医嘱种类及处理

精品文档根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写标准描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间〔首次执行〕、执行人签名。

医嘱内容的要求详见后。

2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。

医嘱内容同长期医嘱。

医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。

所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。

2.3.医嘱内容2.3.1.护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危〔如果不是可以写〕、隔离种类〔如无特殊可以不写〕、饮食、体位〔如无特殊可以不写〕、陪客〔可以不写〕。

大局部护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。

2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。

如“饭后少量活动〞、“严禁饮酒〞等。

2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、考前须知等。

西药及中成药医嘱中应使用药物〔或药品〕的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品〔药物与药品关系见后续章节〕，在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。

所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。

医嘱1.医嘱的内容医嘱的内容包括：床号、姓名、日期、时间、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体检、药物及其剂量和用法、各种检查和治疗、术前准备、医生和护士的签名。

2.医嘱的种类(1)长期医嘱：在效时间在24小以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。

长期医嘱包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、出院、转科、死亡以及药名后用法为qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的医嘱，如维生素C 0.1 tid;青霉素80万u im bid。

(2)临时医嘱：有效时间在24小以内，一般只执行1次。

有的临时医嘱有限定执行时间，如手术、检验、X线摄片、会诊及各项特殊检查等;有的需立即执行，如哌替啶(度冷丁)50mg im St。

(3)备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

①长期备用医嘱：有效时间在24小以上，需要时用(Prn)，两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。

如哌替啶((度冷丁)50mg im q6h prn。

②临时备用医嘱：有效时间在12小以内，必要时用(sos)，只执行1次，过期尚未执行则失效。

如地西泮5mg po sos。

3.医嘱的处理方法(1)长期医嘱：医生直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等。

然后在时间与医嘱之间标记栏内划红钩“√”，在护士签名栏内签全名。

(2)临时医嘱：医生直接开写在临时医嘱单上，护士执行后必须写上执行时间并签全名。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：写在长期医嘱单上，但须有执行时间，如哌替啶(度冷丁)50mg im q6h prn，护士每执行一次应在临时医嘱单上记录1次，注明执行时间并签全名。

②临时备用医嘱：写在临时医嘱单上，12小时内有效。

如地西泮(安定)5mg po sos，如过时未用，则护士用红笔在该医嘱栏内注明“未用”两字。

(4)停止医嘱：停止医嘱时，护士首先在相应的服药单、注射单、治疗单、饮食单上将原医嘱注销，然后在停止栏日期与时间之间划红钩“√”为标记，在护士签名栏内签全名。

医院医嘱制度医院医嘱制度是指医院为了提供更加规范和安全的医疗服务，制定的一套医生给患者开具医嘱的规定和流程。

医嘱是医生向患者提供的治疗、用药等方面的指示，是患者在医院接受治疗期间必须遵守的指导。

一、医嘱的分类根据内容和用途的不同，医嘱可以分为药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、饮食医嘱等。

药物医嘱是指医生开具给患者使用的药物的指示，包括药物的名称、剂量、用法、用量、用药频次等信息。

检查医嘱是指医生开具给患者进行各种检查的指示，包括检查项目、检查方法、检查时间等。

治疗医嘱是指医生开具给患者进行各种治疗的指示，包括治疗的方法、治疗的频次等。

饮食医嘱是指医生开具给患者关于饮食方面的指示，包括饮食的种类、饮食的限制等。

二、医嘱的开具和执行流程1. 医嘱的开具：医嘱的开具由医生完成，医生根据患者的病情和需要，结合临床经验和医学知识，开具适当的医嘱。

医嘱应包括患者的基本信息、医生的签名和日期等。

2. 医嘱的执行：医嘱的执行由医护人员完成，医护人员应根据医嘱的内容和要求，准确地执行医嘱。

医护人员在执行医嘱时应注意以下几点：- 核对医嘱的内容：医护人员在执行医嘱之前，应核对医嘱的内容，确保没有错误和遗漏。

- 核对患者的身份：医护人员在给患者执行医嘱之前，应核对患者的身份，确保赋予医疗服务的对象是正确的。

- 使用正确的药物和剂量：医护人员在给患者使用药物时，应根据医嘱的要求，使用正确的药物和剂量，避免给患者带来不良反应或者药物误用的风险。

- 记录医嘱的执行情况：医护人员在执行医嘱后，应及时记录医嘱的执行情况，包括执行的时间、执行的方式和执行的结果等。

三、医嘱的管理和监控为了确保医嘱的准确性和安全性，医院需要建立医嘱的管理和监控机制。

具体措施包括：1. 医嘱的审核：医院应设立专门的医嘱审核岗位，对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和准确性。

2. 医嘱的执行监控：医院可以通过电子病历系统或者其他信息化系统，对医嘱的执行情况进行监控和记录，及时发现和纠正医嘱执行中的问题。

1、医嘱是医生根据病人病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

2、医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。

3、医嘱的种类：
（1）长期医嘱：指该医嘱的有效时间在24h以上至医嘱停止。

（即从病人住院开始到病人出院这段时间内该医嘱都需执行）。

当医生注明停止时间后该医嘱失效。

（2）长期医嘱分为：静脉、口服药物及其他等。

A）、静脉类长期医嘱：该类医嘱后常带有qd、bid、tid、qid等标志；当第一次看到此类医嘱时，不能完全按照要求执行，应在病人领药信息里查询病人当日共产生了多少药物，来推算今天应该执行几次，以保证明日用药；此外，在审核医嘱时，一定要看清楚开具医嘱的床号、姓名、日期及时间（即严格三查七对），避免误执行、漏执行。

