血管炎汕头大学医学院临床技能实验教学中心

嗜酸性肉芽肿性多血管炎
（eosinophilic GPA, EPGA）
1.嗜酸性肉芽肿性多血管炎，即Churg-Strauss综合征，以血管外肉芽肿形成和嗜酸细胞浸润为病理表现的累及全身中小血管的系统性血管炎。

2.男：女=1.4：1；可发病于任何年龄，好发于35岁前后（15~69岁）。

3.临床表现按病程分为3个阶段。

（1）前驱期：平均为4年，90%出现哮喘，也可出现过敏性鼻炎。

（2）嗜酸性粒细胞细胞浸润期：一过性肺浸润、胃肠炎或食管炎。

（3）系统性血管炎期：多发单神经病变；肾小球肾炎；紫癜、瘀点、皮下结节；心脏，如冠状动脉炎、心包炎、心肌病变、充血性心衰、瓣膜功能不全等。

4.实验室检查
（1）ANCA（+）40%~60%，MPO>PR3。

（2）嗜酸性粒细胞：计数5×109~10×109/L，占比0.80~1.00。

（3）呼吸评估：胸部HRCT、肺功能。

（4）鼻窦CT：鼻窦炎表现。

（5）肌电图：神经源性损害。

（6）病理活检：小肉芽肿形成；纤维素样坏死、小动脉/静脉周围嗜酸细胞浸润伴血栓形成。

5.诊断标准（1990年ACR分类标准，以下6条符合4条可诊断本病。

敏感性 85%，特异性 99.7%）
（1）哮喘。

（2）嗜酸性粒细胞比例>10%。

（3）单发/多神经病变。

（4）游走性肺部浸润影。

（5）鼻窦病变。

（6）活检见血管外嗜酸粒细胞浸润。

6.治疗见GPA。

诱导缓解中CD20单抗证据更弱。

DOI：10.19368/ki.2096-1782.2023.23.045维持性血透患者KT/V水平与心脏结构的关系许少英1，郭舜奇21.汕头大学医学院/汕头市中心医院血液净化中心，广东汕头515041；2.汕头市中心医院急诊科，广东汕头515041[摘要]目的探讨维持性血液透析患者KT/V水平与心脏结构和功能的关系。

方法回顾性分析2023年1—4月汕头市中心医院进行维持性血液透析患者194例，根据患者KT/V水平分为A组（108例，KT/V<1.4）和B组（86例，1.4≤KT/V<1.8）。

比较两组年龄、透龄、血红蛋白、血白蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、尿素氮、肌酐、收缩压、舒张压、左室射血分数、左房收缩末期内径、左室舒张末内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度，舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比（E/A）的差别。

采用 Pearson 方法分析各个指标与KT/V相关性。

结果与B组相比，A组左房直径（left anterior descending，LAD）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thick⁃ness, LVPWD）明显增大增厚，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

相关性分析显示KT/V与LAD及LVPWD呈负相关（r=-0.233，-0.246，P<0.05）。

结论KT/V水平与LAD、LVPWD呈负相关，KT/V水平与维持性血透患者心脏结构密切相关。

[关键词]维持性血液透析；KT/V；心脏；功能[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）12(a)-0045-04Relationship between KT/V Levels and Cardiac Structure in Maintenance Hemodialysis PatientsXU Shaoying1, GUO Shunqi21.Shantou University Medical College/Blood Purification Center, Shantou Central Hospital, Shantou, Guangdong Prov⁃ince, 515041 China;2. Department of Emergency, Shantou Central Hospital, Shantou, Guangdong Province, 515041 China[Abstract] Objective To investigate the relationship between KT/V levels and cardiac structure and function in main⁃tenance hemodialysis patients. Methods A retrospective analysis was performed on 194 patients undergoing mainte⁃nance hemodialysis in Shantou Central Hospital from January to April 2023. According to KT/V level, the patients were divided into group A (108 cases, KT/V<1.4) and group B (86 cases, 1.4≤KT/V<1.8). The differences of age, age of transmission, hemoglobin, blood albumin, uric acid, homocysteine, urea nitrogen, creatinine, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, left ventricular ejection fraction, left atrial end-systolic diameter, left ventricular end-diastolic diameter, interventricular septum thickness, posterior left ventricular wall thickness, and the ratio of mitral orifice maximum flow velocity (E/A) between the two groups were compared. Pearson method was used to analyze the correlation between each index and KT/V. Results Compared with group B, the left anterior descending (LAD) and left ventricular posterior wall thickness (LVPWD) in group A significantly increased and thickened,the difference was sta⁃tistically significant (P<0.05). There was no statistically significant difference in other indexes between the two groups (P>0.05). Correlation analysis showed that KT/V was negatively correlated with LAD and LVPWD (r=-0.233, -0.246, P<0.05). Conclusion KT/V level was negatively correlated with LAD and LVPWD, and KT/V level was closely related to the cardiac structure of maintenance hemodialysis patients.[Key words] Maintenance hemodialysis; KT/V; Heart; Function[作者简介] 许少英（1977-），女，本科，主任医师，研究方向为血液净化。

