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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”； 3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“口”中划“《’;4.其他特色中医保健方法: 写具体保健内容。
糖尿病患者健康保健指导及干预措施____________ 您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜1-1.5公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如养麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重保持体重指数（BMI）＜24（ kg/m）;男性腰围＜85cm （相当于2尺6寸），女性腰围＜80cm （相当于2 尺4寸方三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。
姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
