朱良春应用痹通汤治疗疑难杂症经验

国医大师朱良春治疗成人斯蒂尔病的经验
金毫林;朱婉华;周子朋;马俊福
【期刊名称】《湖南中医药大学学报》
【年(卷),期】2023(43)2
【摘要】成人斯蒂尔病(adult-onset Still’s disease, AOSD)是一种自身免疫性疾病,其证候多变,病机复杂,属于罕见之病。

根据AOSD关节炎和(或)关节痛等临床表现,中医学将AOSD归属于“痹病”范畴。

国医大师朱良春认为痹病具有“久病多虚、久病多瘀、久病入络、久病及肾”这一共同核心病机,在此基础上创立自拟方痹通汤。

临床上,朱良春教授灵活运用痹通汤加减治疗诸多疑难杂症,均取得显著疗效,充分发挥了中医药的优势。

将朱良春教授运用痹通汤加减治疗AOSD的经验加以总结,以期为临床开辟新思路,提供新方法。

【总页数】4页(P185-188)
【作者】金毫林;朱婉华;周子朋;马俊福
【作者单位】河南中医药大学骨伤学院;江苏省南通良春中医院;河南省中医院【正文语种】中文
【中图分类】R259
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【朱良春：温经蠲痹汤--关节疼痛的自拟验方】西医学中的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩关节周围炎、骨质增生等疾病都可归属于中医学的“痹证”范畴。

这些疾病不仅给患者带来身体上的痛苦，影响生活质量，漫长而难以痊愈的病程也是极大的精神折磨。

国医大师朱良春先生在治疗痹证方面具有独到见解而且疗效显著。

今天，与大家分享的就是朱良春先生治疗痹证的自拟经验方—“温经蠲痹汤”。

痹证的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。

如初起或病程不长，患者全面状况尚好者，风寒湿痹，自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。

久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂，久病多虚，而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效。

对此，我认为应当通盘考虑，总之以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。

张介宾说：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。

”我也体会到，痹证之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。

我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痹汤：当归10g，熟地黄15g，仙灵脾15g，川桂枝10g，乌梢蛇10g，鹿衔草30g，制川乌10g，甘草5g。

风胜者加寻骨风20g，钻地风20g；湿胜者加苍白术各10g，生熟苡仁各15g；关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲10g，蜣螂10g；寒胜者制川、草乌各10～20g，并加制附片10～15g；痛剧加炙全蝎3g（研粉冲吞），或炙蜈蚣1～2条，刺痛者加地鳖虫10g，三七末3g，延胡索20g；体虚者仙灵脾加至20～30g，炙蜂房10g；气血两亏者，黄芪、党参也可以用。

若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经隧骨骱，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，正如金代以攻逐著称于世的张子和说：“虽遇良医，亦不能善图。

”我认为此际应当扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，而督脉总督一身之阳也。

朱良春痹证治验一、顽痹三证1、风寒湿痹证症见全身关节或肌肉疼痛，游走不定，得温痛减，关节肿胀，但局部不红不热。

苔薄白或薄白腻，脉沉细或细弦，或濡细。

治以祛风散寒，除湿通络药用：制川乌10g(先煎)，桂枝10g(后下)，仙灵脾15g，鹿衔草30g，当归10g，熟地15g，炙乌蛇10g，甘草6g。

2、郁久化热证症见四肢关节肿痛，局部灼热，初得凉颇舒，稍稍仍以温为适，口干而苦。

舌质红，苔薄黄或黄腻，脉细弦或微数。

治以辛通痹闭，清化瘀热。

药用：制川乌8g(先煎)，桂枝8g(后下)，当归10g，生地15g，白芍20g，知母10g，忍冬藤30g，广地龙12g，炙僵蚕12g，乌梢蛇10g，甘草6g。

加减：痛剧者加蜈蚣3g，研末吞服，或六轴子2g：关节见红肿热痛者加黄柏10g，晚蚕砂10g(包煎)；有环形红斑及皮下结节者加水牛角30g，丹皮10g。

3、肾督亏虚证症见身体赢瘦，汗出怯冷，腰膝酸软，关节疼痛反复发作，经久不愈，筋挛骨松，关节变形，甚至尻以代踵，脊以代头，苔薄质淡，脉沉细软弱。

治以益肾壮督，蠲痹通络。

药用益肾蠲痹丸。

组方：生熟地各150g，全当归100g，鸡血藤200g，仙灵脾100g，鹿衔草100g，淡苁蓉100g，炙乌蛇100g，炙全蝎20g，炙蜈蚣20g，炙蜂房100g，炙僵蚕100g，蜣螂虫80g，广地龙100g，土鳖虫100g，其研细末。

