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医院感染管理委员会一、感染管理组织结构1、管理网络 (三级网络组织〕院感管理委员会→院感管理科〔院感科〕→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会名单主任：邹卫红副院长副主任：穆金萍综合办主任：成员；王春芳住院部主任孙丝丝治疗室护士长〔负责院感工作〕王晓英检验科主任3、科室感染管理小组手术室：惠雪倩张敏妇科住院部李梅魏晓宁输液大厅吴京娟宋丽洁检验科侯璐庆刘继霞药房：曹丽娟马晓霞放射科：宋月池产科住院部白鸽张崇珍朱嘉钰门诊：文红曹红茜贺春香保洁：杨慧玲曹秀琴医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。
2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施方法。
3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的开展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。
4、委员会全体会议原那么上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。
5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。
医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术标准、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。
3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作方案进行审定，对其工作进行考评。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
关于成立医院感染管理委员会的通知院各科室：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，有效地杜绝医源性感染，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律、行政法规的规定，结合我院的具体情况，经院领导班子研究决定成立“医院感染管理委员会”主任：副主任：委员：院感控制管理委员会主要职责:1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医务科及院长报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，并及时上报；并提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的学习，对有关问题提出诊断，制定预防和控制措施；12.完成医院感染管理委员会或院长交办的其他工作。
13.依据国家有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案；建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
14.建立会议制度，不定期召开医院医疗废物管理小组全体组员会议，讨论、分析医院医疗废物管理中存在的问题，制定防范措施；协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
医院感染管理委员会组成、职责、会议记录医院感染管理委员会组成、职责、会议制度为了进一步加强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗安全根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度一、医院感染管理委员会人员组成主任委员许荣业务副院长副主任委员王海俊行政副院长王炜医院感染管理科主任徐雪亮医务科副科长施春香护理部主任组员李栋信息设备科科长陶德忠后勤保障部科长叶文财务科科长何青青门诊办公室主任何东仪关节内科主任王薇萍风湿病科主任杨晓凌特需科主任欧阳桂林关节外科主任翟伟韬矫形外科主任郭艳明康复医学科主任马丹军内科主任张子峰急诊科主任马晓昀门诊综合科主任胡小雪麻醉科主任李云春检验科主任刘秀华放射科主任秦立新门诊护士长沈中鸣手术室护士长范士森内镜室负责人唐蓓青供应室负责人秘书唐蓓青感染管理科专职人员注以上人员名单最后一次调整于2012.6。
二、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价 4、研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6、根据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 7、建立会议制度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为加强医院管理，建立医院三级质量管理体系，保证医疗质量和医疗安全，提高医院综合服务质量，根据医院实际情况，现成立临沂金锣医院医疗质量管理委员会，现予以公布。
一、医疗质量管理委员会成员名单主任委员：-副主任委员：==委员：==医疗质量与安全管理委员会下设办公室，由==担任办公室主任，负责日常管理工作。
二、工作职责（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
三、医疗质量委员会制度（一）进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全方面的决策提供信息服务。
