CT增强检查知情同意书

xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。

另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。

一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。

不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。

（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。

（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。

庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。

目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。

在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。

对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。

中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。

重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。

鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。

2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。

3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。

因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。

如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。

若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。

4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。

5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。

6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。

南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。

该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。

现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。

医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。

2、其它无法预料或难以防范的不良后果。

3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。

（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。

我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。

Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Enhanced CT ScanPatient name：Sex：Age：Case No：Bed No: Radiology Dept No:Introduction of enhanced CT scanIn CT scan, as density of diseased tissue is close to that of normal tissue, the CT image will be of low contrast. As a result, the diseased tissue is not shown clearly, and plain CT scan may omit some of the lesions. Enhanced CT scan is the technology that scanning is performed after contrast media injected intravenously. After the injection of contrast media, distribution of contrast media will be different in different tissue structures and lesion natures. In this way, image contrast will be improved between normal tissues and diseased tissues, and borders between the two will be clearer, which will show the lesions that missed by plain CT scan and clarify the extent and border of lesions. Besides, enhanced CT scan is helpful in verification of malignant or benign lesions, and improvement in sensitivity and specificity of examinations. In addition, enhanced CT scan is safe in most cases.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all enhanced CT scan carry potential risks.2．I understand that individual differences of patients, and risks are listed in the following: Non-ionic iodinated contrast media in enhanced CT scan is of high security, and drug reaction will not occur in most cases. However, under extreme cases, there may be some adverse reactions such as allergy, renal function damage, and other reactions, and even life-threatening events may occur, which are of extreme difficulty in prediction by modern medical technology. The allergic reactions are as follows：1)Mild reactions: urticaria, headache, nausea, dizziness, vomiting, etc.2)Moderate reactions: numbness of mouth and tongue, conjunctival congestion, chestdistress, short of breath, hoarse voice, etc.3)Severe reactions: difficulty in breathing, sudden decrease of blood pressure, loss ofconsciousness, shock, respiratory arrest and heart arrest, etc.Because intravenous bolus injection technique (large amounts of injection in short time and in rapidity) is adopted in enhanced CT scan. If patients’blood vessels are thin or vulnerable, contrast media may leak outside of the veins to the surrounding tissue interspaces, which will cause local swelling, pain, and local tissue necrosis in extreme cases.Besides the conditions above, there may be some unpredictable incidents, especially in some patients with critical conditions or case history of cardiovascular and cerebrovascular diseases.3．I understand that if I have allergic history of iodinated contrast media, I should tell the doctors in advance and stop the enhanced CT scan.4．I understand that allergic reaction mainly occurs in 20 minutes after the injection, and I should not leave the hospital until 30 minutes after the examination. If the risks caused by contrast media occur, I should tell the doctor in time, and if I feel discomfort after leaving hospital, I should go to the hospital nearby for treatment.5．I understand that if adverse effects occur, appropriate treatment will be given, and my family members should be cooperative and understanding.6．I understand that if I don’t follow the doctors’ orders or in an inappropriate position, the result may be affected.7．I understand that patients with severe heart disease, cardiac insufficiency, diabetes, renal insufficiency, asthma, thyroidism, etc, or with great age, allergic constitution, overstress and anxiety, should tell the doctor in advance to receive prudent evaluation. Besides, we should be accompanied by family members or doctors, especially in the emergency treatment during nights.8．I understand that due to complexity of disease and limitation of imaging examination, there may be possibility that definite diagnosis is not made after enhanced CT scan.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Choices of the patient’s informed consentI have been informed of risks, incidents, and unpredictable situations in usingcontrast media during the enhanced CT scan. All questions regarding thisprocedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of examination according to mymedical condition. If there is risk or incident, I authorize doctors to do theprocedures based on medical routine.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I understand that I should do the payment of enhanced CT scan afterexamination.●I am not ensured a 100% clear diagnosis of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient complications and risks of enhanced CT scan, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。

望都县医院CT增强检查知情同意书＿＿＿＿您好，根据病情，您需做CT增强检查。

目前CT增强检查需要静脉注射非离子型碘制剂，该药物安全性高，但有极少数患者由于特异体质，使用碘制剂后可能会出现过敏或肾功能损害等不良反应，目前医学手段尚难提前预知。

不同程度的过敏反应具体表现如下：1、轻微反应：荨麻疹、头晕头痛、恶心、呕吐等;2、中度反应：口舌发麻、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

