脑梗溶栓治疗同意书2

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□　正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □　正常□不正常5．肝功□　正常□不正常6．肾功□　正常□不正常7．心肌酶□　正常□不正常8．氧饱和度□　正常□不正常9．心梗三项□　正常□不正常10．乳酸脱氢酶□　正常□不正常11．电解质□　正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

福州市晋安区医院
脑梗死溶栓治疗知情同意书
患者，住院号：，于年月日时入院。

经临床及CT 检查，诊断为急性脑梗死。

根据其发病时间及CT 表现，有溶栓治疗的
指征。

急性脑梗死是脑血管病变血栓形成或血凝块阻塞脑血管导致脑组织功能障碍及坏
死，表现为偏瘫、失语等。

其有很高的死亡率和致残率，治疗无效可致死亡或残疾、卧
床不起。

静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□溶栓治疗脑梗死是《中
国脑血管病防治指南》推荐的有效治疗方法，该治疗方法采用静脉注射重组组织型纤溶
酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□，溶解血栓，再通脑血管，使脑功能得以恢复。

若
治疗成功患者脑功能将恢复或改善，但并非每一位患者都有效。

且该治疗方法有一定的
风险，如：梗塞血管再通后破裂引起继发性脑出血，其他脏器出血，可能使病情加重甚
至危及生命。

亦可能出现溶栓后血管再闭塞。

作为医生我们将尽力救治病人，并尽治疗告知义务，供患者及其家属选择。

医师签名：
日期：年月日---------------------------------------------------------------
作为一名患者（或家属，与患者关系接受此项治疗，并与医生充分合作。

），我在了解了本项
治疗的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意
患者（或家属）签名：___________
日期：年月日。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。

这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。

如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。

rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。

患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。

但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。

但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。

您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。

但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。

如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。

谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。

特别是脑出血、消化道出血。

重者可致死亡。

2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。

3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。

XXX人民医院缺血性脑血管病溶栓知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号缺血性脑血管病溶栓：根据患者目前的病情，需进行缺血性脑血管病溶栓。

本医师已针对患者病情，向患者说明缺血性脑血管病溶栓的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行缺血性脑血管病溶栓可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意缺血性脑血管病溶栓，请书面表明意愿并签字。

医师签字：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行上述缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受缺血性脑血管病溶栓，并授权医师对缺血性脑血管病溶栓中提取标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝缺血性脑血管病溶栓的医疗风险。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受和拒绝缺血性脑血管病溶栓应承担的风险，决定拒绝接受该缺血性脑血管病溶栓 ，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分患者需要进行缺血性脑血管病溶栓，溶解致病血栓，迅速恢复脑梗死区血流灌注，挽救生命和/或减轻残疾，预防复发。

患者具有溶栓适应症并排除相关禁忌症：1、发病时间：2、病人一般情况：意识 或NIHSS评分 。

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书
姓名性别年龄床号病案号
诊断
拟行治疗：（）阿替普酶/（）尿激酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。

可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。

本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。

溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。

医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。

同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：
（）发生症状到现在＞4.5小时或6小时
（）病前3个月内曾有心肌梗死
（）病前2周内外科大手术
（）近期接受过大动脉穿刺
（）病前3个月内有脑外伤或卒中
（）病前3周内胃肠或泌尿道出血
（）既往颅内出血史
我签字（）同意/（）不同意静脉溶栓（阿替普酶/尿激酶）患方签字：签字人与患者关系：
签字日期：年月日时分。