另以老鹳草120g，徐长卿120g，苍耳子120g，寻骨风120g，虎杖120g，甘草30g，煎浓汁泛丸，如绿豆大，每服6～8g，每日服2次，食后服妇女经期或妊娠期忌服。

阴虚咽干口燥者，另加生地10g，麦冬10g，石斛10g，泡茶饮服。

分型施治最忌生搬硬套，刻舟求剑。

因为人有异禀，病有殊变，证可兼夹，型可分合，所以在临床上，既要有高度的原则性，又要有灵活性，因人、因证，或一法独用，或两法兼施，才能得到理想的治疗效果。

如肾督亏虚证，不是痹证晚期才可出现，而是存在于疾病的初、中、末各期，以及各型之中，只不过证情轻重有异，治疗主次有别而已。

[中医中药]老中医朱良春医疗经验医药并重的临床学家朱良春朱健华整理编者按朱良春，著名中医临床学家，因擅用虫类药物治疗疑难杂病饮誉医坛。

曾任南通市中医院院长、主任医师等职。

现任江苏省中医药学会名誉会长、南京中医药大学兼职教授、《中医杂志》特约编审、南通市良春中医药临床研究所董事长等职。

近,,年的临床实践中，成绩卓著，硕果累累。

学术专著有《虫类药的应用》、《章次公医案》、《现代中医临床新选》(日文版)等,部;发表学术论文,,,余篇，所创制的“益肾蠲痹丸”获国家中医药管理局科技成果三等奖，多次应邀赴日本讲学，载誉而归。

,,,,年获准享受国务院政府特殊津贴，其事迹同时收入英国剑桥传记中心《世界名人词典》。

本文注重介绍朱氏在学术上采撷众长，继承发展、融会古今，辨证辨病;处方用药、锐意创新的精华。

并介绍了其在临证上治疗急性热病、慢性久病、痹证、慢性肝炎、慢性肾炎的特色。

所选用四个医案及三首经验方均为朱氏毕身工作实践之结晶，很能为后学之人提供宝贵借鉴经验。

学之之博，未若知之之要;知之之要，未若行之之实。

———宋?朱熹《朱文公文集》旧学商量皆邃密，新知培养转深沉。

———宋?朱熹《朱文公文集》医虽小道，乃仁术也，要以身尽之，方能竞其业，否则罪也。

———章次公《中国现代名医传》朱良春，男，字伦，,,,,年,月生于江苏省丹徒县。

中医主任医师、兼职教授，全国,,,名名老中医之一。

早年拜孟河御医世家马惠卿先生为师，并于,,,,年毕业于上海中国医学院，从医已近,,载。

他因擅用虫类药治疗疑难杂症，饮誉医坛，有“虫类药学家”的美称;其实，这仅是其学术成就的一个方面。

他博览群书，上自《内经》，下及诸家，尝取苏东坡“博观而约取，第四卷,,,厚积而薄发”为座右铭。

对张景岳《类经》尤为推重，以其彰明经义，析理精深;又折服孙一奎《赤水玄珠》之辨治精要;章次公先生之“发皇古义，融会新知”之主张和张锡纯氏之求实精神，对他的启迪教益殊深，故友人对他有得力于“南章北张”之说。

1 巧伍妙用精细入微益肾壮督首重温阳用药对治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪却一分”。

