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提高病案首页主要诊断编码正确率改进目标
提高病案首页主要诊断编码正确率的改进目标可以有以下几点：
1. 提高编码人员的专业素质和技能：编码人员应接受系统的培训和考核，提高诊断编码的准确性和标准化水平。
2. 完善诊断编码规范和准确性：通过与医学专业组织、国家标准化机构合作，制定和修订诊断编码的规范和标准，确保编码准确、全面。
3. 建立医疗信息系统与编码系统的衔接机制：医疗信息系统应与国家诊断编码系统紧密衔接，实现自动编码和规范化编码，避免人工编码的错误和主观性。
4. 提高患者病历文档的质量：医疗机构应强化患者病历文档的规范化，包括严格执行病历书写规范、完善病历质量管理制度等，确保病案首页主要诊断的准确性和全面性。
5. 引入质量评价机制：建立病案首页主要诊断编码的质量评价机制，对编码准确率进行定期检查和评估，及时纠正错误和改进工作。
细化环节管理提升病案首页主要诊断选择及编码正确率摘要采用回顾性调查方法，统计并分析当前住院病案首页主要诊断问题，共抽取2020年11月800份出院病历，针对主要诊断的填写、选择及编码三个方面进行专项质控，质控结果得出医师填写主要诊断正确率为75%；编码员编码主要诊断正确率为88.5%。
只有通过细化环节管理的方法，从编码员、医生、医院病案管理质控等多环节入手才能提高主要诊断的正确率。
关键词环节管理主要诊断正确率质量提升2021年国家卫健委发布的《国家医疗质量安全改进十大目标》以及2021年国家病案质控中心发布的《病案管理质量控制指标》中将“主要诊断编码正确率”作为一项重要的目标和指标进行改进与监督。
为进一步提高我院主要诊断编码的正确率，现针对2020年出院病历主要诊断的选择及编码进行质控并对质控出的问题进行统计和原因分析，从而提出细化环节管理办法。
1、数据来源与研究方法抽取我院2020年11月出院病历共800份进行主要诊断质控。
运用回顾调查法，依据2016版《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及ICD-10疾病分类编码规则，对抽取的800份出院病案的主要诊断进行质控，并将问题统计出来进行原因分析。
2、数据统计及原因分析2.1对我院2020年11月抽取的800份出院病历主要诊断问题数据进行统计分析，具体如下表1和表2。
表1 主要诊断问题率问题类型问题数量（份）问题率医生填写问题 20025.00%编码员编码问题 729.00%共同问题202.50%合计 29236.50%表2 主要诊断问题类型具体问题类型问题数量(份)问题率医生填写不规范 11214.00%医生填写错误 8410.50%编码员编码错误 729.00%医生填错编码员编错 202.50%医生漏填 40.13%编码员漏编 00%2.2原因分析2.2.1医师责任导致的主要诊断问题占比百分之二十五。
临床医师一直是病案首页诊断填写的核心人物,就目前现状而言，大多数医师只注重疾病的临床诊断，而忽略了疾病名称在对应国家临床版编码库里的准确选择，这极大的影响了首页主要诊断编码数据质量的提高。
一、项目背景2021年6月国务院下发《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），国家卫生健康《关于加强公立医院绩效考核的工作意见》、《病案管理质量控制指标（2021年版）》和《三级医院评审标准（2020年版）》的通知，要求构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势，提升公立医院高质量发展新效能，激活公立医院高质量发展新动力等，进一步推动医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现学科能力建设、效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。
因此医院完成国家层面对公立医院高质量发展、医院绩效考核、等级医院评审、以及医保支付方式改革上，对DRG数据指标应用提出了明确要求。
二、基于DRG医疗服务评价的价值DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,在控制医院医疗费用增长、提高医院管理水平、增加患者满意度、促进医疗质量评价等方面有良好的运用效果。
基于DRG医疗服务绩效评价系统，能够协助医院持续改善首页数据质量，健全医院绩效评价体系，实现医疗机构内部服务能力、服务效率、服务安全等多方面评价应用,支撑医院服务改革和效率提升。
三、DRG应用方向与作用本次项目建设综合目标考核方略引入DRGs及其应用。
