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级妇幼保健院评审标准 护理部分 任务分解与支撑材料

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等级评审-医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)

等级评审-医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)
人事科负总责
护理部协助
【C】
1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2.护理人员每年离职率≤10%。
1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员离职记录。
【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（人事科、财务科）
护理部负总责
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
1.全院护理管理目标；各项护理标准；
2.现场查看，提问
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
人事科负总责
护理部协助
【C】
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
1.聘用护理人员管理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案；
3. 提问。
【B】符合“C”，并
1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制(人事科、护理部)
【A】符合“B”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
督导改进记录
5.2.1.2.
对各级护理人员资质进行严格审核。
护理部负总责
【C】
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
1.护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。
【B】符合“C”，并

三级妇幼保健院评审标准2016年版

三级妇幼保健院评审标准2016年版

附件1三级妇幼保健院评审标准(2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全,提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评;充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务,保障妇女儿童健康.本标准共6章68节,设置320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合,面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

二级甲等妇幼保健院自评支撑材料

二级甲等妇幼保健院自评支撑材料
【C】
1.有本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
1、处方管理办法实施细则；
2.医师处方签名或签章式样，与在医务科、药学部门留样备案相一致。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
2、签名备案表，现场查看医师处方；
3.处方书写规范、完整，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
5.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
【B】符合“C”，并
1.处方书写规范、用药合理，不合理处方≤1%。
2.处方药品通用名使用率达100%。
3.病程记录中有明确的用药依据及分析。
4、处方抽查。
武定县妇幼保健院
武定县妇幼保健院二级甲等妇幼保健院自评支撑材料
科室：孕产保健部责任人：张喜梅
评审标准
评审要点
自评结果
支撑材料
3.27.4医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。
3.27.4.2
医师开具处方，应按照《处方管理办法》的要求执行。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

三级妇幼保健院评审标准及细则[1]

三级妇幼保健院评审标准及细则[1]

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 )根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。

按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。

省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。

妇幼保健机构实行等级评审制度。

省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

目录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(三)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》三级妇幼保健院等级评审标准及细则4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。

广西妇幼保健院二甲复审条款护理支撑材料

广西妇幼保健院二甲复审条款护理支撑材料

广西妇幼保健院二甲复审条款护理支撑材料
【最新版】
目录
1.广西妇幼保健院二甲复审的背景和重要性
2.护理支撑材料的内容和要求
3.护理支撑材料的准备和审核流程
4.护理支撑材料对二甲复审的影响和意义
正文
广西妇幼保健院是一家专注于妇女和儿童健康的医疗机构，其二甲复审是对医院工作质量的一次重要审核。

护理工作作为医院工作的重要组成部分，护理支撑材料在二甲复审中起着关键作用。

护理支撑材料主要包括护理质量管理、护理技术水平、护理服务质量、护理安全管理等方面的内容。

这些内容是评价护理工作是否达到二甲标准的重要依据，也是审核护理工作的重要参考。

在护理支撑材料的准备过程中，医院需要按照二甲复审的要求，收集和整理相关材料，并对材料进行审核，确保材料的完整性和准确性。

护理部门的工作人员需要积极参与材料的准备和审核，确保护理支撑材料的质量。

护理支撑材料对二甲复审的影响和意义是显而易见的。

一方面，优质的护理支撑材料可以证明医院护理工作的质量，提高医院的声誉和影响力；另一方面，护理支撑材料也可以帮助医院发现和改进护理工作中存在的问题，提高护理工作的水平和质量。

第1页共1页。

医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)

医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)
2.现场访谈、提问
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；
2.监管记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）
1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责
【C】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责
2.现场查看；现场提问
3.护理人员分级管理档案

三级妇幼保健院评审标准版

附件1三级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备)-2

1.各级政府应急预案；
2.政府相关文件；
3.突发事件医疗救援预案；
4.防控预案；
5.响应机制（并入防控预案）。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办）
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办负总责
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室）
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（院办及相关科室）
3.有主管职能部门监管记录。（院办）
1.维护记录、自查记录；
3.主管部门监管记录。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
供应协议。
第二章
4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
总务科负责、院感办指导协助
【C】
1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。院感办、总务科
（★）
院办负总责
【C】（院办）
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

