血浆置换量的估算

血滤参数设置CAVH技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.血流量（Qb）：50-100ml／min，超滤率（Qf）透析器的清除率置换液流量8-12ml／min (超滤率控制等于置换液的量加上体内需要清除液体的量3.补充置换液，置换液量一般为12-20L置换液流速简单计算方法：前稀释法，置换液流速是血流速的一半，后稀释法，置换液流速是血流速的1/3.CVVH技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路3.借助血泵驱动血液循环4.血流量（Qb）：50-200ml／min5.置换液流量（Qf）：常规置换液1-2L／h，或者超滤率为25ml／（㎏.h）高容量的血液滤过超滤率为35ml／（㎏.h），甚至可高达45ml／（㎏.h）CAVHD技术标准：1.应用低通量血液滤过器2.透析液逆向输入3.血流量（Qb）：50-100ml／min （Qf）：1-3ml／min （Qd）：透析液流量10-20ml／minCVVHD技术标准：1.应用低通量血液滤过器2.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路3.透析液逆向输入4.借助血泵驱动血液循环5.血流量（Qb）：50-200ml／min （Qf）：1-5ml／min （Qd）：10-20ml／minCAVHDF技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.补充置换液3.透析液逆向输入4.（Qb）：50-100ml／min （Qf）：8-12ml／min （Qd）： 10-20ml／minCVVHDF技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.补充置换液3.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路4.借助血泵驱动血液循环5.（Qb）：100-200ml／min （Qf）：8-15ml／min （Qd）：20-40ml／min血液灌流：血流量一般在100-200ml／min，流速越快吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越短。

国外一般流速在150-200ml／min，血流速太慢凝血机会相对增加，应适当提高肝素剂量血浆置换：膜式血浆分离法，其滤过膜孔径为0.2-0.6um,该孔径允许血浆滤过，但能阻挡所有细胞成分，血流量一般在100-150ml／min，血浆容量（PV）的估算：PV=（1-Hct）(b+cw)Hct:血细胞比容 W：体重（Kg） b：常数男性1530，女性为864 c:常数男性为41，女性为47.2肝素抗凝法全身肝素化抗凝法：肝素抗凝仍是CRRT中最常见的抗凝法，常用剂量为首次剂量20u/kg，维持量为5-15u/kg.h,或500u/h上述用量不随血流量变化而改变。

血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。

1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。

一、PE原理人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。

（５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和源性毒性物质等。

PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。

这是PE 治疗的主要机制。

PE对致病因子的清除要较口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。

（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。

（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状皮系统清除功能。

（4）可从置换液中补充机体所需物质。

应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。

针对病因的处理不可忽视。

PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。

血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。

二、PE方法及技术要求（一）离心式血浆分离法。

1、间断性离心式血浆分离。

2、持续性离心分离。

（二）膜式血浆分离目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件：（1）血流量100 ml/min左右。

（2）跨膜压＜50mmHg。

（３）血浆分离速度30-50ml/min。

（３）血浆分离速度30-50ml/min。

（4）必须在血滤机上进行。

1、膜式单滤器血浆分离目前商业上有不少血浆置换装置及膜分离器可供使用，国有些单位使用GambroAK-10血液透析机进行PE，临床上大部分血浆置换即是单滤器膜式血浆分离的一种；若合并肾功能衰竭，可将血浆分离器与透析器串联使用。

重症技术-血浆置换血浆置换(plasma exchange，PE)是一种用于清除循环中致病性蛋白分子或蛋白结合物质的血液净化手段，已广泛用于临床一些疾病，如自身免疫性疾病的救治中。

其技术形式包括膜分离及离心分离2种类型。

血浆置换的基本形式就是将患者的血浆采用膜过滤或离心方式分离丢弃，以达到清除血浆中存在的蛋白或蛋白结合性致病物质的目的，同时补充外源性血浆或蛋白。

是一种非选择性清除方式，它技术形式相对简单，在临床使用广泛，所应用疾病包括自身免疫性疾病，脂质紊乱，肝衰竭及副球蛋白血症等。

基本治疗方法：单膜血浆置换疗法（PE：Plasma Exchange）：使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来并且全部废弃，同时补充等量的FFP(新鲜冰冻血浆)或者白蛋白溶液的治疗方法。

优点：可以补充凝血因子，包含致病物质在内的所有血浆成分都被废弃掉。

缺点：使用异体血浆，增加感染几率，可能出现不良反应；同时血浆用量多，费用较高；伴发低血压等情况。

双重滤过血浆置换疗法（DFPP：Double Filtration Plasmapheresis）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过更小孔径的膜型血浆成分分离器(Cascadeflo EC)，清除血浆中的高分子量成分，而白蛋白等低分子量成分随着补液(白蛋白溶液)回输患者体内的治疗方法。

优点：少量补液即可；感染风险降低；可以清除不同分子量领域的血浆蛋白。

缺点：白蛋白的丢失。

血浆吸附疗法（PA：Plasma Adsorption）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过吸附器，选择性清除致病物质的治疗方法。