进而实现同质病例服务绩效的比较，从服务能力、服务效率、医疗安全等方略医疗服务绩效，并将医疗服务的产能、效率及质量等综合评价，提高评估结果的全面性和可靠性，从而有效解决了不同学科、病种和医师之间的可比性。
同时根据省卫建委的要求，利用DRGs的标杆管理作用，通过对比标杆逐步改进，达到压缩和控制不合理费用，有效控制不合理医疗费用支出。
最终实现对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长1.提高病案首页质量根据相关国家行业规范标准对已经出院并提交至病案室的住院病案首页进行质控，为医院运行质量建立全面的质控标准规则库和质控体系，做到病历质量的事前监测预警，辅助临床提前进行诊疗行为、医疗费用的合理化管控。
drg病案首页填写规则DRG病案首页填写规则一、引言DRG（Diagnosis Related Group）病案首页是医院对住院患者进行诊断和治疗过程的记录和总结，对于医院管理和患者结算具有重要意义。
本文将介绍DRG病案首页填写的规则和要求，以保证病案信息的准确性和完整性。
二、基本信息填写规则1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等，确保填写正确无误。
2. 就诊医院信息：填写医院名称、地址、联系电话等，以便相关部门进行联系和查询。
3. 就诊日期：填写患者入院和出院的日期，确保填写准确，防止时间误差导致结算问题。
4. 主要诊断：填写患者最主要的诊断，确保与临床病情相符，并使用准确的ICD编码。
5. 次要诊断：填写与主要诊断有关的次要诊断，确保与患者实际病情相符，并使用准确的ICD编码。
三、费用填写规则1. 药品费用：填写患者住院期间使用的药品费用，包括药品名称、规格、数量和费用等，确保费用明细清晰可读。
2. 检查费用：填写患者住院期间进行的各项检查费用，包括检查项目、费用和执行科室等，确保费用准确无误。
3. 治疗费用：填写患者住院期间接受的各项治疗费用，包括治疗项目、费用和执行科室等，确保费用详细清楚。
4. 手术费用：填写患者住院期间进行的手术费用，包括手术名称、费用和手术日期等，确保手术信息准确无误。
5. 材料费用：填写患者住院期间使用的各种材料费用，包括材料名称、数量和费用等，确保费用明细清晰可辨。
6. 其他费用：填写患者住院期间的其他费用，包括床位费、护理费等，确保费用的准确性和完整性。
四、病情描述填写规则1. 病情摘要：简要描述患者的病情，包括主要症状、体征和实验室检查结果等，确保准确反映患者的病情。
2. 诊疗经过：详细记录患者住院期间的诊疗过程，包括用药、检查、治疗和手术等，确保信息完整、准确。
3. 住院医嘱：记录患者住院期间的医嘱内容，包括用药、检查和治疗等，确保医嘱执行的准确性和及时性。
运用PDCA管理工具提高疾病编码DRGs入组的准确性发布时间：2021-07-07T15:43:00.220Z 来源：《医师在线》2021年1月1期作者：梁冬艳邹景川[导读]梁冬艳邹景川（烟台市蓬莱人民医院；山东烟台265600）摘要目的运用PDCA管理模式改善编码质量，以达到提高DRGs入组率，及入组准确率的效果。
方法：某三级乙等医院病案室成立质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则实施质量管理。
[1]对某三级乙等医院2020年6月至11月的所有出院病历，进行运用PDCA 管理前后编码准确率及DRGs入组率的比较。
结果：运用PDCA管理后编码准确率由管理前96.12%，上升到99.21%。
入组率由之前的97.32%上升到99.90%。
结论：PDCA管理模式能够有效提高DRGs入组率，以及入组准确率。
关键词 PDCA ;DRGs;准确率2020年1月某市某三级乙等医院作为DRGs付费试点医院开始施行DRGs付费工作。
为了规范编码行为，提高DRGs入组率及入组准确率，最大程度上保证医院收益的合理性，该医院成立了质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则对编码质量进行了质控。
具体情况如下：1 P-Plan（计划阶段）1.1调查分析质量现状并找出存在的问题1.1.1现状调查：案例1：疾病编码错误导致医保机构拒付费用。
2020年5月某市医疗保险机构向当地某医院反馈当月DRGs分组付费信息。
其中一病历因为操作编码误将呼吸机治疗【小于96小时】96.7101，编码为呼吸机治疗【大于等于96小时】96.7201，被分组系统反馈以下信息：呼吸机使用时间大于实际住院时间89小时，判定为违规操作。
从而拒付该患者医保报销费用。
案例2：主要诊断编码选择错误导致医保付费偏差。
