条予以 修改后第二轮投票，同意率≤80%的不予采用。
演讲人 2024-06பைடு நூலகம்03
重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎 ［ 1 ］ ，当时大量患者需要呼 吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休 克治疗病房 ［ 2 ］ 。1929年德国Forssmann-Falck ［ 3 ］ 成为放置中心静脉导 管（PICC）第一人，开创了中心静脉导管放置的先河，奠定了心导管研究基础。至 1953年Sedingger技术 ［ 4 ］ 使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医 学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉 压的意义 ［ 5 ］ ，临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液 透析 ［ 6 ］ 。1970年出现了Swan-Ganz导管，其在重症患者的应用使临床医生 了解了重症患者病理生理及血流动力学特点 ［ 7 ］ 。
中心静脉置管
已有大量研究显示，超声引导下中心静脉置管的优势 ［ 48 , 49 , 50 ］ ，超 声引导中心静脉穿刺分静态法和实时引导法，《中国重症超声专家共识》提出 ［ 51 ］ ，中心静脉置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有难度 者可进行实时引导下穿刺。随着认识的深入及设备的普及，需要中心静脉置管 者，建议有条件的情况下应考虑超声实时引导穿刺置管。传统的操作是以是否 穿刺成功为目标，不太考虑穿刺次数，而穿刺次数与并发症明确相关 ［ 46 ］ 。故提出“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准 ［ 52 ］ （穿刺 针进入皮肤一个针眼，一针进入血管，置入一根导管），如果每一次操作均能 达到此标准，操作相关并发症会降到最低，同时操作者亦会提高操作水平。
为了促进重症超声学术发展与体系建设，以及质量控制的需求，重症领域相关专家根 据多年来的应用和推广经验，从基本理念到实施规范，制定了本共识。2022年组织全 国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据 文献。2022年10月召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，条 目修正后，所有参会专家针对每个共识条目再次进行两轮讨论，根据会议专家达成共 识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目 通过问卷形式；发送给重症超声研究组（CCUSG）（共识评估组34名专家）进行投 票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予0~9分评估；不同意和 不确定不予评估。第一轮投票≥90%的46条予以采用，同意率在80%~90%的7条予以 修改后第二轮投票，同意率≤80%的不予采用。
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重症超声——全方位得重症手段作者:王小亭丁欣晁彦公近年来,重症医学飞速发展,重症感染(severe sepsis),感染性休克(septic shock),急性呼吸窘迫综合症(ARDS),急性肾损伤(AKI),多器官功能障碍综合症(MODS)等多个领域均有了较大得改变,在包括诊断到评估监测与治疗得各个方面,临床与科研得需求均在迅速增加。
在这个背景下,重症超声因其直观、快捷、准确等特点,已经被国外发达国家与地区得ICU、麻醉与急诊等科室作为重症病人监测与评估得常规工具而广泛应用。
超声具有动态、实时、可重复得特点,不仅可以用于病情得诊断与评估,还可以对多个器官,多个环节进行动态监测,得到一些其她监测手段不能得到得重要监测与评估数据,为重症病人得治疗调整提供及时、准确得指导。
一、重症超声重在重症重症超声主要可以用于重症病人得循环、呼吸监测与评估。
循环方面,传统上使用PiCCO(脉搏指示连续心输出量监测)、肺动脉导管进行监测,但这些监测手段仅能给出一些数据,报告重症患者此时得氧输送,心输出量,外周血管阻力等参数,但具体得原因需要医生自己判断。
而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题,如果就是心脏得问题,就是出在左心还就是右心,就是收缩功能还就是舒张功能出现了问题;同时,重症超声还可以告诉医师患者就是否出现了心肌梗死,肺栓塞,心包积液等需要立刻处理得征象,此时就是否需要扩容补液,可以即可为下一步治疗提供方向。