因为白蛋白等有用血浆成分的丢失很少，所以不需要补液。

优点：不需要补液，没有感染风险，通过特异性选择性吸附，清除致病物质，根据不同疾病选择不同的吸附器。

缺点：体外循环可能会引起低血压等不良反应。

血浆置换-原理p lasma exchange,pe将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。

由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。

同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。

其特点为：①可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。

②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。

对水负荷过重的情况无改善作用。

③采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。

④适用于各种重型肝炎患者。

⑤置换以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

量的比例。

这是PE治疗的主要机制。

PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。

2、血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。

3、增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。

4、可从置换液中补充机体所需物质。

应该说明的是，血浆置换治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。

针对病因的处理不可忽视。

血浆置换包括两部分，即血浆分离和补充置换液。

血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。

血浆置换-方法1、动静脉通道的制备及其类型血浆置换前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，经分离作用，使血液净化。

然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。

①动静脉保留插管法。

一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管；亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。

置换液配方计算方法常用溶液的毫摩尔浓度5%碳酸氢钠=600mmol/L，4张5%氯化钙=450mmol/L，4张25%硫酸镁=2083mmol/L，14张10%氯化钾=1320mmol/L，9张5%葡萄糖=280mmol/L，1张生理盐水=154mmol/L 1张10%糖钙=232mmol/l 3张1）计算5%碳酸氢钠的需要量先确定所需要置换的碳酸氢根浓度，例如30mmol/L，则1L液体需要30mmol的碳酸氢钠，换算成5%碳酸氢钠为50ml。

2）计算生理盐水的需要量确定所需要置换液的钠浓度，例如140mmol/L则1L液体所需要的生理盐水ml=（140-30）×1000÷154=714ml。

3）计算10%氯化钾的需要量确定所需要置换液的钾浓度，例如3.5mmol/L，则1L液体所需要的10%氯化钾ml=3.5×1000÷1320=2.65ml。

4）计算5%氯化钙的需要量确定所需要置换液的钙浓度，例如1.5mmol/L，则1L液体所需要的5%氯化钙ml=1.5×1000÷450=3.33ml。

5）计算25%硫酸镁的需要量确定所需要置换液的镁浓度，例如1.0mmol/L，则1L液体所需要的25%硫酸镁ml=1.0×1000÷2083=0.48ml。

6）计算5%葡萄糖的需要量确定所需要置换液的糖浓度，例如10.0mmol/L，则1L液体所需要的5%葡萄糖ml=10.0×1000÷280=35.7ml。

7）计算注射水的需要量，则1L液体所需要的注射用水ml=1000－50－714－2.65－3.33－0.48－35.7=193.84ml。

血浆置换疗法和临床应用定义和历史：Apheresis源自于希腊语，意思是通过外力或分离手段使之分开。

Hemapheresis （血液成分单采），是指血液中某成分去除后，剩余部分仍回输供者或患者，这种技术于1666年第一次被Richad Lower博士应用于狗身上。

Plasmapheresis 或therapeutic plasma exchange（TPE）（血浆置换疗法）可以被定义为这样一种医疗技术：通过这种医疗技术，血浆从全血中分离出来丢弃或者进一步处理以纠正病理情况，这种医疗技术分别于1902年在法国和1914年在俄罗斯第一次实施。

1960年，Solomon and Fahey使用血浆置换疗法（TPE）治疗高粘滞综合征后，这种技术才开始被接受。

随着塑料袋和完整连接管路系统的发展，血浆置换疗法已变得现实可行。

血浆置换疗法的目的：血浆置换疗法的基本前提是血液中的病原或与病原相关的成分，例如单克隆蛋白、冷球蛋白、免疫复合物、脂蛋白、抗体和各种毒素能够通过自动细胞分离装置和体外循环系统去除[表1]。

血浆置换疗法其它潜在的好处在于：1. 除去网状内皮组织系统中的病理物质；2. 刺激淋巴细胞克隆，提高细胞毒疗法；3. 没有注入大量血浆导致超过血管容量风险的可能性。

技术方面：将血浆从全血中分离出来是血浆置换疗法最基本的技术要求，血库执行过程中最常使用的是离心设备，这些设备具有使细胞选择性清除的优势。

虽然离心也能达到选择性清除的目的，膜过滤血浆分离器由于操作方便，目前在临床应用最为广泛采用。

全血浆置换是指血浆成分被替换，血浆分级置换是指为了选择性除去疾病过程中涉与到的病原或病原相关因子，血浆中的部分成分通过二级过滤器和血浆分馏器被分离。

为此目的进行的典型治疗程序有超滤、多级过滤和冷却过滤法。

使用吸附柱进行吸附也被应用于选择性或特异性清除病原因子。

免疫吸附是一种旨在去除免疫相关致病因子，例如抗体或免疫复合物的过程。