项背部

第三章项背部一、教学要求
1．熟悉体表标志。

2．掌握胸腰筋膜分层及各层的位置。

3．熟悉背部各层次肌肉的名称、神经支配。

4．掌握听诊三角及腰下三角的位置、境界及临床意义。

5．熟悉枕下三角的位置、境界及通过的内容。

6．掌握脊肋角的位置与临床意义。

7．掌握腰上三角的位置、境界、通过的结构及临床意义。

8．熟悉肩胛区的肌肉层次、名称、神经支配。

9．熟悉肌腱袖的构成、位置及临床意义。

10．熟悉肩胛动脉网的位置、构成及临床意义。

二、复习纲要
(一)概述
1．境界和分区
脊柱区分为项部、背部、腰部和骶尾部。

2．体表标志
(1)棘突在后正中线上，自上而下均可摸到各部椎骨棘突。

(2)骶管裂孔和骶角沿骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，是椎管的下口；裂孔两侧向下的突起为骶角，易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志。

(3)髂嵴和髂后上棘髂嵴是髂骨翼的上缘，两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。

髂后上棘为髂嵴后端的突起。

两侧髂后上棘的连线，平第2骶椎棘突。

(4)肩胛冈为肩胛骨背面高耸的骨嵴。

两侧肩胛冈内侧端的连线，平第3胸椎棘突，外侧端为肩峰，是肩部的最高点。

(5)肩胛骨下角呈锐角，两肩胛骨下角的连线，平第7胸椎棘突和第7肋。

(6)第12肋在竖脊肌外侧可触及第12肋，但有时甚短，易将第11肋误作第12肋，以致腰部的切口过高，有损伤胸膜的可能。

(7)竖脊肌在棘突两侧可触及竖脊肌，该肌外侧缘与第12肋的交角，称脊肋角。

肾脏位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位。

(二)背浅层
背浅层的软组织由皮肤、浅筋膜和行于上述结构中的浅血管、皮神经等所组成。

1．皮肤
皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。

2．浅筋膜
浅筋膜致密而厚，含有较多脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。

项上部的浅筋膜特别坚韧，腰部的浅筋膜含脂肪较多。

(1)皮神经来自脊神经后支的皮支。

1)枕大神经：是第2颈神经后支的分支，在斜方肌起点上项线附近浅出，伴枕动脉分支上行，分布至枕区皮肤。

2)第3枕神经：是第3颈神经后支的分支，穿斜方肌浅出，分布至项上部皮肤。

3)臀上皮神经：由第1～3腰神经后支的分支组成，行经腰部，穿胸腰筋膜浅出，越髂嵴分布至臀上区的皮肤，该神经在髂嵴上缘腰部区域浅出处，有一比较集中通过的部位，此部位在竖脊肌外侧缘内、外侧2cra 范围内。

当腰部急剧扭转时，在上述部位此神经易被拉伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。

4)臀中皮神经：由第1～3骶神经后支的分支参与组成，穿臀大肌起始部浅出，分布至臀中区的皮肤。

(2)浅血管项部浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。

背部来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背动脉的分支。

腰部浅动脉来自腰动脉的分支。

骶尾部浅动脉来自臀上、下动脉等的分支。

各动脉均有伴行静脉。

(三)背深层
1．深筋膜
项部的深筋膜分为浅、深两层，包裹斜方肌，是封套筋膜之一部。

浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面，称项筋膜。

背部和腰部的深筋膜亦分浅、深两层，浅层很薄弱，位于斜方肌和背阔肌的表面，深层较厚，称胸腰筋膜。

骶尾部者与骶骨背面相愈着。

胸腰筋膜：位于腰、背部，包裹在竖脊肌和腰方肌的周围。

在腰部增厚，可分为浅、中、深三层：浅层覆盖于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘；中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴，此层上部张于第12肋和第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带，做肾脏手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于暴露肾脏；
深层位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖端，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，向上增厚形成内、外侧弓状韧带。

三层筋膜在腰方肌外侧缘汇合，作为腹横肌和腹内斜肌的起始部。

在背部较为薄弱，属胸腰筋膜浅层，向上续项筋膜，外侧附于叻角，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带。

由于项部和腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见。

2．肌层
自浅人深大致分为3层：第1层有斜方肌、背阔肌；第2层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌；第3层有竖脊肌、枕下肌等。

