级妇幼保健院评审标准 护理部分 任务分解与支撑材料

附件1三级妇幼保健院评审标准(2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全,提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评;充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务,保障妇女儿童健康.本标准共6章68节,设置320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合,面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 )根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。

按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。

省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。

妇幼保健机构实行等级评审制度。

省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

目录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(三)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》三级妇幼保健院等级评审标准及细则4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。

广西妇幼保健院二甲复审条款护理支撑材料
【最新版】
目录
1.广西妇幼保健院二甲复审的背景和重要性
2.护理支撑材料的内容和要求
3.护理支撑材料的准备和审核流程
4.护理支撑材料对二甲复审的影响和意义
正文
广西妇幼保健院是一家专注于妇女和儿童健康的医疗机构，其二甲复审是对医院工作质量的一次重要审核。

护理工作作为医院工作的重要组成部分，护理支撑材料在二甲复审中起着关键作用。

护理支撑材料主要包括护理质量管理、护理技术水平、护理服务质量、护理安全管理等方面的内容。

这些内容是评价护理工作是否达到二甲标准的重要依据，也是审核护理工作的重要参考。

在护理支撑材料的准备过程中，医院需要按照二甲复审的要求，收集和整理相关材料，并对材料进行审核，确保材料的完整性和准确性。

护理部门的工作人员需要积极参与材料的准备和审核，确保护理支撑材料的质量。

护理支撑材料对二甲复审的影响和意义是显而易见的。

一方面，优质的护理支撑材料可以证明医院护理工作的质量，提高医院的声誉和影响力；另一方面，护理支撑材料也可以帮助医院发现和改进护理工作中存在的问题，提高护理工作的水平和质量。

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附件1三级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

医院等级评审标准实施细则职能分工第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。

1.1.1.1 【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至院办少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按人事1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。

1、等级批准文件（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事2-6、提供相关数据临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。

医院的功能，任务和3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士定位明确，保持适度护理部与床位数之比≥0.4:1。

规模，符合卫生行政部门规定二级医院设4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

护理部置标准。

5.至少有3名具有高级职称的医师。

人事（院办总负人事 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

责、监管）【B】符合“Ｃ”，并院办 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

人事 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

护理部3.护士中具有大专及以上学历＞20%。

提供相关数据信息科4.平均住院日≤10天。

信息科5. 保持适宜的床位使用率≤93%。

医教科6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

人事 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

护理部 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

二级妇幼保健院评审标准支撑材料：妇幼健康服务网络管理1. 引言本文档旨在为二级妇幼保健院评审提供支撑材料，特别关注妇幼健康服务网络管理。

妇幼保健院作为提供妇幼健康服务的重要机构，其管理和运营的有效性直接关系到妇幼群体的健康水平和社会稳定。

妇幼健康服务网络管理涉及多个方面，如机构设置、人员配置、设备设施等。

本文档将按照评审标准，详细阐述妇幼健康服务网络管理的要素和指标。

2. 机构设置妇幼保健院应具备以下机构设置要素：•门诊科室：提供常规妇幼健康服务，如妇科门诊、儿科门诊等；•住院科室：提供需要住院治疗的妇幼病患的床位及相关医疗服务；•手术室：具备进行妇幼手术的设施和设备；•妇幼急诊科：提供紧急妇幼医疗救治的能力；•实验室：具备妇幼病患化验、检查等实验室检测服务；•影像科：拥有妇幼病患影像检查的设备和技术；•药房：提供妇幼病患所需药物的存储、分发和管理服务；•家庭病房：为需要照顾妇幼患者的家属提供舒适的居住环境。