戻市2079ff［秀科技工（E看SS蓼_______________~SHAN TOU SHI2019YOU XIU KE JI GONG ZUO ZHE JIAN YING林玲汕头大学医学院风湿病研究室主任第一附属医院大内科副主任我对建国70周年说句话：不忘初心，砥砺前行，祝福祖国明天更美好！林玲是医学博士、博士后，主任医师，博士后合作导师、硕士生导师，国家重点研发计划"精准医学研究"重点专项、国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目评审专家，入选"2017年度岭南名医录"，荣获广东省"扬帆计划培养高层次人才"、广东省"南粤优秀教师"、广东省高校"千百十工程"第五批培养对象（校级）、汕头市"三八红旗手"等荣誉称号。

林玲已从事风湿病学医疗、科硏、教学工作逾25年，致力于风湿病的流行病学、早期诊断、规范化治疗及发病机制等方面的研究。

自兼任汕头大学医学院风湿病研究室主任以来，发扬严谨治学、艰苦奋斗精神，带领、凝聚团队力量，刻苦钻硏，将国内外最新技术成果应用于临床实践，开展新技术'新疗法，减少风湿性疾病的致残率、死亡率。

所在科室汕大医学院附一院风湿科连续三年入围"风湿病学与自体免疫病学"专业排行榜全国100强，为粤东地区唯一入围的风湿科。

林玲分管大内科的科研、教学管理工作，并担任医学院《内科学》等全英教学模块负责人，是广东省"精品课程"《内科学》主讲教师之一。

迄今共主持承担国家自然科学基金面上项目2项，主持承担中国博士后特别资助项目、广东省科技计划项目等科硏项目8项，获省部级、市厅级科技奖励3项，在SCI收录杂志发表论著22篇。

汕頸科枚。

血管炎简介血管炎是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。

管腔受损引起相应器官或组织的供血不足。

临床表现因受累血管的类型、大小、部位、炎症的病期和病损的特点而异。

多数病因不明，少数病因较明确，如血清病，药物变态反应及感染。

乙型肝炎病毒已证实是多种血管炎的病因，近而又发现巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、成人T细胞白血病病毒均能引起血管炎。

大多数血管炎发病机制与免疫反应有关。

血中可测得免疫复合物说明免疫复合物是引起血管炎的重要机制。

血管炎可以累及体内任何血管，根据浸润细胞的种类与病理特点可分为①白细胞破碎性血管炎；②淋巴细胞肉芽肿性血管炎；③巨细胞性血管炎；④坏死性血管炎。

这些病变构成了血管腔狭窄或管壁瘤样变，使局部综合组织供血不足。

病理变化还有以下特点：①病变呈节段或局限性改变；②不同抗体阶段的病变和其严重程度往往不一致；③病变有时只涉及管壁一角，因此病理诊断可有一定难度。

分类一原发性血管炎(一)累及大、中、小血管大动脉炎(Takayasu动脉炎)颞动脉炎(巨细胞动脉炎)孤立性中枢神经系统血管炎(二)累及中、小血管结节性多动脉炎变应性肉芽肿血管炎(Churg—Strauss综合征)Wegener肉芽肿(三)累及小血管显微镜下多动脉炎过敏性紫癜(HenochSchonlein紫癜)皮肤白细胞破碎性血管炎(四)其他闭塞性血栓性血管病(Buerger病)Cogan综合征白塞病(Behcet病)Kawasaki病二、继发性血管炎感染相关血管炎结缔组织病相关血管炎继发于混合型原发性冷球蛋白血症血管炎恶性肿瘤相关血管炎低补体血症荨麻疹性血管炎器官相同移植后血管炎假性血管炎综合妇产征(粘液性瘤、心内膜炎、Sneddon综合征)血管炎按病因分类有困难，因为多数病因不明，同一病因又可引起几种不同类型血管炎。

例如乙型肝炎病毒感染可诱发荨麻疹性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎和典型结节性多动脉炎。

从受累血管的种类、大小、分布以及移植组织学特征来进行等分类也有问题，因为许多血管炎有重叠性，例如Wegener肉芽肿和类风湿方面关节炎所并发的血管炎，均可以出现急性坏死性动脉炎、粒细胞或淋巴细胞性小血管炎及肉芽肿性血管炎。

关于印发汕头大学医学院科研奖励及科研经费配备管理办法的通知2016年1月13日119关于印发汕头大学医学院科研奖励及科研经费配备管理办法的通知学院各单位：《汕头大学医学院科研奖励及科研经费配备管理办法》经院务会讨论通过，现予印发，希认真执行。

汕头大学医学院2015年12月30日汕头大学医学院科研奖励及科研经费配备管理办法第一条为适应新的形势，与时俱进，促进拔尖人才和学科带头人脱颖而出，使我院科研水平再上新台阶，特修订本管理办法。