朱先生在温阳为主时常用的药对是桂枝、附子；川乌、桂枝；附子、北细辛；附子、苍术；附子、薏苡仁。

桂枝配附子乃取《伤寒论》“桂枝附子汤”之意，有温经散寒祛风除湿之功，桂枝散表寒以通阳化湿，附子温经络以逐寒祛湿。

乌头配桂枝，取金匮“乌头桂枝汤”之意，桂枝温里温外，其力虽弱，得乌头则力大，乌头得桂枝，不但温里之功强，且除寒、开痹、散表之功宏。

附子配细辛一为温肾助阳，一为温经散寒，且解表宣通力大，乃有扶阳之中促助解表，解表之中顾护阳气之妙。

湿盛则阳衰，水盛则火衰，故祛湿温阳并举，乃用附子、苍术为对，附子、薏苡仁配对。

朱先生治湿痹常用大剂量薏苡仁配对，温阳利湿以除痹。

益肾壮督亦重益气填精补髓，故常用鹿角片、肉苁蓉为对，黄芪、当归为对，附子、地黄为对，乃取“班龙丸”之意，益肾壮督，温而不烈。

鹿角，气血俱充，不宁温阳益气，而且益阴而填精补髓，与苁蓉、与地黄配对，则滋培润育之力更大。

此外还常用补骨脂、杜仲为对，淫羊藿、骨碎补为对，鹿含草、菟丝子为对，川续断、狗脊为对，以填精固肾，秘摄真元。

这些药对涩而兼润，补而能固。

尤其是补骨脂，气香而腥，补命门，纳肾气，益肾壮督尤有显效。

此药温能祛寒，辛能散结，润能起枯，涩能固脱，温通益损之功颇宏。

朱良春先生指出，“益肾壮督”包含两个涵义，一是补益肝肾精血，二是温化肾督阳气，阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵。

2 养血祛风宣痹定痛分型论治用药对朱先生治痹注重分期论治，初宜峻猛，中则宽猛相济，末宜宽缓取胜。

分型论治以益肾壮督贯穿始终，尤其注重治风先理血，每在益肾壮督的同时配合养血祛风，宣痹定痛。

药对常用黄芪、当归；丹参、鸡血藤；生白芍、甘草；穿山龙、徐长卿；寻骨风、骨碎补。

偏风加独活、海风藤。

偏寒加制草乌、川乌，乃因二乌虽皆温散定痛之药，但川乌力缓而效持久，草乌效速而不耐久，两者并用则速效而持久。

国医大师朱良春：治顽痹有奥秘！（通天手眼）朱良春老师擅治痹证，其临床经验在中医刊物上发表甚多。

今拟其要予以介绍。

1治顽痹注重益肾壮督对于痹证的治疗，若只从关节肿痛这一表象着眼，而片面地采用祛风、散寒、燥湿之法，殊欠理想之效果，尤其对顽痹疗效更差。

朱老通过几十年的临床探索，治顽痹重视益肾壮督，是其特点之一。

盖肾为水火之脏，督统一身之阳。

若肾督亏虚，则卫阳空疏，屏障失固，致风寒湿诸邪乘虚而入。

肝肾精亏，肾督阳虚，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限，顽痹成矣。

“益肾壮督”，大抵包括补益肝肾精血和温壮肾督阳气两个方面。

朱老临床常选用熟地、当归、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天，有时用紫河车、鹿角胶、补骨脂、鹿衔草、骨碎补等药，温柔通补，而慎用刚愎之品。

盖精血已亏，刚药虑其劫阴。

朱老治疗类风湿关节炎，用益肾蠲痹丸，即是益肾壮督与祛风散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫类搜剔诸法合用，标本兼顾。

通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却，此即所谓“不治之治，正妙于治也”。

另外，蠲痹通络之品多辛温宣散，走而不守，药力难以持久，而与益肾壮督之品相伍后，其药力得以加强，药效得以延长，所以疗效明显提高。

益肾壮督法不仅适用于顽痹稳定期、恢复期的治疗，即使在起病期、发展期也可采用，前人也不乏在痹证早期用温肾助阳法驱邪外出之例，临床运用，贵在灵活。

2用虫药巧与他药相伍朱老临床喜用虫药，这是他治疗顽痹的又一特点。

他认为：“痹证日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。

”朱老应用虫药治疗顽痹，一方面根据各药的性味功能特点，以发挥其特长；另一方面根据辨证论治的原则，与其他药物密切配合，协同增效。

例如：寒湿盛用乌梢蛇、晚蚕砂祛风渗湿，并配以制川乌、薏苡仁；化热者用地龙泄热通络，并配以寒水石、葎草；夹痰者用僵蚕除风化痰，并配以胆南星或白芥子；夹瘀者用土鳖虫破瘀开结，并配以桃仁、红花；四肢关节痛甚者用全蝎或蜈蚣(研末冲服)搜风定痛，并配以延胡索或六轴子(剧毒药，入煎剂用2g)；背部痹痛剧烈而他处不痛者，用九香虫温阳理气，并配以葛根、秦艽；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫透节散肿，并配以泽兰、白芥子；病变在腰脊者，合用蜂房、乌梢蛇、土鳖虫行瘀通督，并配以川断、狗脊。