医保机构反馈一歧义组病例：该病例主要诊断编码为K81.000急性胆囊炎,其它诊断K40.900x004单侧腹股沟直疝。
主要手术编码53.0302单侧腹股沟直疝无张力修补术。
提高病案首页主要诊断编码正确率
要提高病案首页主要诊断编码的正确率，以下是一些建议：
1.加强医务人员的专业知识和技能。
医务人员需要掌握疾病分类和编码的基本知识，了解疾病的病理生理特征和诊疗标准，以及熟悉编码规则和要求。
2.规范病历文书的记录。
医务人员应该按照规范的病历记录要求，详细描述患者的病情、诊疗过程、治疗效果等信息，确保病案首页主要诊断编码的准确性和完整性。
3.强化疾病诊断的规范化管理。
医疗机构应该建立健全的疾病诊断管理制度，明确诊疗流程和标准，规范医疗行为，加强病案质量管理，确保病案首页主要诊断编码的正确性。
4.加强医疗信息化建设。
医疗机构应该加快信息化建设，建立健全的电子病历和病案管理系统，提供自动编码和辅助编码工具，提高编码的准确性和效率。
5.加强医疗质量监管。
卫生行政部门应该加强对医疗机构的监管力度，定期对病案质量进行评估和抽查，对不规范、不准确的病案进行追责和处理，倒逼医务人员加强病案质量管理和疾病诊断规范化。
2021年提高病案首页主要诊断编码正确率实施方案2021年提高病案首页主要诊断编码正确率实施方案在医疗行业中，准确编码病案首页主要诊断是非常重要的。
正确的编码可以帮助医院合理、准确地进行医疗资源的分配，同时也为后续的医疗保险报销提供了重要依据。
提高病案首页主要诊断编码的正确率是医院管理的重要课题之一。
在2021年，如何实施有效的方案来提高病案首页主要诊断编码的正确率成为了医院管理者、编码员和医务人员们共同面对的挑战。
一、现状分析1. 目前病案首页主要诊断编码的正确率普遍偏低，存在着一些普遍性问题：1) 编码员专业技能不够扎实，缺乏对疾病诊断的深度理解；2) 医务人员对病案首页主要诊断的描述不够明确、全面，导致编码员难以准确编码；3) 编码规范更新频繁，编码员缺乏及时学习和更新知识的机会。
二、提出方案针对以上现状分析，我认为提高病案首页主要诊断编码正确率的实施方案应该包括以下几个方面：1. 强化编码员的专业技能培训：1) 对编码员进行系统的培训，包括疾病诊断知识、编码规范等方面的深度学习；2) 设立定期的案例分析与讨论会，让编码员们通过实际病例来加深对疾病诊断的理解，提高编码水平。
2. 完善医务人员对病案首页主要诊断的描述要求：1) 开展针对医务人员的规范化书写培训，确保其对病情的描述准确、明了；2) 加强医务人员与编码员之间的和配合，及时解决疑难病例，提高编码准确率。
3. 提供在线学习资源和知识更新评台：1) 利用数字化评台，为编码员提供在线学习资源，及时了解最新的编码规范与政策；2) 搭建线上交流评台，方便编码员之间的信息共享和经验交流，促进编码水平的提升。
三、实施方案的效果评估实施以上提出的方案后，应该对提高病案首页主要诊断编码正确率的效果进行评估：1. 通过抽样调查和实际病例数据统计，对编码准确率进行定量评估；2. 在医院内部进行医务人员和编码员的满意度调查，了解他们对新方案的认可程度和意见建议；3. 结合医疗资源的分配情况和医保报销效率，评估新方案对医院整体运营的改善程度。
民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析DRG是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）的英文缩略语。
DRG作为医保主要支付方式之一，能够促进医院从被动控费转变为主动控制成本，实现医保、医药、医疗“三医”联动。
2019年6月5日，国家医保局等四部委联合印发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG付费改革国家试点城市工作正式启动并明确提出了按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
因此，2020年，医保DRG支付改革成为各级医院最为关注的重点之一。
2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出要继续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费。
DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分，其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提。
2019年至2020年上半年，北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院（以下简称“中卫云研究院”）为十余所民营医院进行了DRG数据评估服务，有百余所民营医院在中卫云DRG平台上报数据自助式质检。