第二条学院科研奖励及科研经费配备工作每年集中办理一次，一般在3-4月份进行。

所有以汕头大学医学院署名获得业绩者（包括在编在聘或离退休教职工、客座人员、在校学生等）均可申请以下各项奖励及科研经费配备。

第三条获国家、省部级科学技术奖项者，我院给予以下奖励：1. 国家科学技术奖最高奖80万元特等奖50万元一等奖30万元二等奖15万元国际合作奖20万元2. 省（部）级科学技术奖突出贡献奖20万元特等奖10万元一等奖 5万元第四条国家（含国际）职务发明专利：3千元/项。

第五条 SCI收录论文奖。

（一）SCI收录论文发表奖：1. 奖励范围：（1）文章统计周期为1年（上一年度1月1日至12月31日），文章以正式公开发表为准（有年、卷、期、页码，或文章已经Online，在PubMed或杂志网页上能够查到），并以最新五年影响因子为计算依据，若无最新五年影响因子，则按最新当年度影响因子计算。

（2）影响因子5以上（含5）的SCI收录论文-原文、综述、短篇通讯（Original Article, Review, Letter）。

（3）影响因子10以上（含10）的病例报道（case report）。

（4）我院在校学生包括同等学力研究生以第一作者（排名第一）发表的SCI收录论文-原文、综述、短篇通讯（博士生研究生3.0以上）。

2. 关于第一作者或通讯作者的奖励范围规定：（1）第一作者及单位（含并列）：文章第一作者中拟奖励的作者所列的所有单位中含汕头大学医学院。

㊃病例报告㊃基金项目: 南方医科大学科研启动计划 资助项目(P Y 2016N 007); 南方医院院长基金 资助项目(2015C 021)通信作者:杨敏,E m a i l :m i n y a n g gz @y a h o o .c o m 儿童抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎3例詹雅萍,任 昊,黄 琴,杨大山,杨 敏(南方医科大学南方医院风湿免疫科,广东广州510515)关键词:血管炎;抗中性粒细胞胞浆抗体;儿童中图分类号:R 543文献标志码:A文章编号:1004-583X (2017)12-1084-04d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2017.12.016 抗中性粒细胞胞浆抗体(a n t i ne u t r o ph i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y,A N C A )相关性血管炎(A N C Aa s s o c i a t e dv a s c u l i t i s ,A A V )是一种多系统累及的小血管炎,按照2012C h a n pe lH i l l 标准,可分为显微镜下多血管炎(m i c r o s c o p i c p o l y a n gi i t i s ,M P A )㊁肉芽肿性血管炎(G r a n u l o m a t o s i s w i t hp o l y a n g i i t i s ,G P A )和嗜酸性肉芽肿血管炎(e o s i n o p h i l i c g r a n u l o m a t o s i s w i t h p o l y a n gi t i s ,E G P A )[1]3种临床类型㊂近年来有关儿童A A V 的研究逐渐增多,本文对本院收治的3例A A V 儿童病例,结合文献报告如下㊂例1,女,14岁因反复四肢关节疼痛伴下肢水肿10月余 于2016-06-03入院㊂患者于10个月前无明显诱因出现双踝关节㊁双膝关节肿痛,无发热㊁皮疹,无口腔溃疡㊁脱发,无胸闷㊁气促,至当地诊所治疗(具体不详),疼痛较前好转,1个月前再次出现关节肿痛,累及双侧足跟部㊁双踝关节㊁双膝关节,伴双下肢水肿,呈非凹陷性水肿,右下肢散在瘀点㊁瘀斑,足背明显,伴胸骨后疼痛,呼吸时疼痛明显,无畏寒㊁发热,无咳嗽㊁咳痰,无口腔溃疡㊁脱发,无畏光㊁流泪,至英德市中医院就诊,查血常规示:白细胞(W B C )7.82g /L ㊁血红蛋白(H b )59g /L ㊁血小板(P L T )561g /L ,尿常规示:尿潜血(+++)㊁尿蛋白(++),24小时尿蛋白定量645.5m g ,C 反应蛋白(C R P )㊁抗链球菌溶血素 O (A S O )轻度升高,自身免疫抗体㊁抗环瓜氨酸(C C P )抗体㊁类风湿因子(R F )㊁红细胞沉降率(E S R )㊁结核抗体正常㊂全腹C T 示:象鼻肝,脾肿大㊂考虑 系统性红斑狼疮?(S L E ) ,予利尿消肿㊁消炎止痛㊁护胃等处理后,患者症状较前好转;为进一步治疗,于2016-05-12至南方医科大学附属第三医院就诊,入院后出现午后及夜间发热,体温最高达39.0ħ,物理降温后体温可降至正常,发热时双侧踝关节肿痛较前加重,且伴有大小不等瘀斑,以足背部明显,无胸闷㊁气促,无头痛㊁头晕,发热3天后未再次发热,查血常规:W B C10.3g /L ㊁H b 70g /L ㊁P L T597g /L ;贫血相关指标未见异常;α地中海贫血(缺失型):-S E A /αα;H b 电泳:H b A 97.80%㊁H b A 22.20%,I g G ㊁C 1q 轻度升高;肾功能:血肌酐(C r )106μm o l /L ,尿酸(U A )429μm o l /l ;尿常规:尿蛋白(+)㊁尿隐血(++),24小时尿蛋白定量:966.68m g ;轻链:轻链κ40.23m g/L ,轻链λ㊁尿本周蛋白未见异常;C T 示脾大㊂诊断考虑:①结缔组织病?