『风湿处方』朱良春痹症用药经验朱良春提出关节疼痛、肿胀、拘挛僵直三大主症人手用药。

1 疼痛可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛等。

1.1 风痛其疼痛呈游走性，走注无定所。

即“行痹”。

对此，祛风通络以治其痛，是为正治。

常选用独活、海风藤及蕲蛇等药。

其经验是轻者用独活20～30g或海风藤30～45g；重者用蕲蛇，散剂(效佳)2g，入煎剂则8～10g。

因为独活功能“治诸风，百节痛风，无问新久者”(《名医别录》)，“为风痹痿软诸大证不可少之药”(《本草正义》)。

现代药理研究证明，本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠的作用。

但阴虚血燥者应慎用，或配伍以养阴生津之品，如生地、石斛等，以缓其燥。

蕲蛇透骨搜风之力最强，乃“截风要药”，不仅能“通关透节，泄湿驱风”(《玉楸药解》)，而且“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”(《本草纲目》)。

现代医药理研究证明，其不仅具有祛风镇痛、促进营养神经的磷脂产生的功能，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解和改善作用；还能增强机体抵抗力，使抗原、抗体关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使病情稳定，提高疗效。

1.2 寒痛指因寒邪内阻而致之疼痛，有受寒加剧，得温则舒的特点。

治宜温经散寒而止痛。

川乌、草乌、附子、细辛等药大辛大热，善于温经散寒，通痹解凝，为常用之品，但因川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，故一般炮制后用，生者应酌减其量，并先煎1小时以上，以减其毒。

朱老常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品应用，认为川乌温经定痛作用强，草乌治疗痹痛的功效著，故凡寒邪较轻而体质弱者用制川乌，较重者用生川乌，重症川、草乌并用。

其用量则根据病人对乌头碱的耐受反应程度，逐步增加。

一般成人每日量由3～5g开始，逐步加至10～15g。

对于急性类风湿关节炎痛甚者，朱老常用许叔微《本事方》中的麝香丸治疗，常获迅速止痛之效。

该方由草乌、地龙、黑豆、麝香等药物组成，研末泛丸如绿豆大，每次7～14粒，每日1～2次，黄酒送服，多在3～5日内痛止肿消。

跟名师·做临床——侍诊朱良春治痹心得录自2001年始，广东省中医院开全国之先河，邀请全国名老中医来广东省中医院带徒授业，发展培养了一大批中坚力量和铁杆中医。

笔者作为青年中医师有幸被选拔出来脱产跟师全国名老中医学习，并于2011年3月如愿以偿拜朱良春先生为师，进行了两年的脱产跟师学习，收获良多。

学习期间笔者按照医院和先生的要求学习，通过跟师门诊、病房查房、疑难病例讨论、讲小课、参加学术交流等方式，对先生的学术思想体系和临证经验进行系统学习，如实记录了先生及其学术继承人辨治各种疑难重病如各种痹证、大偻、肿瘤、皮肤病等的临证思想和用药特点，对每一个案例进行总体回顾性分析，对相关用药加以重点指出，着重讲述学习体会，力求原貌呈现诊治过程，尤其在整理病案的过程中结合《黄帝内经》等经典理论去理解和阐释，在加深对经典理论认识的同时，也对先生的学术思想体系日渐明晰，深深体会到先生深厚的经典理论和广博的临证经验相结合所形成独特的学术思想，而先生的过人胆识和独到的用药经验以及毫无保留的传授，更给笔者留下难以磨灭的印象。

兹将所整理医案一一公布于众，践行朱老“经验不保守，知识不带走”的教导。

朱良春教授辨治类风湿关节炎——肾虚络痹，痰浊瘀阻证渠某，女，32岁，河南人。

初诊2010年6月21日。

主诉：四肢关节痛7年余，两目模糊1年。

患者7年前开始出现手指、腕、踝、膝、肩关节痛，僵硬，肩部变形，关节活动不利，外院诊断为“类风湿关节炎”，近1年出现两目模糊，目前使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）、来氟米特治疗。