（二）广泛开展医疗质量与安全管理宣传教育，组织全院性的医疗质量与安全管理活动。
（三）组织编制医疗质量与安全管理制度及质控指标，并督促检查制度及指标执行情况。
（四）深入科室，搞好调查研究，深入了解医院的医疗现状，对全院医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。
（五）指导各科室医疗质量与安全管理小组活动，督促科室医疗质量与安全管理计划的具体实施。
（六）制定年度医疗质量与安全管理工作计划及实施细则。
（七）对全院医疗和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
对医院新技术、新方法准入和医疗技术风险给予指导性意见。
（八）医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次会议。
通报季度质量管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。
（九）认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则。
切实落实各项安全措施。
关于成立医院感染管理委员会的通知各科室：为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》和《消毒管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院领导班子研究决定成立“医院感染管理委员会”。
委员会组成如下：主任委员：副主任委员：委员：医务科二。
二二年二月二十四日医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
四、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理委员会工作制度一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。
三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
五、每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜。
六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
医院关于成立安全管理委员会的通知各科室：为了加强医院内部治安保卫工作，维护医疗工作的正常秩序，预防违法犯罪和治安灾害事故发生，保护国家集体财产和病员职工的人身安全，保障经济体制改革和精神文明建设的顺利进行，根据《××省加强企业事业单位内部治安保卫工作意见》精神，依照“预防为主，确保重点，打击犯罪，保障安全”的原则，结合本院实际情况, 经院务委员会研究决定，成立××医院安全管理委员会，其人员组成如下：一、人员组成主任：副主任：成员：二、工作职责安全管理委员会全面负责医院内部的治安保卫管理工作，其职责如下：1、开展法制、形势、保密教育和防盗、防火、防破坏、防突发性灾害事故等教育，动员和依靠职工群众积极同违法犯罪行为作斗争。
2、做好防盗、防火、防破坏、防突发性灾害事故工作,落实各项安全措施。
3、协助公检法部门，依法组织查破刑事案件和治安案件。
4、维护医院公共场所的治安秩序，加强院内巡视检查力度，确保院内秩序良好。
5、负责医院内的各种治安纠纷调解，预防重大案件的发生。
6、协助办理人民政府及公安机关交办的其他治安保卫事项。
院长是医院治安保卫管理工作的第一责任人，其职责如下：1、执行国家、地方和上级主管机关颁布的治安法规和政策, 将治安保卫工作纳入事业领导责任制、经济核算责任制。
2、确定分管治安保卫工作的院领导, 建立健全医院保卫组织。
3、组织制订和实施医院治安保卫工作计划。
4、督促检查各项治安保卫制度的落实情况。
5、及时研究处理突出的治安问题和重大的治安灾害隐患。
各科室负责人为本科室安全保卫工作的责任人，其职责如下：1、具体负责医院安全管理制度在本部门的贯彻执行。
2、经常向所属职工进行遵纪守法教育。
对有轻微违法犯罪行为的职工积极开展帮教活动。
3、组织本部门的安全检查, 及时整改不安全因素。
4、负责管理好本部门的现金、设备、剧毒药品和公共场所制订切实可行的安全管理制度, 严密防范措施。
医院感染管理规范（试行）（2000年11月20日卫医发[2000]431号）第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
四川省卫生厅关于成立四川省医院感染管理质量控制中心的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生厅•【公布日期】2011.01.24•【字号】川卫办发[2011]14号•【施行日期】2011.01.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文四川省卫生厅关于成立四川省医院感染管理质量控制中心的通知（2011年1月24日川卫办发[2011]14号）各市州卫生局、绵阳科学城卫生局、厅直属医疗机构、卫生部驻川医疗机构：为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立完善适合我省的医疗质量管理与控制体系，规范医疗机构医院感染管理，提高医院感染管理工作水平，确保医疗安全，按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），针对我省医疗机构医院感染管理工作实际，成立四川省医院感染管理质量控制中心，中心设在四川省医学科学院?四川省人民医院，履行相应工作职能，对全省各级医疗机构医院感染管理工作实施质量管理和控制工作。