②α地中海贫血(标准型),予泼尼松片10m g /d 治疗,辅以输血㊁护肾㊁补充叶酸等治疗,患者病情较前好转,无关节肿痛,无明显下肢浮肿,于2016-05-28办理出院㊂院外期间服用 叶酸片㊁金水宝 治疗,4天前再次出现发热,体温最高达38.4ħ,伴关节肿痛㊁瘀斑,门诊予 西乐葆 治疗症状缓解㊂入院查体:血压正常,双侧腕关节㊁踝关节及足背可见少量瘀点㊁瘀斑,四肢关节疼痛,左侧第4㊁5指近端指间关节红肿明显,双下肢非凹陷性浮肿,余查体阴性㊂查血常规:淋巴细胞(L Y M )0.166㊁H b 65g /L ;尿常规:尿蛋白(+)㊁隐血(++)㊂尿红细胞位相:满视野红细胞,30%均一型,70%多形型㊂C R P ㊁E S R 及C 50升高,狼疮抗凝物试验阳性,血管炎抗体定量:总A N C A 1005.7A A U /m l ,P -A N C A 1933.8A A U /m l ,白蛋白降低,脑钠肽(B N P )稍增高,肾功能㊁凝血功能及自身抗体㊁狼疮抗体定量正常㊂X 片示双踝+足趾右足背可及明显水肿,未见滑膜炎㊁肌腱炎㊁腱鞘炎㊁骨侵蚀㊁骨赘形成等征象㊂2016-06-06开始予泼尼松片30m g,1/早㊁硫酸羟氯喹片0.1g ,2次/d ,2016-06-08予1次环磷酰胺粉针0.4g 治疗,辅以输注红细胞㊁消炎镇痛等对症处理㊂经治疗后患者四肢关节疼痛及双下肢水肿症状改善,复查H b㊃4801㊃‘临床荟萃“ 2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.76g/L,凝血功能好转㊂由于患者处于月经期,肾穿刺风险大,予带药出院㊂2016-07-05返院行肾脏穿刺活检,病理结果示:符合 A A V(显微镜下型多血管炎) 肾损伤㊂2016-07-11开始行血浆置换,连续6天,过程中无特殊不适㊂2016-07-15复查血常规: W B C23.60ˑ109/L,H b98g/L㊂肾功能:血尿素氮(B U N)8.1mm o l/L,C y s-C1.34m g/L㊂A N C A定量:总A N C A定量592.4A A U/m l,P-A N C A350.9 A A U/m l,C-A N C A11.4A A U/m l㊂患者自觉无特殊不适,要求带药出院治疗㊂诊断为:A A V㊂随访至2017-04-14,24小时尿蛋白定量0.83g/24h;C r68μm o l/L㊂例2,女,16岁,因 发作性晕厥伴乏力㊁纳差半年,发现尿检异常㊁C r升高1个月余 于2013-06-24入院㊂患者缘于半年前无明显诱因突发一过性晕厥,伴意识丧失,无大小便失禁,数秒后自行清醒,醒来后感恶心㊁呕吐,为非喷射性胃内容物,无腹痛㊁腹泻㊁尿频㊁尿急㊁尿痛㊁腰痛等,不伴面部皮疹㊁红斑㊁光过敏㊁明显脱发㊁关节痛㊁颜面及双下肢水肿等,就诊于当地医院诊断为 胃炎 ,予以护胃治疗(具体不详)㊂此后感食欲下降㊂2013年4月㊁5月上述症状再次发作2次,就诊于当地医院查 W B C4.3g/L;C r159μm o l/L,I g G23.01g/L,尿蛋白(++),尿潜血(+++);泌尿系超声未见明显异常;予以中药治疗(具体药物种类及剂量不详)后,自诉出现酱油色样尿,晨起明显,无血块㊁血丝,乏力㊁纳差无明显好转㊂入院查体:血压正常,贫血貌,颜面无浮肿㊂全身未见皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大㊂查血常规:H b76g/L;尿常规:尿隐血(+++),尿蛋白(++);尿红细胞位相:满视野,多形62%;24小时尿蛋白定量1.27g;C r178μm o l/L,B U N8.6 mm o l/L,D s-D N A(+),A N A(++),A H A(+), A N A定量142.6U/m l,d s-D N A定量101.1U/m l; C3稍下降,心磷脂抗体及狼疮抗凝物试验阴性,血管炎抗体阴性㊂肾穿刺活检,病理示: 局灶节段坏死㊁增生㊁硬化性肾炎 样改变伴新月体形成,符合 A A V 肾损伤(显微镜下型多血管炎) ,并于2013-06-27开始泼尼松50m g1/d+吗替麦考酚酯0.5g2次/d治疗,同时予以氯沙坦钾降压㊁降尿蛋白,护胃,补钙治疗㊂诊断为:①A A V肾损伤:显微镜下型多血管炎;②继发性系统性红斑狼疮不能除外;随访至2016-11-15,C r98μm o l/L,血管炎抗体阴性㊂例3,女,10岁,因 面色苍白㊁头晕13月余,发现蛋白尿㊁血尿12月余 于2013-12-26入院㊂患者于13个月前无明显诱因出现面色苍白,伴头晕,伴尿色加深㊁泡沫尿,症状逐渐加重,无发热㊁咳嗽㊁咳痰,无心悸㊁气促,无恶心㊁呕吐,无呕血㊁黑便,无尿频㊁尿急㊁尿痛,至当地医院就诊查血压正常,血常规示W