除此之外，还应该熟悉掌握常用药物的剂量及用法。

如青霉素和头孢类的抗生素一般用NS100或5%GS100稀释后使用，特殊的药物NS250ml+去甲万古霉素0.5g tid或NS250ml+头孢曲松钠3g qd使用。

B）、口服药物类长期医嘱：关于该类医嘱，提示是病人用此类药物的剂量、用法等，在开具口服药物长期医嘱时，要提醒医生要记得将“自备药”选中，即让该医嘱变成绿色，否则，如果是片剂，将会产生零碎的药物，药房不会发药，病人的费用也会产生，此时需要我们退药，增加我们的工作；如果口服药在住院期间交给病人自己服用，要提醒医生在开医嘱时在“备注”里面写上“自服”字样。

医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

一、医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。

二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。

长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。

2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。

以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

用法另起一行，并注明滴数。

9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

四、书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

一）医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮 卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂 用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药 ，特殊检查与化验，医生签名等。

二）医嘱的种类2. 临时医嘱有效期在 24 小时以内， 须立即执行。

只执行一次。

应在短时间内执行，有的（1）长期备用医嘱有效期在 24 小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时 使用。

如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌 替啶 50mgimq6hprn.（2）临时备用医嘱必要时用，仅在 12 小时内有效，过期尚未执行即失 效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划 线，以示前面的医嘱一律作废。

如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上 “重整医嘱 ”和整理时间，并将需要 继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。

医嘱本与医嘱单医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在 医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医 嘱单上。

1.长期医嘱有效期在 24 小时以上，当医生注明停止时间后失效。

3.备用医嘱分长期备用医嘱（ prn ） 和临时备用医嘱（ sos ）。

食， 量、 等）1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。

（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。

某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。

医嘱的处理
我们都知道由医生开写医嘱单，而我们护士负责执行。

那么今天我们就来学习一下怎么处理医嘱吧，医嘱的内容包括：时间、姓名、护理常规、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等等。

首先，医嘱的处理原则有四项，包括：先查对后执行；先急后缓；先临时后长期；执行者签全名。

这原则可能出现在多选题中，所以我们要牢牢地掌握哦。

其次，我们来学习医嘱的处理方法。

先要了解医嘱的种类，掌握各个医嘱的区别，这是我们学习的重点。

医嘱包括：临时、长期、备用的医嘱，还有特殊情况下需重整的医嘱。

1.临时医嘱：立即执行的临时医嘱，有效期在24h内。

“st”（这个英文需掌握，立刻、马上的意思）：需安排在15min内执行。

2.长期医嘱：有效期在24h以上。

如：硝苯地平10mg tid就表示硝苯地平需在每天8am、12n、4pm服用，每次10mg。

3.备用医嘱：需掌握长期备用、临时备用的区别。

长期备用医嘱（prn）：由医生开写在长期医嘱单上并注明时间，如哌替啶50mg im q6h prn。

而临时备用医嘱（sos）：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效，过期未执行，则护士用红笔在该项医嘱栏内注明“未用”这两个字。

最后，重整医嘱指医嘱调整项目较多时，应重整。

重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线（上下均不得有空行），在红线下面用红笔写上“重整医嘱”。

当我们熟练的掌握了医嘱的处理原则与方法，那么在临床上只要医生开写医嘱后，我们就可以及时核对并执行，对病人采取积极有效的措施去治疗和护理了。

核心医疗制度 4 医嘱制度核心医疗制度 - 医嘱制度一、概述医嘱制度是核心医疗制度中的重要组成部分，它是医疗机构内部规范医务人员开具医嘱的一套制度和流程。

医嘱是医生对患者诊疗过程中所需的医疗措施和药品的书面指示，是医疗机构提供医疗服务的基础。

二、医嘱的种类1. 诊疗医嘱：包括检查、化验、影像学等医技检查的开单、拍片、检验等医嘱。

2. 药品医嘱：包括西药、中药、营养药品等的开具、调配、配药等医嘱。

3. 护理医嘱：包括病房护理、特殊护理等的护理操作和护理技术的医嘱。

4. 营养医嘱：包括饮食、营养补充等的饮食和营养调整的医嘱。

5. 康复医嘱：包括康复治疗、康复训练等的康复操作和康复技术的医嘱。

三、医嘱的开具和执行流程1. 患者就诊：患者到医疗机构就诊，经过初步诊断后，医生根据患者的病情和需要开具相应的医嘱。

2. 医嘱开具：医生根据患者的诊断结果和治疗方案，书写医嘱单，包括医嘱的种类、剂量、频次、用法等详细信息。

3. 医嘱审核：医嘱在开具后需要经过医院的医嘱审核部门进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

4. 医嘱执行：审核通过的医嘱交给护士执行，护士根据医嘱的要求进行操作，包括给药、检查、护理等。

5. 医嘱反馈：护士在执行医嘱后，需要将执行情况及时反馈给医生，包括患者的反应、药物的效果等。

6. 医嘱停止：医生根据患者的病情变化和治疗效果，可以随时停止或修改医嘱，护士需要及时执行停止或修改后的医嘱。

四、医嘱的管理和监督1. 医嘱管理系统：医疗机构应建立医嘱管理系统，包括电子医嘱、纸质医嘱等形式，确保医嘱的准确性和完整性。

2. 医嘱执行监督：医疗机构应建立医嘱执行监督机制，包括护士的监督和考核，确保医嘱的及时有效执行。

3. 医嘱质量评估：医疗机构应定期对医嘱的执行情况进行评估，包括医嘱的合理性、准确性和安全性等方面的评估。

4. 医嘱风险管理：医疗机构应建立医嘱风险管理机制，及时发现和处理医嘱执行中的问题和风险，确保患者的安全。