第四章外科休克病人的护理
【休克】是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。
【低血容量性休克】是外科最常见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休克两类。
常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低所致。
【中心静脉压（CVP）】代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。
正常值为0.49～0）。
0.98kPa（5~10cmH
2
【肺毛细血管楔压（PCWP）】反映了肺静脉、左心房和左心室压力。
如结合血压的观察，能反映病人的血容量、右心功能和血管张力情况。
正常值为0.8～2kPa （6～15mmHg）。
【心排出量（CO）和心脏指数（CI）】CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为4～6L／分钟；单位体表面积上的心排出量便称为心脏指数（CI），正常值为2.5～3.5L／（min·m2）。
【补液试验】是当监测休克病人出现中心静脉压正常，血压偏低时，判断其原因的方法。
即取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注，若血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，若血压不变，中心静脉压升高，则提示心功能不全。
血流动力学监测
（1）CVP：代表右心房或胸段腔静脉内压力，正常值5-12 cmH2O, （右心前负荷）；小于5为血容量不足，大于15为心功能不全，大于20为提示存在充血性心力衰竭。
（2）PCWP反映肺静脉、左心房、左心室压力。
正常值6-15mmhg，
（3）心排出量和心脏指数。
CO=心率乘以每搏心排出量，正常值4-6L/分。
CI：单位体表面积上的CO。
正常值为2.5-3.5L/（min.m2）
从哪些方面可以反映休克病人病情有所好转？
（1）患者神志与表情
休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，这是人体内部调动各种防御力量对抗休克的反应。
中枢神经兴奋性提高，患者表现为烦躁不安。
若病情进一步发展，将进入休克失代
偿期。
中枢神经系统血流灌注不足，处于缺氧状态，患者表现为表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷等。
（2）皮肤与肢体温度
休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。
若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。
在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。
轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。
（3）血压与脉压通常血压低于80/50 mmHg，脉压<20 mmHg，且伴有毛细血管血流量减少的表现，如肢端厥冷、皮肤湿冷等。
需定时测量血压，每15 min测一次。
若血压回升至80/50 mmHg，脉压>30 mmHg，说明病情有所好转。
（4）脉搏休克时脉率增快，随着病情恶化，可变为细速直至摸不到。
（5）呼吸频率与幅度呼吸增速、变浅或不规则，说明病情恶化。
（6）尿量尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。
正常尿量稳定在30 ml/h以上时，表示休克纠正。
如每小时少于30 ml则说明循环血量不足。
注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。
如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制补液。
（7）其他如测定电解质、心电图检查等，对休克的观察均有一定的参考价值。
针对休克病人如何迅速补充血容量，维持体液平衡？
1.建立静脉通：迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外）
2.合理补液：根据心肺功能.失血.失液量.血压及CVP值调整输液量和速度.
3.观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、面唇、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度、及尿量变化
4,.准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据
5.动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并监测每小时尿量和尿比重。
限制性液体复苏
又名低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，即在止血前仅给予少量液体复苏，以维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的液体复苏。
出血未控制时，仅需将平均动脉压控制在50-60mmHg即可。
目的：寻求一个复苏的平衡点，即可液体复苏相对恰当恢复组织器官的灌注，又可不至于过分扰乱机体代偿机制和内环境。
优点：
1、有效改善休克组织脏器的灌注和氧供，有不至于使血液过度稀释，在允许的低血压的范围内有效的预防血栓脱落和再出血。
2、创伤出血后，控制液体的输入，能逐渐建立循环，减少再灌注时样自由基等活性成分的产生，从而改善免疫反应；
3、食量的晶体液输入可减低毛细血管的通透性。
减少白细胞的渗出，抑制白细胞的粘附，有效阻止缺血再灌注损伤。
休克指数
临床上常用脉压/收缩压计算休克指数。
正常值为0.58，,1.0时提示休克，≥2.0时提示严重休克。
新观点：当休克指数为1.0时，失血量占全身血容量的10%-30%（500-1500ml）,当休克指数为 1.5时，失血量占全身血容量的30%-50%（1500-2500ml），当休克指数为 2.0时，失血量占全身血容量的50%-70%（2500-3500ml）。
休克常见的护理诊断
1、体液不足：与大量出血、失液有关；
2、气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关
3、体温异常：与感染、组织灌注不良有关；
4、有感染的危险：与免疫力下降、侵袭性操作有关；
5、有受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。
低排高阻型休克：低动力性休克，冷休克，病理生理：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤血，毛细血管通透性增高、渗出增加，以至血容量和心排出量减少。
临床表现：烦躁不安、神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；面色苍白、发绀、皮肤湿冷，
体温降低，毛细血管充盈时间延长；脉细数，血压下降，脉压减小，尿量减少（少于25Ml/h）。
高排低阻型休克：高动力性休克，病理生理：外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或增高，血流分布异常，动静脉短路开放增多，存在细胞代谢障碍和能量合成不足。
临床表现：意识清晰，面色潮红，手足温暖干燥，脉率缓而有力，血压下降，但脉压较大（大于30mmHg）,病情加重时可转为冷休克。
休克一般急救措施
（1）控制大出血；（2）保持呼吸道的通畅，给氧，必要时气管插管和切开；（3）休克体位；（4）其他措施，保暖、骨折制动和固定，必要时应用止痛剂。
休克病人观察要点
（1）生命体征、CVP，及意识、面唇颜色、肢端皮肤颜色、温度及尿量、尿比重变化等；(2)准确记录24小时的出入水量；（3）实验室监测；（4）密切观察与原发病相应的临床症状和体征的变化。
低血容量性休克病人最主要的护理问题是什么？据此谈谈首要的护理措施
最主要的护理问题是体液不足与大量失血、失液有关
首要的护理措施：（第一点是首要的护理措施，其余的是休克病人的护理措施）1、迅速补充血容量，维持体液平衡。
（1）建立静脉通路（2）合理补液（3）观察病情变化（4）准确记录出入量（5）动态监测尿量与尿比重。
2.改善组织灌注，促进气体正常交换，（1）取休克体位，（2）使用抗休克裤，（3）用药护理：浓度、速度（血管活性药并监测血压，根据血压调整药物的浓度和速度，注射泵），严防药液外渗，停药的护理；加强对使用强心药物的观察。
（4）维持有效的气体交换（改善缺氧，监测呼吸功能；维持呼吸道的通畅）
3、维持正常的体温（每4小时监测体温一次；保暖、降温、库存血的复温）
4、观察和预防感染
5、预防皮肤受压和意外受伤
6、健康教育。
