外科腹腔镜手术技巧与方法之分离
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
分离技术
【分类】
1.锐性分离
(1)锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。
锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。
(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。
(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。
(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。
(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。
(6 采用反牵引力暴露分离切割部位。
2.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种
水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。
使用低温溶液手术时间长
时易引起病人体温下降。
水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。
当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。
机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括： ( 1)重要结构不要施加不适当的牵引。
(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。
(3)血管应在分离闭合后切割。
(4)未辨认清楚的部位不要切割。
【分离方法】
1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。
大多数情况下用电钩分离。
电凝钩有各种不同形状，其中L 形钩或直角钩应用最多。
电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。
使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。
也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。
注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。
因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。
在分离炎性水肿的病变脏器时，可
用电铲边推边电烧，较为安全有效。
电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。
可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。
2.撕剥分离剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。
与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。
组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。
一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。
某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。
也用来撕剥一些疏松的粘连组织。
对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。
3.剪刀分离一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双
向活动剪优于单向活动剪。
使用剪刀分离应注意以下几点：
(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。
插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。
(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。
剪开两侧的浆膜，扩大分离
平面并向纵深推进。
(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。
(4)由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。
如确实需要应闭合着用剪背以低于200V 的能量电烧。
最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。
(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。
4.钝性分离在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。
这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。
用一个5mm 直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm 套管进入手术野。
这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。
完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。
此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲／吸管进行分离。
冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。
5.水流分离采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。
高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。
多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结
的清扫等。
使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。
但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。
6.超声刀分离此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。
因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。
7.激光分离微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。
但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍。
归纳起来，微创手术中的分离方式分为“冷”、“热”分离两大类“冷”分离包括单纯的分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等。
但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离。
【分离原则】(1)充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。
(2)应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
(3)切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。
(4)横切必须与器官边缘平行。
(5)多层粘连必须分离成单层。
薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所
有粘连组织。
(7)横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。
重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。
(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。
(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝
【分离技术】
1.大网膜粘连
大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。
存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。
切断大网膜断前结扎网膜内血管。
电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。
超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。
2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。
肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。
肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。
因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。
若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。
3.输卵管和卵巢的粘连输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。
分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常
解剖关系。
因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不
可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。
故对大多数脆弱组织的分离术，包括伞端粘连分离及输卵管卵巢分离术，采用腹腔镜显微剪刀的损伤最小。
剪刀分离粘连要注意界线，分
离术中不断用灌洗液冲洗手术创面检查出
血点，以便精确止血。
若冲洗液中见血液，应注意辨认出血
来源。
任何微小的出血均需给予止血。