一、组织管理（一）主任：邓尚平，四川省人民医院副院长副主任：陈蜀岚，四川省人民医院院感科主任宗志勇，四川大学华西医院院感管理委员会副主任（二）秘书组。
秘书长：代敏，四川省人民医院消化内科主任医师秘书：周忠华，四川省人民医院院感科副主任技师乔甫，四川大学华西医院院感科主管技师（三）核心专家组成员。
江南，四川省人民医院感染科主任吕晓菊，四川大学华西医院感染病中心副主任陈敏，四川大学华西医院医疗质量管理科科长尹维佳，四川大学华西医院副研究员宗志勇，四川大学华西医院院感管理委员会副主任陈蜀岚，四川省人民医院院感科主任代敏，四川省人民医院消化内科主任医师吴家玉，四川省人民医院医务部副部长刘治清，四川大学华西口腔医院副主任技师王晓阳，四川大学华西附二院主任医师卢杰，四川省卫生执法监督总队主任科员张玲，成都军区总医院感染控制科主任郭华，成都市第三人民医院院感部部长叶庆临，成都市疾病预防控制中心主任医师马春华，绵阳市中心医院院感办主任张淑平，宜宾市第一人民医院院感办副主任马章淳，四川省妇幼保健院主任护师（四）专业组设置。
山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2007.07.10•【字号】鲁卫医发[2007]7号•【施行日期】2007.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知(鲁卫医发〔2007〕7号)各市卫生局，省（部）属医疗卫生单位，大企业卫生处：自2006年7月卫生部第48号令《医院感染管理办法》（以下简称《办法》）发布以来，各级卫生行政部门和医疗机构在加强医院感染组织建设、控制重点科室医院感染、做好消毒隔离防护、开展全员培训等方面做了大量工作，取得了明显成效。
但仍存在一些问题和薄弱环节，如有的市及医疗机构对医院感染管理工作重要性认识不足、组织体系不健全、监测方法滞后、监督管理不到位等，在一定程度上影响了医疗安全和医务人员的职业健康。
为切实加强全省医院感染管理工作，保障医疗安全，现就进一步贯彻落实《办法》提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、提高认识，加强领导。
医院感染与医疗质量密切相关，直接影响到患者安全和医务人员的健康。
《办法》对各级卫生行政部门和医疗机构在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我省加强和规范医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要依据。
各市各单位要高度重视《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医政和医院管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。
各级各类医疗机构要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。
配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。
要加大《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性，为《办法》的贯彻落实提供良好的环境和条件。
《加强医院感染管理侵入性操作的工作通知及总结》为了进一步规范我院医院感染管理工作，有效预防控制医院感染在半年医疗质量监督中的工作，主管业务院长提出把院感工作作为医疗质量与医疗安全的一项重要内容来检查，并亲自参与科室调查，了解与院感相关的情况，发现侵入性治疗中存在侵入性医疗用具重复消毒后使用的问题。
要求护理部与院感办公室将侵入性操作的院感问题作为下半年院感工作的重点来抓，为落实这项工作，现将有关要求通知如下：一、进一步健全医院感染管理组织，强化责任。
根据我院实际情况设立了医院感染管理组织，并落实相应工作人员，相关人员接受了专业培训，具有高度的责任心和专业水平。
建立了医院感染管理工作追究制，并严格执行重点落实到临床科室主任和护士长的医院感染管理责任，按照医院感染控制有关规定和技术规范的要求，制定并落实了医院感染管理的各项规章制度和工作规范，将控制医院感染工作作为医疗质量管理的主要内容，认真组织实施，定期监督。
二、重视和加强侵入性操作的医院感染管理。
我院各科室应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。
针对侵入性操作的医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实侵入性操作的医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制侵入性操作的交叉感染。
三、预防和控制侵入性操作的传播。
我院应加强侵入性操作的医院感染管理，有效预防和控制侵入性操作的传播，主要包括：（一）大力做好宣传教育，提高医务人员的防护意识。
为了使医务人员均有防护意识，我们根据《医院感染管理规范》“标准预防”的要求，应组织医务人员进行培训，要求医务人员掌握不同传染病的流行病特征、传播途径以及预防措施。
（二）切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施如。
气管插管、气管切开、留置尿管、放置引流、扎针灸、小针刀等侵入性操作时，为防止交叉感染的发生，禁止使用重复消毒的器械来作侵入性操作，应使用一次性灭菌器械，专人专用，用后按要求进行消毒，毁形处理，从而减少了交叉感染的危险因素，确保了医疗安全。
尊敬的全体医护人员：为保障医院医疗质量和患者安全，有效预防和控制医院感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定以下医院感染管理制度，请全体医护人员认真贯彻执行。
