问诊及医学文书

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《医疗文书规范与管理》补充规定

《医疗文书规范与管理》补充规定病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.二、病历有其规定的内容和格式,记录应当客观、真实、准确、及时、完整,用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10)》书写,译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版)为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。

度量单位须用法定计量单位.书写要求文字工整,字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。

出现错字时,用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按”年、月、日”顺序填写(如2006、9、21）,医嘱中的日期按”日/月或月、日”填写，时分间均按照"小时"方式书写,用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN.四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通用写法,不得用化学分子式、别名或自造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认.实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方,须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。

●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改名.处签。

名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。

构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。

医疗文书规范化书写试题及答案100分卷(1)

科室:一、医疗文书的规范化书写(18 分)1.中国的病历书写技术目前应该( )A ．继续保持B ．进行研究、讨论C．与临床医师无关2。

完善病历书写技术的研讨团队的组成( ) A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到( )A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4。

病历书写内容的增加突出了( )A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样( )A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门( )A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7。

临床医学生在病历书写培训中主要的问题( )A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录普通项目的设计( )A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9。

网络技术支撑的住院病历/入院记录普通项的设计是( )A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写 C ．A+B 10。

住院病历/入院记录普通项目中的病史陈述可靠性一栏可以( )A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11。

专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出( )A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳姓名: 成绩:性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是( )A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13。

典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是( )A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照( ) A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类(ICD- 10)中的基本原则C．原用的教科书15。

医疗文书书写规范与要求

概念：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
查房记录的种类：主治医查房、主任查房主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。
内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划对目前诊疗方案的评价与核准诊疗方案的变更与补充。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历中日期和时间的书写，使用阿拉伯数字。采用24小时制记录
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动：
应当由患者本人签署知情同意书
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
概念：
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：
操作名称、操作时间、操作步骤、结果患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
内容：
患者姓名、性别、年龄讨论日期、参加讨论人员姓名及职称目前诊断与病情长时间住院原因分析改进计划
概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括：
病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
内容包括：讨论日期主持人、参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见
新入、重症、病情变化、术后当日的应书写交接班记录

病历及医疗文书的书写规范

（四）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对《中医病案书写规范》进行修定、完善，形成了新的《中医病案规范》，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。
（四）、沿革
2002年卫生部、国家中医药管理局发布
《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容将“病案”定名为“病历”
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人
二、病历的内容和要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
法定代理人或关系人
病历书写人员资格要求
⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。
⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。 ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进
修单位决定。
病历书写的时限
即时
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、 “病程记录”要求即时完成。
（四）、沿革
宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专书。
（四）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录
了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。

医疗文书书写基本规范

发病情况—现病史
发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况 —现病史
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加
剧因素，以及演变发展情况。
ห้องสมุดไป่ตู้随症状—现病史
记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体检
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、
录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、
辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
出院记录与知情权及告知义务
1.一般项目; 2.入院诊断; 3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况
②主诉、入院时情况和入院诊断 ③诊疗经过（*含转归） ④目前情况、目前诊断 ⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转
入〔or接〕诊疗计划） ⑥签名
一般项目
姓名、性别年龄（单位）
民族、婚姻状况、出生地、职业
入院时间（以体温单为准）
记录时间、病史陈述者
住院病历的内容
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自 2014年1月1日起施行。

问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史

The medical interview serves three functions: to collect information, to respond to the patient's emotional state, and to educate the patient and influence patient behavior.
三.现病史
即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因
4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况
（1）发病缓急、环境与患病的时间如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。
问诊 INQUIRY
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。
高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。

讲科目课14问诊和病历书写

讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
01
02
03
04
高效便捷
电子病历系统可以快速检索、存储、传输和共享病历信息，提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科室的诊疗信息，减少信息遗漏和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病情变化，为医生提供全面、准确的诊疗依据，提高医疗质量。
提高病历书写质量的建议
01
02
03
04
加强培训
定期组织培训和讲座，提高医生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案，以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。

问诊_精品文档

让患者稍休息，仔细观察患者有无思维奔逸或混乱。如有，按精神科要求采集病史和作精神检查。
特殊类型患者问诊
语言障碍患者急、危、重症患者愤怒与敌意患者多种症状并存患者
语言障碍患者的问诊
语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。
有时体语、手势加上不连续的语言交流亦可抓住主要问题。
应注意反复核实病史。
急、重危患者的问诊
问诊应简单明了重点实出，尽快完成，问诊和体检可同时进行。
病情重危患者反应变慢，甚至迟缓，不应催促患者，应予以理解、等待。
先抢救病人以赢得时间，待病情稳定后，再详细询问病史。
愤怒与敌意患者的问诊
患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，可能迁怒于他人。
掌握问诊的提纲
3 现病史是病人目前的主要问题，为病史的
仔细进行系统回顾，以发现重要线索。
仔细询问过去史及用药史，个人嗜好。
必要时向亲朋友收集病史。
不高兴----信息量不足
残疾患者----自卑患有难以启齿疾病或严重影响婚
姻生活的疾病----抑郁、焦虑老年人----性格古怪、易激惹临危晚期患者----悲观、绝望
残疾患者的问诊
需要更多的同情、关心和耐心。谈话应清楚、明朗、态度和蔼、
可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、
籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
掌握问诊的提纲
中老年妇女多见性格外向、热情提供信息不着边际讲起话来滔滔不绝大量重复信息警惕精神疾病或心理障碍患者