B C5.8g/L,H b80g/L,P L T694g/L;1个月后至广州市妇女儿童医疗中心就诊,查血常规示W B C 11.3g/L,H b52g/L;肾功能:C r77μm o l/L;E S R29 m m/1h;c A N C A弱阳性㊂尿常规示尿蛋白1g/L, R B C226.4个/μl;24小时尿蛋白定量1.02g;泌尿系超声示双肾增大;胸部C T示两肺血管炎改变, G o o d p a s t u r e综合征可能㊂考虑为 系统性血管炎 ,予口服泼尼松60m g/d治疗,后逐渐减量㊂当地医院多次复查尿常规提示尿蛋白波动于+~+++, 2013年4月再次至广州市妇女儿童医疗中心就诊,超声示肾实质弥漫性病变,肾穿刺活检病理回报示病变符合A N C A相关肾小球肾炎㊂考虑 A N C A相关性肾炎 ,予静滴甲泼尼龙500m g/d冲击治疗3天(2013-05-04至2013-05-06)及环磷酰胺(2013-05-07250m g/d,2013-05-08300m g/d)调节免疫治疗㊂调整泼尼松用量为45m g/隔日,逐渐减量到10m g/隔日维持至今㊂近期偶有头痛,测血压高,最高达140/90mmH g㊂尿常规:尿蛋白(++);尿隐血(++)㊂24小时尿蛋白定量2.36g/24h㊂尿红细胞位相示红细胞计数为30000/m l,形态分析示均一型40%,多形型60%㊂肾功能:C r122μm o l/L;C y s-C 2.87m g/L;B U N10.0m m o l/L;U A551.8μm o l/L;抗S S A抗体(+),总A N C A312.9A A U/m l, c-A N C A227.1A A U/m l,p-A N C A15A A U/m l㊂E S R26mm/1h,补体㊁血脂正常㊂余未见明显异常㊂心电图:窦性心律不齐㊂腹部超声:双肾实质回声增强;骨密度低于同龄人水平㊂余未见明显异常㊂入院予调整激素用量为泼尼松60m g/d,同时予降压㊁护胃㊁补钙㊁减少尿蛋白等治疗㊂考虑患者年龄小,已出现肾功能不全,建议行肾穿刺活检术了解肾脏情况,其家属表示知情但拒绝该检查,并要求出院㊂诊断为A A V㊂随访:出院后继续服用泼尼松60 m g/早;他克莫司1m g2次/d,动态监测他克莫司血药浓度,控制范围在3~7n g/m g,泼尼松逐渐减量为15m g/早㊂2014-06-03复查W B C升高,肾功能:C r 404μm o l/L,B U N25.42m m o l/L,U A726μm o l/L, 24小时尿蛋白定量1.72g/24h,E S R34mm/1h, P A N C A-M p o12.6U/m l,C A N C A-P r31.1U/m l,㊃5801㊃‘临床荟萃“2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2017,V o l32,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.血钾㊁血脂明显升高㊂考虑治疗效果不理想,再次入院行肾穿刺活检,病理示: 增生硬化性肾炎样 改变,考虑为局灶节段硬化性肾小球硬化症进展所致㊂27个小球,17个完全荒废,7个呈节段性硬化伴球囊粘连,未见新月体形成㊂予停用他克莫司,治疗方案改为泼尼松10m g/d+氯沙坦钾0.1g,2次/d+贝那普利10m g,2次/d治疗,辅以降压㊁降脂㊁补钙等治疗㊂后因肾功能进逐渐恶化,C r升至419μm o l/L,血钾升高,于2015-02-13至2015-02-15予 甲泼尼龙0.5g 冲击治疗3天,泼尼松逐渐加量至15m g/d维持治疗㊂2015年7月患儿无明显诱因出现低热(37.5ħ),胸闷㊁气促,平卧时症状加重,呕吐胃内容物,无呕血,无排黑便㊂尿量进行性减少㊂查血C r1112μm o l/L,估算的肾小球滤过率(e G F R)4.2m l/m i n,总A N C A:140A A U/m l㊁P-A N C A:130.7A A U/m l㊁C-A N C A:18.3A A U/m l㊂2015-08-04开始行肾替代治疗㊂随访至2017-05-24,C r为1004μm o l/L㊂讨论 A N C A相关性血管炎高发于中老年人,平均发病年龄为61岁[2],儿童发病较少见,但近年来关于儿童期A A V发病的病例报道逐渐增多[3-6]㊂欧洲抗风湿病联盟/欧洲儿科风湿病学会2006年将儿童期小血管炎分为肉芽肿型(包括G P A和E G P A)和非肉芽肿型(包括M P A等)[7]㊂国内外研究表明,与成人相反,女性患儿较男性患儿发病率更高,其临床表现㊁治疗方案与成人相似,但长期预后优于成人[8]㊂本文3例患儿皆为女性,其中2例为显微镜下多血管炎,另1例未分型㊂儿童A A V的发病隐匿,首发症状多不典型,临床表现多样,极易被误诊㊁漏诊㊂例1患儿以多关节肿胀疼痛㊁皮肤紫癜症状起病,尤其是当A N C