3. 人员配置妇幼保健院应合理配置相关专业人员，确保妇幼健康服务的高质量和连续性。

以下是人员配置的主要要素：•主任医师：负责妇幼保健院整体协调和管理；•副主任医师：协助主任医师完成职责，并代理主任医师职位；•专家：拥有妇幼相关专业技术水平，提供咨询和指导服务；•医师：承担门诊和住院病患的诊治工作；•护士：提供全方位的妇幼护理服务，包括护理评估、监测和康复护理等；•药师：负责药物的配置和药物咨询服务；•检验师：负责实验室检验工作；•放射师：负责影像检查；•秘书：提供行政管理和文档处理支持；•行政人员：负责妇幼保健院的日常事务管理。

4. 设备设施妇幼保健院需要配备以下设备和设施，以提供全面的妇幼健康服务：•医疗器械：包括手术器械、生命支持设备、家庭病房设施等；•药品：提供各类妇幼常用药品，保证药物的质量和供应的连续性；•影像设备：如CT、MRI等，用于妇幼影像检查和诊断；•实验室设备：包括血液分析仪、生化仪器等，用于实验室检验；•通信设备：包括电话、网络等，用于与其他医疗机构和专家进行沟通和咨询；•信息管理系统：用于妇幼健康服务的信息管理和数据统计。

XX省一级妇幼保健机构评审标准目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 (3)一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 (3)二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 (3)三、承担政府指令性任务 (3)第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 (4)一、管理组织 (4)二、管理质量与持续改进 (5)三、妇幼健康服务网络管理 (5)四、妇幼健康信息管理 (5)五、妇幼健康教育与健康促进 (6)六、妇幼公共卫生服务项目管理 (6)七、群体筛查服务质量管理 (6)八、母子健康手册使用与管理 (7)九、托幼机构卫生保健管理 (7)第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 (7)第四章服务流程管理 (24)一、预约诊疗服务管理 (24)二、门诊服务管理 (25)三、急诊绿色通道管理（可选） (25)四、住院、转诊、转科、转介流程管理 (26)五、基本医疗保障服务管理 (26)六、维护服务对象合法权益 (26)七、投诉管理 (27)八、就诊环境管理 (27)第五章机构管理 (28)一、依法执业 (28)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (28)三、人力资源与科教管理 (29)四、信息与图书管理 (30)五、财务与价格管理 (30)六、医德医风管理 (31)七、后勤管理 (32)八、医学装备管理 (33)九、应急管理 (33)十、院务公开 (34)十一、社会评价 (34)第六章日常统计学评价指标 (34)一、辖区保健管理指标 (34)二、机构运行基本监测指标 (36)三、住院患者医疗保健质量与安全监测指标 (39)四、特定（单）病种质量监测指标 (41)五、合理用药监测指标 (44)六、医院感染控制质量监测指标 (44)为落实《国家卫生健康委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的实施方案》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

妇幼评审任务分解（妇幼部分）
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向（3节16条23款，核心条款2条）
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
1
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
2
3
4
三、承担政府指令性任务
5
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织
6
二、管理质量与持续改进
7
8
9
三、妇幼健康服务网络管理
10
四、妇幼健康信息管理
11
12
五、妇幼健康教育与健康促进
13
14
六、妇幼公共卫生服务项目管理
15
七、群体筛查服务质量管理
16
17
八、母子健康手册制定、使用与管理
18
九、托幼机构卫生保健管理
19
六、孕前保健管理
20
21
七、孕期保健管理
22
23
八、产前诊断技术管理（可选）
24
25
26
九、人类辅助生殖技术管理（可选）
27
28
十、高危孕产妇管理
29
30
十一、分娩管理
31
32
33
34
35
36
37
38
39
十二、促进自然分娩
40
十三、促进母乳喂养
41
42
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
43
44
45
46
47
十五、儿童保健管理
48
49
十六、高危儿童管理
50。

妇幼保健机构等级评审标准任务分解（2022版）（妇幼部分）妇幼评审任务分解（妇幼部分）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向（3节16条23款，核心条款2条）一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。

【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。

2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。

3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。

【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。

1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。

5、1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。

【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。

2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。