3．神经和动脉
(1)神经在背部深层和肩胛区内支配肌肉的神经发自臂丛和脊髓。

主要有下列神经：
1)肩胛背神经：起自臂丛的根，穿过中斜角肌，向后下行于肩胛提肌与菱形肌深面，沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌与菱形肌。

2)肩胛上神经；发自臂丛的上干，向后经肩胛上横韧带下方人冈上窝，再绕肩胛冈外侧缘至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。

3)副神经：是第Ⅺ对脑神经，发自脊髓，自胸锁乳突肌后缘中、上1／3交点处斜向外下，行经颈外侧三角至斜方肌前缘中、下1／3交界处潜入斜方肌深面，支配此肌。

4)胸背神经：起自臂丛，伴胸背动脉，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。

5)腋神经：在腋窝发自臂丛后束，伴旋肱后动脉穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深方，其肌支支配三角肌和小圆肌，皮支自三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。

肱骨外科颈骨折、肩关节脱臼或使用腋杖不当，均会导致三角肌瘫痪，不能高举和外展上肢，故很难作梳头、戴帽动作；由于三角肌萎缩，肩部骨突耸出，失去圆隆的外形，所以呈现方形肩。

(2)动脉项部主要由枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉等供血。

肩胛区由肩胛上动脉和旋肩胛动脉供血。

背部由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉供血。

腰部由腰动脉和肋下动脉供血。

骶尾部由臀上、下动脉等供血。

1) 枕动脉：起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内面进入项部，经夹肌深面至上项线起点处穿斜方肌浅出，与枕大神经伴行分布至枕区，有分支至项部诸肌。

2)肩胛背动脉：起自锁骨下动脉或甲状颈干，向外穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方与肩胛背神经伴行，再经肩胛提肌和菱形肌深面沿肩胛骨内侧缘下降，分布至背肌和肩带肌。

3)肩胛上动脉：发自锁骨下动脉或甲状颈干，伴肩胛上神经向外下，越过肩胛上横韧带上方至冈上、下窝，营养冈上、下肌和肩胛骨。

4)颈浅动脉：多发自甲状颈干，经肩胛提肌前缘潜入斜方肌深面，营养斜方肌。

5)旋肩胛动脉：起自肩胛下动脉，经三边孔至冈下窝，营养附近诸肌。

6)旋肱后动脉：起自腋动脉，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈的后外侧至三角肌和肩关节等处。

4．局部结构
(1)听诊三角又称肩胛旁三角，位于肩胛骨下角的内侧。

其下界为背阔肌上缘，内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘。

三角底为薄层脂肪组织、筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。

当肩胛骨向前外移位时，该三角范围扩大。

(2)枕下三角位于枕下方，是由枕下肌围成的三角。

其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。

三角底为寰枕后膜和寰椎后弓，其顶为致密的结缔组织和脂肪；与夹肌、半棘肌相贴，枕大神经行于其间。

三角内有枕下神经、椎动脉和枕大神经通过。

椎动脉行于寰椎后弓上面的椎动脉沟，穿寰枕后膜入椎管，再经枕骨大孔入颅。

头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。

枕下神经为第l颈神经后支，在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配枕下肌。

(3)腰上三角位于第12肋的下方。

三角的内0，界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌，上界为下后锯肌。

若下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着处互不接触，第12肋亦参与构成一个边，共同围成一不等边四边形的间隙。

三角的底为腹横肌腱膜。

腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经．从上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

腱膜的前方有肾和腰方肌，故肾脏手术腹膜外人路必经此三角，切开此腱膜井注意保护上述3条神经。

第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野常切断腰肋韧带，将第12肋上提时，
须注意保护胸膜，以免损伤引起气胸。

腰上三角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突出，形成腰疝。

肾周围脓肿时亦可在此切开引流。

(4)腰下三角位于腰部下方。

其下界为髂嵴，外上界为腹外斜肌后缘，内上界为背阔肌前下缘，三角底为腹内斜肌，表面仅有皮肤、浅深筋膜所覆盖。

此三角为腹后壁的又一薄弱区，亦可形成腰疝。

在右侧此三角前方与阑尾，盲肠相对应，故盲肠后位深部阑尾炎时，在此三角区有明显压痛。

(5)三边孔上界为小圆肌(肩胛下肌)，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头。

该隙有旋肩胛动脉和静脉通过。

(6)四边孔上界为小圆肌(肩胛下肌)，下界为大圆肌(背阔肌)，内侧界为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈。

该隙有腋神经、旋肱后动脉和静脉通过。