多关节变形痛，脱发，乏力，夜尿多而频，纳眠欠佳，二便尚可，舌质淡红、苔薄，脉细弦。

辅助检查：ESR 21mm/h。

中医诊断：尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）西医诊断：类风湿关节炎。

治则：益肾蠲痹通络。

首诊处理：①穿山龙50g，仙灵脾15g，全当归10g，制附片15g，制南星30g，蜂房10g，乌梢蛇12g，地鳖虫10g，炙全蝎4g，泽兰、泽泻各30g，青风藤30g，甘草6g。

国医大师朱良春教授痹证临诊三要诀二：法宜变“通”法宜变“通”此“通”字含“疏通”“通络”和“变通”两种意思。

疏通、通络是因为痹证的主要病机是正气亏虚，外邪侵袭，络脉闭阻。

痹者，闭也，不通之意。

故治疗时注意务使经络、气血畅通。

江西名中医陈昆山教授治痹也强调要“通”，认为通法是治痹证的基本治法。

其中祛邪通络、以补为通是治痹总的治疗原则。

汪履秋教授也认为类风湿关节炎“由于本病的病理性质属实，主要病理变化是邪阻络脉，故治疗必须以通络止痛为其原则，邪气一去，络脉舒通，痹痛自可缓解”。

朱良春教授治疗痹病，“通”是常法、通法，所有的治疗方法都是围绕“通”，益肾壮督，使正气充沛，气血畅通；祛邪是为了邪去络通。

朱老指出：“痹病见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其证象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间需突出一个‘通’字，即疏通经络气血之谓。

风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之……痹病的病理特点是‘闭’，虽然热邪入侵，亦需致气血痹阻始能够发病，风寒湿等邪均能够阻遏气血”。

故治疗痹证“通”法为要，朱老强调热痹也可佐用热药，也是强调了通法，《金匮要略》白虎加桂枝汤，除了治温疟高热、骨节疼痛外，后世多用于治疗痹证发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀牛角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地黄配附子，或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南医案》中，治疗热痹，也以石膏或羚羊角配桂枝，皆是范例。

朱老很好的领悟了前辈的用药配伍特点，并且加以发挥。

临证除风寒湿痹当用温经、祛风、散寒、化湿等法通络外，热痹也佐用热药，以助络脉通利。

常用乌头、桂枝两药，但临床用量宜小些，同时，注意与其它清利通络药物配伍，效果颇佳。

通法中还包括使用虫类药搜剔通络，朱良春教授强调顽痹病机特点为久病入络，久病必虚，久必及肾，病邪深入经隧骨骱，其邪非草木类药物易于祛除，必须采用透骨搜络，涤痰化瘀之品。

虫类药是朱老治疗痹证喜用、常用之品。

朱良春——痹证的治疗经验朱良春——痹证的治疗经验朱氏擅长治疗痹证，５０多年来积累了丰富的临床经验，自成体系，尤其对痹证中久治难愈的顽痹的治疗独具匠心，兹就辨证思路和用药特色约述于下。

（一）阐发病机，标本兼治痹证包括了现代医学中多种疾病，如风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩周炎、骨质增生性疾病、痛风性关节炎等，其他如硬皮病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑、结节性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎等亦有涉及。

朱氏认为痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因外，往往有阳气先虚，卫外功能降低之内因。

卫外失固，病邪方能乘虚而入，袭踞经隧，气血为邪所阻则肿痛以作。

所以尽管其病邪有风、寒、湿、热之别，病位有肌表、皮内、经络之异，而正虚邪入的病机则一。

如失治、误治，或复感于外邪，则往往病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流不畅，经脉凝滞不通。

此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀，如继续发展，病邪深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，关节肿痛反复发作，以至关节变形，骨节蹉跎，不能活动。

朱氏称此为“顽痹”（如类风湿、强直性脊柱炎等）。

具有久病多虚、久病多瘀、久病及肾之特点。

病变部位在骨，骨又为肾所主，脊柱为督脉循行之径，能督一身之脉，肾督能统一身之阳，故肾督亏虚为顽痹正虚的一面，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面。

朱氏把握这一基本病机，倡导“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法。

此法不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病期、发展期也可采用，贵在灵活变通。

“益肾蠲痹丸”即是益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标的代表方。

处方：生熟地、当归、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、徐长卿、老鹳草、寻骨风、炙全蝎、炙乌梢蛇、炙地鳖、炙僵蚕、虎杖、甘草等。

此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法使用，扶正祛邪，标本兼顾，冶于一炉。