重度不良反应很少见。

另外CT增强需短时间内快速大量注射，少数患者血管较脆弱或血管细小时，造影剂可能渗入血管周围组织间隙，引起局部水肿、疼痛，极少数可导致局部组织坏死。

以下情况可增加使用碘制剂的风险，请您提前告知医师，以便慎重评估，提前作出对策。

1、既往有药物过敏史。

2、有严重心、肝、肾疾病，严重高血压、甲亢、糖尿病、哮喘等疾病。

3、体质虚弱，过敏体质、75岁以上高龄。

CT增强检查注意事项：1、检查前4小时禁食。

2、服用二甲双胍肾功能正常的糖尿病患者，须在造影检查后停用二甲双胍48小时，肾功能不全的患者须视病情谨慎评估。

3、检查结束后应多喝水或牛奶等流体食物，以尽快使造影剂排出。

4、如近1周内做过钡餐造影、钡灌肠检查，可能影响腹部增强效果。

请提前告知。

5、检查时患者应保持身体不动，并按指令憋气，检查前医生还要再次口头告知，如不遵医嘱可能导致检查失败。

由于以上原因导致检查失败时，我们将在1周内为您重新检查一次，但造影剂费用自负。

对上述情况我已知晓，表示理解并同意用药。

患者签字＿＿＿如患者不能签字可授权家属签字＿＿＿，与患者关系＿＿＿谈话人签字＿＿＿年月日。

《中国卫生质量管理》第20卷　第3期(总第112期)2013年05月·32　· Chinese Health Quality Management　Vol.20No.3(SN 112)　MAY.2013李　捷　张晓兰　王　宏四川绵阳四0四医院(川北医学院附属第二医院)　四川　绵阳　621000CT 增强知情同意书缺陷分析◆李　捷　张晓兰　王　宏【摘　要】　目的　了解CT 增强知情同意书存在的不足与缺陷,为完善知情同意书提供参考。

方法　对21家医院的CT 增强知情同意书告知内容进行调查。

结果　21家医院的CT 增强同意书不同程度存在告知内容不全等缺陷。

结论　CT 增强知情同意书告知内容的充分、完善是保障患者知情同意权的重要前提。

【关键词】　CT ;对比剂;增强;知情同意书Deficient Information Investigation of Inform Consent Form on Enhanced CT /LI Jie ,ZHANG Xiaolan ,WANG Hong.//Chinese Health Quality Management ,2013,20(3):32-34Abstract Objective To get the deficient information of inform consent form on enhanced CT to provide references for im⁃provement.Method Investigation the Inform Consent Form on enhanced CT from twenty -one hospitals.Result Incomplete in⁃forming contents and other deficiencies existed in the Inform Consent Form on enhanced CT in the twenty -one hospitals.Conclu⁃sion The complete Inform Consent Form on enhanced CT is an important prerequisite to ensures patients'right.Key words CT ;Contrast Agent ;Enhanced ;Inform Consent FormFirst⁃author ’s address Four -Zero -Four Hospital ,Mianyang ,Sichuan ,621000,China 作为一种存在潜在风险的特殊检查,CT 增强检查前必须签署知情同意书,这是各医院履行的常规。

沐川县人民医院碘对比剂使用患者知情同意书一、使用碘对比剂的目的：是经静脉注射碘对比剂后，利用碘剂在人体组织或器官的分布，了解某些脏器的功能、形态变化，增加病变与正常组织之间的显示差别，有助于进一步明确某些疾病的诊断，为临床治疗、手术提供依据。

所以，在检查中使用碘对比剂对脏器进行检查、对疾病进行诊断是必不可少的。

二、我院使用的非离子型碘对比剂在通常情况下是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，在使用碘对比剂后可能出现不同程度的不良反应及其它意料之外的情况，现告知如下：1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史；无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等病史。

2．少数特异体质者可能会发生不同程度的不良反应：①轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。

②重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。

③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时-1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。

3．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。

4．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。

5．检查过程中，若出现身体不适等症状应及时告知医务人员，以便采取相应的处理，患者应配合医生的治疗；检查结束半小时后方可离开，以便观察；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排出。

6．在检查过程中，由于患者不合作、心率异常、呼吸异常、位置变动等原因造成的检查失败，重新检查所需的对比剂费用由患者承担。

7．由于目前各种现代化医疗措施对出现药物不良反应尚难事先预防，若发生上述情况属医疗意外。

因此在使用碘对比剂检查前需办理“知情同意”的签字手续，请患者及家属予以协助。

同意做此项检查请签字。

我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等特殊病史。

(完满版)辐射知情赞成书
放射科检查知情赞成书
受检者：检查方式： DR CT
检查须知：
1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防范用品。

2、准备生育的男性 /女性，不能够做放射检查。

3、女性妊娠期间不能够做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否那么不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用病症尽量见告检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物件放在口袋，女性请取下文胸，防范伪影。

患者〔监护人〕陈述：自己已认真阅读并理解以上全部内容，自觉申请放射科检查。

患者〔监护人〕签字：
医生陈述：我已见告患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。