呼吸方面,传统方式下,重症病人就是否发生气胸、胸水、肺水肿与肺实变、不张等,需将病人搬运至放射科做CT等得影像学检查,即使床旁X线检查,也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。
而有了重症超声后,前一分钟感到病人情况变化,临床医生马上在床旁应用超声评估病人,超声会及时直观告诉医生,病人就是否有气胸、肺水肿,甚至就是否有肺间质性病变,减少了判断时间,避免了可能得判断失误。
而在器官灌注层面,包括心脑肾等重要器官均可以通过超声进行监测,另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估,从而使其成为连接大循环氧输送与器官功能之间得桥梁。
另外,在一些重症患者救治技术方面,比如血管内导管得置入,气管插管与气管切开得引导及评估,超声技术得引入使其变得更为准确而安全。
使用超声引导技术可以显著降低中心静脉置管失败与并发症得发生率这一点早已得到研究得证实,有了超声得引导后,经皮气管切开得成功率也得到了显著得提高。
超声技术自身得快速发展一方面使重症病人得评估监测更加方便直观与准确,但如果没有重症理念得深刻理解与对病人病情变化得细微观察与思考,超声技术就只能就是技术得进步;另一方面,重症自身专业特色正在影响着超声应用得改变与发展,因为重症得特色就是病人得瞬息得多系统多器官性损害,需要超声技术得快速与有机整合,因此重症超声重在重症,重于超声技术本身。
二、重症超声之全方位随着认识得不断深入,血流动力学得概念早已不仅限于循环得领域,而且深入到了重症患者得循环,呼吸,器官功能支持,感染控制等各个方面。
重症患者起病急,变化快,低血压、低氧、呼吸窘迫,心跳骤停,各种各样紧急情况均需要在床旁进行实时地评价。
1、循环系统:在所有得血流动力学监测手段中,心脏超声就是唯一得一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息得工具。
对于血流动力学受累得患者而言,确定其病理生理得类型对于改善其预后至关重要,因此,心脏超声已经逐渐成为重症患者血流动力学监测得一个里程碑式得工具。
重症超声可以从结构到功能,从收缩到舒张功能,从左心到右心,从局部到弥漫,从整体到心肌本身,对心脏功能进行全方位得评价。
通过获得实时得图像,心脏超声可以迅速有效地获得患者循环衰竭得病理生理信息。
对于心源性休克就是如此,对于可能包含多种休克机制得感染性休克更为如此。
而通过对血流动力学得诸多要素进行评估,心脏超声已经可以整合进入对休克患者血流动力学得监测与治疗中。
1、1 容量反应性得评价在很长得一段时间内,容量负荷试验就是用来判断患者就是否需要扩容得主要手段。
但由于仅有约为半数得复苏后得患者会对容量有反应,并且容量过负荷可能会造成机械通气时间延长,甚至影响预后得后果,所以,基于心肺相互关系得一些动态指标逐渐被用于评价患者得容量反应性。
在机械通气耐受良好得患者中,上腔静脉(superior vena cava, SVC)得塌陷指数可以作为评估容量状态得一个指标。
塌陷指数可以通过呼气相SVC得最大值减去吸气相SVC得最小值得差值除以SVC得最大值进行计算。
在用经食道超声进行测量时,容量有反应与无反应得临界值为36％。
而对于不能行经食道超声检查得患者,经胸心脏超声也可以用于评价患者就是否存爱容量反应性。
另外,也可以对剑突下平面得下腔静脉(inferior vena cava, IVC)得扩张指数进行评估,扩张指数得计算公式为吸气相IVC得最大值减去呼气相IVC得最小值得差值除以IVC得最小值。
机械通气时,下腔静脉扩张程度越大,前负荷得潜力越大,对液体得反应性也越好。
而对于自主呼吸得患者而言,腔静脉得变异度用于评价患者得容量状态作用有限。
在这种情况下,通常会采取被动抬腿实验(PLR)对容量反应性进行评估,而这需要对操作前后得左室心搏量进行测量,而这可以通过心脏超声方便得获得。
1、2 左室收缩功能得评估尽管有很多参数可以用来评价左室得收缩功能,但就是有研究表明,经过培训得重症医师仅仅通过目测(eye-balling)即可以判断左室收缩功能就是严重抑制,轻度抑制还就是正常。
测量时,左室射血分数(LVEF)常会被用来评估左室得收缩功能,而LVEF可以分别在胸骨旁长轴与短轴平面进行测量。
有研究报道,在感染性休克得患者中,左室收缩面积分数(LVFAC)与左室射血分数密切相关,也可以用于左室收缩功能得判断。
休克相关得左室功能异常主要表现为两种不同得血流动力学特点。
第一种即为心源性休克,这种情况下,左室充盈压升高。