医院等级评审标准实施细则分解

医院等级评审标准实施细则职能分工第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。

1.1.1.1 【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至院办少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按人事1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。

1、等级批准文件（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事2-6、提供相关数据临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。

医院的功能，任务和3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士定位明确，保持适度护理部与床位数之比≥0.4:1。

规模，符合卫生行政部门规定二级医院设4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

护理部置标准。

5.至少有3名具有高级职称的医师。

人事（院办总负人事 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

责、监管）【B】符合“Ｃ”，并院办 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

人事 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

护理部3.护士中具有大专及以上学历＞20%。

提供相关数据信息科4.平均住院日≤10天。

信息科5. 保持适宜的床位使用率≤93%。

医教科6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

人事 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

护理部 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解与支撑材料)

3.29.6.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。
【C】
1.有护理常规和操作规程并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护理人员掌握上述内容并执行。
3.29.4.1
建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。
3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
3.29.6.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录
C2 现场查看、提问、记录
【B】符合“C”，并
1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
临床各科室1
护理部2
Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施
B2 院级质控检查记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
护理部临床各科室
A ①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录
护理部1、2
财务科3
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护理部
Cl ①护士条例
②护理核心制度
③同工同酬和护士绩效考核制度等
C2 护士准入制度
【B】符合“C”，并
相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
人力资源部 护理部 财务科
B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单
②护理督查记录③随访护士
【A】符合“B”，并
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部
C1. ①护理二级质量控制网
C2. ①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与共享）
【B】符合“C”，并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
【B】符合“C”，并
1.病房护士总数与实际开放床位比大于:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加；平均住院日小于10天）。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
护理部
A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例
护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
有护理单元护士人力配置的依据和原则，
合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
3.护理部负责全院护理工作的质量管理。
护理部
C1.医院护理组织架构图；
C2.护理部培训计划与实施（培训部）；
C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。
【B】符合“C”，并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
护理部
B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
【A】符合“B”，并
C3 各岗位准入制度
C4 现场考核相关人员资质与履职要求
【B】符合“C”，并
有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。
临床各科室1
护理部2
Bl ①护理岗位职责和工作标准
②各护理岗位人员信息表
B2 绩效考核方案，考核记录
【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部
人力资源部
C1中相关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）
C2 护理岗位说明书（对应实例）
C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
C3 三基考试及晨会中考核记录
【B】符合“C”，并
1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
【C】
1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。
护理部
C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明
C2 相关师资资料、设备设施
3.护士每年离职率≤10%。
护理部人事资源处临床各科室
Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员
B2 绩效考核记录、工资发放名册
B3 护理人员离职登记簿
【A】符合“B”，并
1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
2.护士每年离职率≤5%
护理部人事资源处临床各科室
2. 护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查看。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部
财务科2
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录
【A】符合“B”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
护理部
人事资源处
A 护理人员调配记录
对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
【A】符合“B”，并
1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
2.每位护士平均负责病人数≤6人。
护理部
临床各科室
A1 督导改进记录
A2 同B
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
临床各科室1
护理部2
Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施
B2 院级质控检查记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
护理部临床各科室
A ①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B”，并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部
A 《护理信息》
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。
护理部
人事资源处
临床各科室
Cl 护理人员绩效考核方案
C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）
C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表
C4 护士座谈会记录
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。
2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。
护理部
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
护理部1
临床各科室2
C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准
C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）
C2 护士人力调配方案或措施
C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认
C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数
【B】符合“C”，并
每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部
临床各科室
B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录
C2 现场查看、提问、记录
【B】符合“C”，并
1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
护理部
临床各科室
B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表
B2 同C2
【A】符合“B”，并
护士由护理部门统一调配，效果良好。
护理部
A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价
建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。