A阴性时(如例2),极易误诊为过敏性紫癜㊁关节炎㊁川崎病等其他疾病㊂国内曾有小于1岁患儿以皮肤瘀斑㊁抽搐为主要症状的血管炎的报道[9]㊂另外,本文3例患儿起病时都表现为贫血(头晕㊁晕厥㊁面色苍白),其中只有例1合并地中海贫血,其他2例为血管炎所致㊂贫血是儿童不同疾病常见的共同表现,病因复杂多样,不能单纯诊断为营养性或感染性贫血,否则易出现漏诊,耽误病情㊂A A V易合并其他结缔组织病,即易存在重叠综合征㊂例2患儿血清结果除A N C A阳性外,狼疮标志物也提示阳性,肾活检提示A N C A相关性血管炎,但根据临床症状和检查结果仍不能排除S L E㊂关于这两种疾病同时并发的研究目前较少㊂国内曾有1例儿童A N C A相关性血管炎合并S L E的病例报道,其肾损害较未合并者更重更早[10]㊂S a n c h e z 等[11]近期分享过1例17岁S L E合并A A V肾损害终末期行肾移植的病例㊂该患儿移植13个月后出现复发㊂国外另一项回顾性研究[12]发现在确诊的狼疮性肾损害的病例中,16.9%的患者为A N C A阳性,以核周型A N C A(p-A N C A)为主,抗体阳性者较阴性者多系统损害更为广泛㊂除此之外,陈叶青等[13]也报道过A A V合并干燥综合征的病例㊂因此,临床医生在诊断自身免疫性疾病时,不仅需要与临床表现类似疾病相鉴别,更需谨慎遗漏其他结缔组织病的诊断,不能忽略任何一个有意义的阳/阴性结果㊂儿童A A V的治疗目前没有特定的指南,其治疗方案㊁周期等仍参照成人[7]㊂治疗疗程主要分为诱导缓解期和维持缓解期㊂前者的治疗主要包括激素冲击疗法及使用免疫抑制剂等,其中,激素联合环磷酰胺已成为A A V特别是伴有肾脏损害时的诱导缓解治疗的"首选方案"㊂维持缓解期可以逐渐改用甲氨蝶呤㊁霉酚酸酯等毒副作用较小的免疫抑制剂[14]㊂例1中予泼尼松联合羟氯喹治疗,予环磷酰胺静脉冲击1次,血浆置换6天后,改用小剂量激素维持治疗㊂例2治疗方案为激素联合麦考酚酯,例3经激素㊁环磷酰胺静脉冲击后,予激素联合他克莫司治疗,后因效果不佳,停用他克莫司,肾功能逐渐恶化发展为慢性肾衰竭,不得不接受肾脏替代治疗㊂随访至今,除例3外,其余2例患儿病情缓解,考虑儿童期发病的A A V治疗效果较好,但其缓解率与复发率等治疗效果与成人的对比,需更多数据研究㊂例3中的患儿外院诊断A A V明确,激素联合他克莫司治疗5个月后,A N C A转阴,但C r较前升高,尿蛋白持续阳性,结合病理,提示治疗效果较差,原发病进展,且肾间质损害严重㊂他克莫司作为一种新型免疫抑制剂,已经逐渐扩展用于非移植性肾小球疾病,尤其是狼疮肾的治疗,缓解率可达75%~ 89%,然而他克莫司在A A V中的治疗研究较少㊂国外曾报道过1例肉芽肿性炎血管炎的患者,予激素联合环磷酰胺治疗后,患者白细胞明显降低,减量及分别改用霉酚酸酯及硫唑嘌呤后,患者粒细胞缺乏逐渐加重,且血管炎抗体及尿蛋白等仍阳性,后调整为他克莫司,尿蛋白㊁A N C A逐渐转阴,且关节痛㊁上呼吸道等症状明显缓解[15-16]㊂但他克莫司的药物生物利用度差异显著,治疗窗窄,其浓度/剂量受年龄㊁㊃6801㊃‘临床荟萃“2017年12月5日第32卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2017,V o l32,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.肝功能㊁肾功能㊁糖皮质激素剂量㊁药物基因组学等因素影响,临床上需警惕间质性肾炎,其发生和其血药浓度㊁联合用药㊁代谢酶基因表达水平㊁治疗阶段等密切相关[17]㊂国内近期报道1例他克莫司肾损害病例,用药1周后,患者C r迅速上升,查血药浓度偏高,予即停药3周后,患者C r降至正常[18]㊂综上,当患者治疗效果不满意时,需警惕是否存在药物剂量浓度不达标或不敏感情况,应调整剂量或更换方案;若出现C r急剧上升或新发其他系统损害㊁电解质紊乱等不良反应,需及时减量或停用药物㊂本文例3患儿在他克莫司治疗后肾功能逐渐恶化,且间质损害严重,考虑患儿对他克莫司治疗原发病不敏感,原发病进展,但不能排除药物不良反应加重肾损害可能㊂从上述3个病例得到以下几个启示:①A A V可在儿童期发病,以女性患儿居多,以显微镜下多血管炎较为常见;②A A V患儿临床症状多不典型,复杂多样,易漏诊㊁误诊,当患儿出现贫血㊁抽搐㊁紫癜等非特异性症状,尤其是伴有肾功能异常时,无论A N C A阳性与否,都需警惕血管炎存在可能;③A A V易合并其他结缔组织病,如伴发S L E时会加重肾损害,临床上应注意勿漏诊;④A A V应早发现,早治疗,且治疗用药时需考虑儿童特殊性和个体性,及时监测血药浓度㊁疗效及不良反应,及时调整剂量或更换治疗方案㊂参考文献:[1]J e n e t t e J C,F a l kR J,B a c o nP A,e t a l.2012r e v i s e d i n t e r n a t i o n a lc h a p e lH i l lC o n s e n s u sC o n f e r e n c e N o m e n c l a t u r eo fv a s c u l i t i s[J].A r t h r i t i sR h e u m,2013,65(1):1-11.