问诊的内容-现病史昆明医科大学

伴随症状
询问患者是否有其他伴随症状，如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状描述，不要打断患者，让患者充分表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯，从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解患者的药物过敏史、用药情况等，从而制定合适的药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，以免影响患者对问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征，以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方案。
非药物治疗方案

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一般项目（general data）
注意点:
• 年龄: 实足年龄。 • 住址：详细地址，能根据住址找到病人。 • 病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系。
主诉（chief complaint）
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。
主诉（chief complaint）
现病史
3. 病因与诱因
• 病因—如外伤、中毒、感染等 • 诱因—气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等
如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
现病史
4. 病情的发展与演变
• 患病过程中主要症状的变化 • 新症状的出现
啰音பைடு நூலகம்）。
主诉（chief complaint）
• • • • • 腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月间断黑便1年余，呕血1天反复胸闷3年,再发加重2天发作性头痛2年反复咳嗽、咳痰5年，再发1周
主诉
注意点：
• • • • • 格式：主要症状或体征＋持续时间持续时间是指主诉自发生到就诊的时间字数：≤20个字（不包括标点符号）排列：按发生的先后顺序排列避免用诊断或检查结果来代替主诉
既往史（past history）
1．既往的健康状况 2．曾患疾病史（包括传染病史）按年月的先后顺序记录 3．手术、外伤、中毒、输血史 4．食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状） 5．预防接种史
既往史
如：平素健康状况良好，否认有心、肝、肾
等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传
• 是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本技能。
→在短时间内建立对医生的信赖 →在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私
问诊的重要性
• 是医学交流的主要内容和重要形式之一。
→了解病人对疾病的认识、反应、对医生的期望 →健康宣教
问诊的种类
• 全面系统的问诊
针对住院患者
腹痛伴血尿—常见于泌尿系统疾病（结石）
腹痛伴反酸、嗳气—常见于消化性溃疡或胃炎
现病史
6．发病后诊治经过
发病后至入院前的诊治情况（包括外院） • 诊断结论（病名） • 检查结果 • 用药等治疗情况（药名、剂量、疗程及疗效和反应等）
现病史
如：……1月前症状再发到义乌市中心医院就
诊，查心电图示“阵发性房颤”，超声心动图
现病史（history of present illness)
1．起病情况与患病的时间 • 发病的时间、起病的缓急等 • 注意时间上要追溯到头
如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现餐后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
现病史
2．主要症状的特点
部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
问诊及医学文书
浙江大学医学院附属第一医院胡春燕
第一部分
问诊的概念
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。
• 患者→医院（医师）→诊断→治疗 • 医师→问诊 →体格检查 →实验室检查 →特殊检查获取完整准确的临床资料→诊断、鉴别诊断
问诊的重要性
如：患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟，经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生，持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30 分钟后症状无明显缓解。
现病史
染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，
无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种
史按当地。
既往史
• 注意询问与目前所患疾病有密切关
系的情况。 • 记录既往史时不要与现病史混淆。
系统回顾（review of systems
）
• 一系列直接提问组成。 • 扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。 • 每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全
5. 伴随症状
• 伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 • 注意：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时（阴性症状），也应记录。
现病史 5. 伴随症状
如：腹痛伴发热、寒战—常见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等
腹痛伴贫血、休克—常见于腹腔脏器破裂
腹痛伴黄疸—常见于肝胆胰疾病、溶血性贫血
面深入地询问。
患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。 • 患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解。 • 患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵，持续时间约1小时，阴雨天明显，活动后能有所缓解。 •
• 重点问诊
主要应用于门诊和急诊
问诊的医德要求
• 严肃认真，一丝不苟 • 尊重隐私，保守秘密 • 对任何患者应一视同仁
对老年人及儿童应特别关心
• 对同道不任意评价 • 患者教育和健康指导
问诊的内容
住院病历所要求的问诊内容
问诊的内容
一般项目
姓名性别年龄（出生日期）职业民族婚姻籍贯（出生地）住址工作单位电话号码入院日期记录日期病史叙述者可靠程度
示“二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减
退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，
“步长稳心颗粒” 治疗，未见明显好转。
现病史
7. 病程中的一般情况
包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无明显改变。
现病史 8. 与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
症状 –患者主观感受到的不适或痛苦的异常感
觉或某些客观病态改变（如皮疹、肿块等）。
• 了解症状是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问
诊的主要内容。 • 同一疾病可有不同症状，不同的疾病又可有某些相同的症状。
主诉（chief complaint）
体征 – 医师客观检查到的患者身体方
面的异常改变。（如心脏杂音、肺部