一、成立医院感染控制委员会1. 成立医院感染控制委员会，负责制定、修订和监督实施医院感染管理制度。
2. 委员会成员由医院领导、感染控制专家、各科室负责人等组成。
二、建立健全医院感染监控体系1. 建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，定期统计住院患者感染率。
2. 定期对医院各科室进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，确保预防院内感染工作落实到位。
3. 对院内感染病例进行及时报告、登记、调查和处理，杜绝漏报现象。
三、严格执行消毒隔离制度1. 各科室应按照国家相关法规和标准，严格执行消毒隔离制度，确保医疗环境安全。
2. 医疗器械、用品、物品等应专区专人专用，定期进行清洁消毒。
3. 病房、手术室、检验科等高风险科室应加强消毒隔离措施，确保患者安全。
四、加强医护人员培训和教育1. 定期对医护人员进行医院感染知识培训，提高医护人员对医院感染的预防和控制意识。
2. 加强医护人员手卫生意识，严格执行手卫生规范。
3. 对违反医院感染管理制度的行为进行严肃处理。
五、加强医院感染监测与报告1. 各科室应定期对医院感染病例进行监测和报告，确保病例信息的准确性和及时性。
2. 感染管理办公室负责对院内感染病例进行统计分析，及时向相关科室和人员反馈信息。
3. 对监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性措施，降低医院感染率。
六、加强医院感染物资保障1. 医院应配备充足的消毒剂、防护用品等感染控制物资，确保医护人员在预防和控制医院感染时能够及时使用。
2. 加强物资采购、储存、发放和使用管理，确保物资质量。
请全体医护人员高度重视医院感染管理工作，共同努力，确保医院感染防控工作取得实效。
2024年控制院内感染管理工作制度模版一、医院感染管理总体规划依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，本院决定成立医院感染管理委员会，并设立科室医院感染管理小组以及院感专职（兼职）管理人员，构建三级监控组织架构，全面开展医院感染监测工作。
1. 建立完善的医院感染监控体系，以住院患者和院内工作人员为监测对象，全面统计医院感染发病率。
2. 院感科负责深入各科室开展微生物学监测，确保科室医院感染工作的有效开展。
3. 开展院内感染漏报率调查，确保各科室如实上报院内感染病例，以控制漏报率在规定范围内。
4. 对医院感染病例进行深入分析评估，及时采取有效措施降低感染风险，将院内感染控制在规定范围内。
5. 加强医院感染管理的宣传教育工作，对全院医护人员进行院感防控知识与技能的培训及考核，提升其监控水平。
6. 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询服务。
7. 强化医务人员的医疗护理实践管理，开展职业防护教育，提高防护意识，并做好自我防护。
8. 针对医院感染流行或暴发趋势，采取相应的控制措施积极应对。
9. 结合医院感染管理工作的实际情况，开展专题研究，并完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的各项工作。
二、医院感染管理例会制度1. 医院感染管理委员会每年至少召开两次会议，由委员会主任主持，全体委员及医院感染专职人员参加。
2. 参会人员须签到，如有特殊情况不能参加，需提前向委员会主任请假。
3. 医院感染管理科负责会议记录，编写会议纪要，并向有关部门通报。
4. 医院感染监控员会议每季度召开一次，由院感科主持。
5. 科室院感例会每季度召开一次，由科主任主持，科室人员及相关人员参加。
6. 如院感管理中发现问题需要相关部门协助解决，由院感科主持，相关科室人员参加。
三、医院感染管理三级监控网络制度为加强院感管理，根据《医院感染管理办法》要求，本院设立三级医院感染管理组织架构，包括医院感染管理委员会、院感科、临床及医技科室医院感染小组，各级组织具体管理职责如下：1. 医院感染管理委员会负责对医院感染管理科的工作进行监督、检查，并提出具体要求和对策。
医院感染管理委员会第一条组织构架医院感染管理组织主要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成，下面主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如医务科、护理部、药学中心、微生物实验室、行政后勤管理等部门的医院感染管理制度和职责。
医院感染管理委员会构架：1、主任委员由医院院长或主管医疗的副院长担任。
2、副主任委员由医院感染管理科科长、后勤副院长、业务副院长、科研副院长担任。
3、委员由医院感染管理部门的专职人员、医务科科长、护理部主任、门诊管理办公室负责人、消毒供应中心护士长、检验科中心主任、总务后勤管理科科长、血液中心主任、设备管理科科长、临床重点科室主任、科研、教学管理部门主任等相关部门的主任担任。
各科室医院感染兼职成员，由各临床科室的负责人、主治医师、主管护师担任。
第二条医院感控管理人员主任：院长副主任：业务副院长成员：分管后勤副院长、护理部主任、各科室主任、护士长、感控医师、感控护士第三条医院感染管理职责1、依据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等，在委员会主任的领导下，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。
积极引进推广新的消毒技术和方法。
2、根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4、建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5、医院感染管理委员会会议由主任委员主持，主任委员不能出席时由主任委员委托副主任委员主持。