[2] B e r t iA,C o r n e cD,C r o w s o nC S,e t a l.T h ee p i d e m i o l o g y o fA N C A a s s o c i a t e d v a s c u l i t i si n O l m s t e d C o u n t y,M i n n e s o t a(U S A):a20y e a r p o p u l a t i o n-b a s e d s t u d y[J].A r t h r i t i sR h e u m a t o l,2017S e p7.[E p u ba h e a do f p r i n t][3]J a m e sK E,X i a oR,M e r k e l P A,e t a l.V a r i a t i o n i n t r e a t m e n to f c h i l d r e n h o s p i t a l i z e d w i t h a n t i n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i ca n t ib o d y‐a s s oc i a t ed v a s c u l i t i si n t he U n i t e d S t a t e s[J].A r t h r i t i sC a r eR e s(H o b o k e n),2017,69(9):1377-1383.[4]J a m e sK E,X i a o R,M e r k e lP A,e ta l.C l i n i c a lc o u r s ea n do u t c o m e so fc h i l d h o o d-o n s e t g r a n u l o m a t o s i sw i t h p o l y a n g i i t i s[J].C l i nE x p R h e u m a t o l,2017,103(1):202-208.[5] F i l o c a m o G,T o r r e g g i a n i S,A g o s t o n i C,e t a l.L u n gi n v o l v e m e n t i n c h i l d h o o d o n s e t g r a n u l o m a t o s i s w i t hp o l y a n g i i t i s[J].P e d i a t rR h e u m a t o lO n l i n eJ,2017,15(1):28.[6] G e n g r a m o s G,N a m i N,M e n e r D J.G r a n u l o m a t o s i s w i t hp o l y a n g i i t i s-a s s o c i a t e d a c u t e s u b g l o t t i c s t e n o s i s i n a13-y e a r-o l db o y:ac a s e r e p o r t[J].P a ed i a t rA n ae s t h,2016,26(11):1112-1114.[7] O z e n S,R u p e r t o N,D i l l o n M J,e t a l.E U L A R/P R e Se n d o r s e dc o n s e n s u sc r i t e r i af o r t h ec l a s s i f i c a t i o no fc h i l d h o o dv a s c u l i t i d e s[J].A n nR h e u m D i s,2006,65(7):936-941. 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Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2023, 13(6), 10050-10057 Published Online June 2023 in Hans. https:///journal/acm https:///10.12677/acm.2023.1361405血栓闭塞性脉管炎是涉及多种超敏反应的自身免疫性疾病郑 萍1*，王万超2#1上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 2上海交通大学医学院上海市免疫学研究所，上海收稿日期：2023年5月25日；录用日期：2023年6月19日；发布日期：2023年6月27日摘 要目的：本研究是基于我们早期研究报告显示的血栓闭塞性脉管炎(TAO, Buger’ Disease)可能是涉及到超敏反应III 和lV 的自身免疫性疾病的进一步研究。