当出现左室扩张时,表明左室存在慢性损伤,常见于慢性心肌疾病,而当没有左室扩张得表现时,通常提示急性损伤,比如爆发性心肌炎,急性心肌梗塞或者药物中毒等情况。
第二种主要表现为脓毒性心肌病,这种情况下,临床表现与前者显著不同,但仍具有较为明显得特征:左室充盈压正常或降低,左室收缩弥漫性减弱,没有明显得左室扩张。
有意思得就是,在通过去甲肾上腺素改善了左室得后负荷后,再次进行超声检查有助于医生进一步明确这种类型得左室收缩功能障碍。
1、3 右室收缩功能得评估在重症患者中,右室收缩功能障碍主要就是由右室缺血或者右室后负荷得急性升高引起得,后者在机械通气得患者中经常出现,表现为急性肺心病(ACP)。
ACP不仅出现于肺栓塞时,ARDS或者感染得患者中也经常出现,主要表现为右室功能得障碍,从而导致休克。
如果不存在右室得扩张则意味着没有休克相关得右室功能障碍。
因此,需要首先对右室大小进行评估,通常我们将四腔平面中右心室与左心室得比值大于0、6作为判断右室扩张得依据。
其次,需要评估就是否存在室间隔得矛盾运动,收缩期室间隔得矛盾运动通常为右室后负荷过高得表现。
另外,由于ACP 会受到呼吸得影响,在改变呼吸支持得条件后,也应该对右室功能进行评估。
1、4 左室舒张功能得评估在某些情况下,对左室舒张功能得评估也相当重要。
左室舒张功能主要在二尖瓣水平进行测量。
左室舒张功能障碍主要见于两种情况,感染与脱机。
在感染时,近期有文献表明,这种舒张功能得障碍可以作为预后不佳得独立相关因素。
而在脱机时出现得左室舒张功能障碍可能会导致脱机过程得失败。
2、呼吸系统:从诊断到指导治疗呼吸困难就是重症病人呼吸循环受累得共同表现,就是影响重症病人预后得独立危险因素。
重症病人常见得肺部病变包括:肺水肿(心源性、容量过负荷与ARDS)、肺部感染、肺栓塞、气胸及COPD急性恶化等;肺部超声就是近年来发展进步得评估监测肺部改变指导滴定治疗得有效工具,尽管很多年来超声均因为超声波无法穿过胸部骨头与肺内气体,仅仅被认为仅能用于检查胸腔积液与胸壁表面得包块。
但近年来,肺部超声被认为可以敏感得监测肺部得变化及气与水得平衡,动态与静态得分析肺部超声得伪像与实际图像准确诊断肺部疾病,尤其在急诊与重症场所尤为有用;超声在评估肺泡受损就是间质与肺泡含水增加还就是胸腔内积水也非常准确。
因此,肺部超声经常应用于三方面:间质、肺泡与胸腔得病变综合征,即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。
并且世界重症超声联盟(WINFOCUS)组织得国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词与技术进行标准化,提供了支持肺超临床应用得推荐意见。
再次强调了肺部超声呼吸监测得重要性与实用性。
在过去得25年中,肺部影像尤其CT改变了对ARDS得认知。
肺部病变具有多样性得特点,而在治疗过程中肺泡复张、过复张、不同PEEP诱导得肺部气化得改变既往常常只能通过CT进行评估,临床难以进行广泛应用。
而现在肺部影像手段已经从仅仅得肺部病理生理诊断工具发展成床旁监测技术,而肺部超声在床旁即可提供良好得评估监测。
已有研究证实,肺水得半定量B线评分可以用于准确地对肺水得情况进行评估,并且与CT得结果有着良好得相关性。
同时,肺部超声也可以用于监测评估机械通气得设置与肺部病变得相关性,最新得研究显示,运用超声指导最适PEEP得滴定与P-V曲线得低位拐点法相比相关性很好,仅略高于低位拐点法,这为指导ARDS得治疗提供了一条新得思路。
肺部超声未来得研究将更加着眼于对ARDS得认知与评价,对液体以及循环治疗得监测与评估,从而促进临床预后得改善。
3、重要器官脏器得评估多系统多器官损害就是重症患者得特点,在损害发生得过程中各器官、各系统相互关系密切,互相影响,互相促进病情改变。
休克可以引起ARDS,而ARDS又可以引起肾脏等肺外脏器得损害;液体复苏就是休克治疗得重要环节,但容量过负荷也会对于呼吸,肾脏等重要器官造成影响。
重症超声不仅可以同一时间评估循环与呼吸得改变,同时能够监测器官灌注得改变,并且可以动态得反复进行,进而准确指导治疗,滴定治疗。
肾脏既就是重症病人得常见受损器官,也就是休克低灌注,脓毒血症乃至感染性休克时全身受累得前哨器官。
因此在重症病人中,监测肾脏灌注得改变不仅有利于评估肾脏本身得灌注,还有利于评估整体得器官灌注状态,肾脏超声除了发现肾脏肿大以外,还能够发现肾动脉得阻力指数增加,据此可以评估肾脏损伤得严重程度。
研究证实,这种改变在损伤得发生期与恢复期均早于肌酐得改变,较肌酐更为敏感。
应用超声造影技术可以使得血管结构显影,利用特殊得影像模式或软件可以监测毛细血管水平得微循环情况,从而使得超声得监测可以涵盖微血管及微循环水平,对肾脏、心肌、肝脏等器官得血流情况进行定量分析。