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妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用1.FDA对抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类A. 在孕妇中研究证实无危险性。
B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性。
青霉素类，头孢菌素类，青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂，氨曲南，美罗培南，厄他培南，红霉素，阿奇霉素，克林霉素，磷霉素，两性霉素B，特比萘芬，利福布丁，乙胺丁醇，甲硝唑，呋喃妥因，C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性。
亚胺培南/西司他丁，氯霉素，克拉霉素，万古霉素，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，磺胺药/甲氧苄啶，氟喹诺酮类，利奈唑胺，乙胺嘧啶，利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。
氨基糖苷类，四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁，乙硫异烟胺，利巴韦林2.药物对胎儿的影响大致可分为以下几个时期：（1）妊娠前期：从女性发育成熟到卵子受精时期。
在此阶段，使用药物一般比较安全，但在体内半衰期很长的药物可能会影响胚胎正常生长。
（2）受精第一日至第十四日：在此阶段，如果药物导致大量胚囊细胞受损会导致胚胎死亡。
如果仅少量细胞受损则不会影响其他细胞最终分化发育成为正常个体。
（3）受精第十五日至妊娠三个月左右：此时期是经典的致畸期。
由于各种器官、躯干、四肢在这很短的时间内迅速分化，所以极易受到包括药物毒性在内各种致畸因素影响，而且药物毒性作用越早，发生畸形的可能性就可能越严重。
（4）妊娠三个月至分娩：胎儿组要器官基本分化完成并迅速生长发育，在此阶段，药物致畸的可能性大大下降，但有些药物仍可能影响胎儿组织器官的发育和功能。
2.青霉素类抗生素：这类抗生素能妨碍细菌细胞壁的合成，能促使细菌细胞膜分解，又能抑制其合成，对许多敏感菌有杀菌作用。
（1）妊娠期：通过单纯扩散的机制透过胎盘，孕母血液中游离的青霉素浓度可较脐血中低。
该类药物对母体的肝肾功能影响小，已证实青霉素类抗生素为妊娠期最安全的抗生素。
抗菌药物在特殊人群中的应用原则
抗菌药物在特殊人群中的应用是一个复杂而关键的问题。
特殊人群包括孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人和免疫功能低下者等，他们对药物的反应和普通人群往往存在显著差异。
以下是针对这些特殊人群的抗菌药物应用原则：
1. 孕妇和哺乳期妇女：在选择抗菌药物时，应首选对胎儿和婴儿无害的药物，避免使用可能对胎儿或婴儿造成不良影响的药物。
同时，应根据感染的严重程度和孕妇的临床状况，权衡利弊，谨慎用药。
2. 儿童：儿童的身体发育尚未成熟，对抗菌药物的反应和成人不同。
应选用适合儿童的药物剂型，并按照儿童的年龄和体重调整药物剂量。
此外，应尽量避免使用对儿童生长发育可能有不良影响的药物。
3. 老年人：老年人的生理功能逐渐减退，对抗菌药物的代谢和排泄能力下降。
因此，在选择抗菌药物时，应选用毒性低、副作用小的药物，并根据老年人的肾功能调整药物剂量。
4. 免疫功能低下者：这类人群的免疫力降低，容易发生感染。
在选择抗菌药物时，应选用广谱、强效的药物，以迅速控制感染。
同时，应注意预防二重感染的发生，避免使用可能导致菌群失调的药物。
总之，在特殊人群中使用抗菌药物时，应遵循安全、有效、经济的原则，根据患者
的具体情况制定个体化的治疗方案。
同时，应加强对特殊人群的用药监护，及时发现并处理可能出现的药物不良反应。
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用1.妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等,妊娠期避免应用。
(2)对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用;确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
(3)药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。
青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
2.哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后,药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。
青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。
然而,无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲嗯唑等可致胆红素脑病、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。
因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。
哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。
总之,抗菌药物合理应用应注意:根据病原菌的种类、特点、部位、药效与动态变化;根据感染部位、年龄和基础疾患;根据抗菌药物抗菌活性和药代动力学特:吸收、分布、排泄,血药浓度半衰期长短，血浆蛋白结合率及不良反应;根据抗菌药物的适应证，根据病原菌培养及药敏结果而作相应调整。
只有合理使用抗生素才能充分发挥抗生素对人体疾病的治疗作用,减少不良反应,确保患者的健康和不必要的经济损失。
抗菌药物临床应用指导原则我们这节课主要向大家介绍，抗菌药物临床指导原则，合理利用抗菌药物的原则。
在治疗用药的合理药用原则和预防用药的应用的原则。
我们大家都知道，抗菌药物临床应用指导原则，是卫生部在2004 年颁布的。
它是由卫生部国家中医药管理局总后卫生部颁布的285 号文件，执行抗菌药物临床指导原则。
抗菌药物临床应用指导原则里面，随后卫生部在2009 年也就是38 号文件里面又颁布了抗菌药物临床运用管理。
那我们知道抗菌药物临床运用指导原则，它包括哪些内容？它可能包括抗菌药物临床应用管理办法以及抗菌药物临床应用基本原则，以及感染性疾病的药物治疗还有一些抗菌药物如何使用。
我们颁布抗菌药物临床应用指导原则的目的是为什么？就是为了促进抗菌药物的合理的使用。
在临床中，我们什么样的情况下认为是抗菌药物不合理应用的？第一个，在指导原则中确定了无指征的预防用药，无指征的治疗用药都是不合理用药。
还有就是抗菌药物的品种选择不适宜，尽量选择过大或者过小，给药途径不恰当，每日的给药的次数不适当，还有我们的必要的疗程，有的情况下是给药疗程短了没有达到完全控制感染的目的，有的情况下是给药的疗程长了，这些都属于不合理的应用。