方法：测定28例TAO 患者的体液免疫(IgE)；采用三种免疫标记技术同步探测28例TAO 血清中抗血管自身抗体和18例TAO 病变血管上的抗原抗体复合物等，以确保结果的可靠性。

结果：发现TAO 病人血清中IgE 显著升高(P < 0.01)；三种免疫标记技术均发现血清中有高达86%的抗血管自身抗体(P < 0.001)和在血管壁全层有抗原抗体复合物沉积及自身抗体直接结合于血管胶原。

结论：进一步证实TAO 是一种自身免疫性疾病，且发现涉及多种超敏反应。

其发病机制主要是III 型超敏，除了与IV 型有关外，还有II 型的参与。

IgE 明显升高提示TAO 患者或有被致敏原致敏的I 型超敏反应的存在。

关键词血栓闭塞性脉管炎，自身免疫性疾病，免疫标记技术，抗原抗体复合物，抗血管自身抗体，III 、IV 、II 、I 型超敏反应Thromboangiitis Obliterans Is anAutoimmune Disease Involving Multiple Hypersensitivity TypesPing Zheng 1*, Wanchao Wang 2#1Department of Surgery, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, School of Medicine, Shanghai 2Shanghai Institute of Immunology, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, ShanghaiReceived: May 25th , 2023; accepted: Jun. 19th , 2023; published: Jun. 27th , 2023*通讯作者#郑萍，王万超AbstractObject: Our early study about thromboangiitis obliterans (TAO, Buger’s Disease) has been reported that it may be an autoimmune disease involving hypersensitivity Type III & Type IV. In this study, we further explored the immune pathogenesis of thromboangiitis obliterans based on initial re-search. Method: We detected humoral immunity (IgE) in 28 cases, antigen-antibody complex de-positing on the vessel wall in 18 cases, and anti-vessel antibodies in 28 cases using three kinds of immune-labeling technique to confirm the new findings. Result: IgE levels were significantly high (P < 0.01). As high as 86% of anti-vessel antibodies in serum were found (P < 0.001), and the au-to-antibodies against the vessel were combined directly with vascular collagen. Antigen-antibody complexes were deposited on the vascular wall. Conclusion: These findings further confirm throm-boangiitis obliterans is an autoimmune disease and involving multiple hypersensitivity reactions. This is mainly Type III hypersensitivity and type II in addition to type IV. The elevated IgE suggests that TAO may a type I hypersensitivity involved.KeywordsThromboangiitis Obliterans (TAO, Buger’s Disease), Autoimmune Disease, Immune-LabelingTechnique, Antigen-Antibody Complexes, Anti-Vessel Antibodies, Type III, Type IV, Type II, Type I Hypersensitivity TypesCopyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). /licenses/by/4.0/1. 引言1908年Leo Buerger 首次描述了该疾病。

网络出版时间：２０２０－６－５１４：０８　网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｋｎｓ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／３４．１０８６．ｒ．２０２００６０４．１０２６．０２４．ｈｔｍｌ硝苯地平通过调控ＣＯＸ ２拮抗心脏微血管内皮细胞缺氧／复氧损伤陈润济，柳　满，汪　彬，李海燕，蔡文锋，石刚刚（汕头大学医学院药理学教研室，广东汕头　５１５０４１）收稿日期：２０２０－０３－１９，修回日期：２０２０－０４－２５基金项目：国家自然科学基金资助项目（Ｎｏ８１８７０２７６）作者简介：陈润济（１９９４－），男，硕士生，研究方向：心血管药理学，Ｅ ｍａｉｌ：８９７２０１６３＠ｑｑ．ｃｏｍ；石刚刚（１９５６－），男，博士，教授，博士生导师，研究方向：心血管药理，通讯作者，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｇｓｈｉ＠ｓｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１９７８．２０２０．０７．０１２文献标志码：Ａ文章编号：１００１－１９７８（２０２０）０７－０９４６－０７中国图书分类号：Ｒ ３３２；Ｒ３２２ １１；Ｒ３２２ １２；Ｒ３２９ ２５；Ｒ３９２ １２；Ｒ８４５ ２２；Ｒ９７２ ３摘要：目的　研究硝苯地平（Ｎｉｆ）对心脏微血管内皮细胞（ＣＭＥＣｓ）缺氧／复氧（ｈｙｐｏｘｉａ／ｒｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，Ｈ／Ｒ）损伤的作用与机制。

方法　通过建立心脏微血管内皮细胞Ｈ／Ｒ模型；在Ｈ／Ｒ模型基础上，分别用不同浓度的硝苯地平（Ｎｉｆ）处理内皮细胞，采用比色法测定细胞培养上清液中乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）的漏出情况；采用ＡｎｎｅｘｉｎＶ ＦＩＴＣ／ＰＩ凋亡检测试剂盒检测细胞的早期凋亡；ＴＵＮＥＬ法观察细胞晚期凋亡水平；酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）测定白介素１β（ＩＬ １β）的含量、内皮细胞黏附分子（ＩＣＡＭ １）的含量和ＣＯＸ ２产物（ＰＧＥ２）的含量；Ｗｅｓｔｅｒｎｂｌｏｔ检测ＣＯＸ ２蛋白的表达；结果　与Ｃｏｎｔｒｏｌ组相比，ＣＯＸ ２蛋白表达上调、乳酸脱氢酶ＬＤＨ的漏出增加，产物ＰＧＥ２的量上升。