6、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
医院成立关于成立各科室,各小组的通知通知：关于成立医院护理伦理管理委员会的通知各位科室：护理质量管理是护理管理的核心。
为了强化质量意识，规范服务行为，促进各项制度落实，切实提高护理质量，医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用。
基于此，经医院院委会研究决定，特成立医院护理伦理管理委员会。
医院护理伦理管理委员会的职责包括：1.负责医院各护理岗位的质量控制和质量监督。
2.讨论制定和不断完善护理工作制度、各护理工作质量标准、护理质量考核评价标准；并建立质量可追溯制度。
3.定期或不定期对相关护理质量进行检查指导，不断完善疾病护理常规和护理技术操作规程。
4.开展全院护理质量教育，提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和个人。
5.负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案和护理质量持续改进方案，负责检查落实护理质量管理的执行情况，定时进行护理质量检查和评比。
6.对护理质量实行检查和考核，量化考核结果，对检查结果及时分析、评价、反馈，并提出整改措施，对改进效果进行追踪评价，体现护理质量的持续改进。
7.对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，及时作出整改意见，并制定确保护理安全的相关制度和措施。
8.定期组织活动，拟定年度工作计划，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，研究质量管理知识，强化自身建设。
9.对医院发展的重要决策提供伦理咨询，确保重大决策符合道德要求，保证医院发展按正确方向进行。
10.承担对医院工作人员、患者及社区群众的医学伦理教育和培训任务。
医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动，提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。
11.对解决医患纠纷提供咨询，化解或消除医患因沟通不足、服务态度欠佳、对治疗方案意见不同而产生的矛盾等。
医院感染管理委员会工作制度一、总则为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1.医院感染管理委员会是医院感染管理的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长、医务科、护理部、感染性疾病科、临床科室等部门负责人担任委员。
2.医院感染管理委员会设办公室，负责日常工作。
办公室设在感染性疾病科，感染性疾病科科长兼办公室主任。
三、工作职责1.制定医院感染管理政策、规章制度和感染管理计划，并组织实施。
2.监督、检查医院感染管理工作，对存在的问题提出改进措施。
3.定期召开医院感染管理会议，分析医院感染情况，研究解决医院感染问题。
4.组织医院感染知识的培训和宣传教育，提高医务人员对医院感染的认知水平。
5.开展医院感染监测、统计分析工作，为医院感染管理提供科学依据。
6.建立医院感染管理档案，保存医院感染相关资料。
7.协调各部门共同做好医院感染预防与控制工作。
四、工作制度1.会议制度（1）医院感染管理委员会定期召开会议，每季度至少一次。
（2）会议内容：分析医院感染情况，研究解决医院感染问题，制定感染管理措施，布置感染管理工作。
（3）会议记录：会议记录应详细记录会议时间、地点、参会人员、讨论内容、决定事项等，并由专人保管。
2.培训制度（1）医院感染管理委员会负责组织医院感染知识的培训和宣传教育工作。
（2）对新入职医务人员进行医院感染知识培训，培训合格后方可上岗。
（3）定期对在岗医务人员进行医院感染知识继续教育，提高感染防范意识。
3.监测制度（1）医院感染管理委员会负责组织医院感染监测工作，确保监测工作规范化、制度化。
（2）感染性疾病科负责收集、整理、分析医院感染病例，及时报告医院感染情况。
（3）医务科、护理部、临床科室等相关部门协助感染性疾病科开展医院感染监测工作。
4.统计制度（1）医院感染管理委员会负责制定医院感染统计报表，规范统计工作。
关于成立医院感染管理委员会的通知
各科室：
为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院领导班子研究决定成立“医院感染管理委员会”。
委员会组成如下：
主任委员：
副主任委员：
委员：
医务科
二〇一四年二月二十四日
医院感染管理委员会职责
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评
价。
四、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理委员会工作制度
一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
五、每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜。
六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
十一、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
十三、完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。