本文选择有代表性的医院数据，概要分析病案首页数据编码合理性及错误入组情况。
一研究方法1.数据来源在中卫云DRG平台医院i-病案上报数据自助检测的医院41家，共检测264802份出院患者病案首页数据；在i-DRG评估上报数据完成自助检测的医院以及中卫云研究院为其开展DRG 全流程分析的医院共15家，累计分析207508份出院患者病案首页数据。
所有病案首页数据均进行去隐私处理。
2.分析方法病案首页编码合理性检测使用中卫云DRG数据会诊与评估云平台的i-病案功能，DRG入组合理性分析使用i-DRG评估功能（基于CN-DRG分组器国家临床版2.0）。
使用微软Excel及Power BI数据分析工具对各医院数据进行统计汇总。
2019年华医网继续教育答案-636-国际疾病分类（ICD）编码对DRGs的影响备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)ICD编码对DRGs的影响1、DRGs分类的基础是（）A、病人的诊断[正确答案]B、临床表现C、体征D、付费方式E、工作人员2、如何解决目前DRGs存在的问题（）A、加强临床医生培训B、加强编码员培训C、加强临床医生和编码员的沟通和交流D、及时维护计算机程序中的编码E、以上都是[正确答案]3、（）是DRGs诊断相关组的依据A、疾病分类[正确答案]B、主要诊断C、体征D、付费E、工作人员4、多种疾病同时存在的时候，应该选择（）的诊断名称作为主要诊断A、健康危害最小B、花费医疗精力最多[正确答案]C、无需住院的D、原发病E、并发症5、（）的诊断是影响DRGs分组的重要权重指标A、原发病B、并发症和合并症[正确答案]C、体征D、临床表现E、操作熟练水平6、DRGs的原理主要考虑了反映（）的一些因素A、病例特征[正确答案]B、病人体征C、临床表现D、花费多少E、工作人员素质7、DRGs是病人分类的（）A、方式B、方案[正确答案]C、途径D、结果E、形式8、DRGs目前存在的问题包括（）A、主要诊断选择错误B、主要疾病和主要手术不对应C、未使用合并编码D、并发症合并症的遗漏E、以上都是[正确答案](二)国际疾病分类ICD的含义和用途1、在编码过程中，医院至少编（）个疾病诊断A、5[正确答案]B、4C、3D、6E、82、临床表现不包括（）A、症状B、体征C、分期D、治疗[正确答案]E、分型3、目前我国使用的是第（）次修订版A、十[正确答案]B、三C、五D、七E、九4、晚期效应编码不强调那个不复存在的情况，而要优先编码（）A、症状B、后遗症[正确答案]C、体征D、入院诊断E、原发病5、对于患者出院时出现症状或体征，伴一个或多个怀疑诊断时如何编码()A、只编码症状[正确答案]B、只编码怀疑诊断C、编码症状和怀疑诊断D、不编码E、编码治疗方式6、只有一个怀疑诊断时，如何编码（）A、假定为实际情况[正确答案]B、以怀疑诊断编码C、不编码D、编码症状E、编码症状和怀疑诊断7、影响疾病编码的因素不包括（）A、病因B、部位C、临床表现D、治疗水平[正确答案]E、病理8、分类的基础是（）A、疾病诊断名称[正确答案]B、临床表现C、体征D、症状E、治疗方式(三)疾病诊断相关组与DRGs的内容和评价1、DRGs基本分组方法是根据（）对各个病种按MDC分类A、主要诊断[正确答案]B、临床表现C、体征D、入院诊断E、原发病2、北医三院的临床路径从（）年才开始推行A、2010[正确答案]B、2012C、1998D、2013E、20033、DRGs基本分组按（）分为内科组和外科组A、临床表现B、有无手术室操作[正确答案]C、有无急诊操作D、主要诊断E、原发病4、外科组的分类依据不包括（）A、手术等级B、年龄C、有无并发症和合并症D、首要诊断的严重程度[正确答案]5、DRGs-PPS以（）为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同A、每次收费B、每次住院[正确答案]C、每次缴费D、累计缴费E、每日结算6、分组器是以（）形式体现的分组逻辑A、软件[正确答案]B、硬件C、诊断D、病历E、药物7、自2009年开始，北大人民医院又组织临床、病案、IT的专家开发了自己的ICD临床版系统，该系统在医院的使用率已达到了（）A、0.98B、0.9C、0.99[正确答案]D、0.89E、0.788、（）10月8日，北京大学第三医院部分享受医保的住院患者开始进入一种遵循全新付费标准和方式的费用结算通道A、2011年[正确答案]B、2000年C、2012年D、2010年E、2013年9、内科组的分类依据不包括（）A、首要诊断的严重程度B、年龄C、并发症或合并症D、手术等级[正确答案]。