卫生部制订抗菌药物临床应用指导原则就是为了提高药物合理应用的水平，降低耐药的风险。
我们刚才说了抗菌药物临床应用指导原则，以下我们就说指导原则主要包括四个部分，第一就是抗菌药物临床应用的基本原则，还有抗菌药物临床应用的时候如何管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项。
第四部分就是各类细菌性感染的治疗原则及病人治疗。
我们这节课主要讲抗菌药物临床应用指导原则。
我们所说的在指导原则中，所说的抗菌药物主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物。
比如我们所说的治疗结核病的以及各种病毒性疾病的药物，你比如说像更昔洛韦、阿西洛韦，我们都不包括在本次指南的治疗性药物中。
还有寄生虫治疗，寄生虫病的治疗药物。
妇科常见感染抗菌药物的合理应用详细讲解妇科常见感染是女性常见的健康问题之一，包括宫颈炎、附件炎、盆腔炎等。
这些感染往往由细菌引起，因此抗菌药物的合理应用是治疗妇科感染的重要途径。
本文将详细讲解妇科常见感染抗菌药物的合理应用。
首先，妇科常见感染中最常见的细菌感染是宫颈炎，常见的病原菌有霉菌、滴虫和支原体等。
对于宫颈炎的治疗，应根据不同的病原菌选择相应的抗菌药物。
对于霉菌感染，可以使用克霉唑等广谱抗真菌药物进行治疗；对于滴虫感染，可以使用甲硝唑等抗滴虫药物进行治疗；对于支原体感染，可以选择罗红霉素等抗生素进行治疗。
接下来，附件炎是妇科常见感染中较为严重的一种，常常引起盆腔炎，且易反复发作。
附件炎的主要病原菌有淋球菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒等。
对于附件炎的治疗，应选择具有抗淋球菌和抗衣原体活性的抗生素。
一般来说，头孢菌素类和氟喹诺酮类抗生素在治疗附件炎中的效果较好，如头孢曲松、氟苯尼考等。
最后，盆腔炎是妇科常见感染的严重并发症，对于治疗盆腔炎，应通过合理使用抗菌药物来控制感染扩散。
对于盆腔炎的治疗，选择广谱抗生素是常见的选择，如氟喹诺酮类抗生素与头孢曲松等。
此外，由于盆腔炎常常同时伴随其他细菌感染，如大肠杆菌等，因此在治疗盆腔炎的过程中，需要根据病原菌的药敏试验结果进行具体的抗生素选择。
在妇科感染的抗菌药物应用中，还需注意以下几个方面。
首先，应根据病程表现和相关检查结果明确感染类型和病原菌。
其次，在用药前应进行药敏试验，以选择敏感的抗菌药物。
第三，应注意合理使用抗生素，并遵医嘱按时完成治疗。
否则，过长或过短的抗生素使用都会造成抗微生物药物耐药性的产生。
第四，应注意抗菌药物的不良反应和禁忌症，如过敏反应、肝肾功能不全等。
必要时，应根据具体情况调整用药剂量或选择其他适合的抗菌药物。
综上所述，妇科常见感染的抗菌药物应用是治疗这一类疾病的重要治疗手段之一。
对于不同的感染类型和病原菌，要根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物，注意用药的合理性和连续性，避免产生耐药性和不良反应。
抗菌药物合理使用原则抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。
一样可分为杀菌剂与抑菌剂两类。
抗菌药物的合理应用表达在药物品种、剂量、时刻、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效操纵感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。
参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情形，制定本抗菌药物合理应用指导原则。
一、差不多原则1．各单位对抗菌药物的应用应严加治理，制定抗菌药物合理应用治理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量治理。
2．抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
3．严格操纵皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
4．使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。
病情不承诺等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情形等进行体会治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情形调整用药方案。
5．关于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。
病原体药敏试验结果确定后，一样应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。
6．在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，依照肝肾功能情形相应调整抗菌药物的给药方案。
7．抗菌药物品种不宜频繁更换，一样应观看72小时，重症一样观看48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。
8．抗菌药物的用药疗程，一样感染疾病在症状体征消逝后，可考虑在72小时内停用，专门感染按特定疗程执行。
9．提倡选用口服给药途径。
病情承诺时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
10．严格把握抗菌药物的预防用药。
11．严格把握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌成效和减少耐药菌的产生。
12．在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互阻碍。
13．对同意抗菌药物治疗的病人，均应紧密观看药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。
关于印发《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》的通知各科室：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，根据《国家卫生计生委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发【2018】9号）的要求，参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家抗微生物治疗指南》等，制定我院《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》，2018年月日经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，现印发至各科室，请遵照执行！促进儿童、老年患者、孕产妇等重点人群抗菌药物合理使用，遏制细菌耐药。
附录1：《儿童患者抗菌药物临床应用管理制度》附录2：《老年患者抗菌药物临床应用管理制度》附录3：《孕产妇抗菌药物临床应用管理制度》***医院药事管理与药物治疗学委员会2018年月日附录1儿童患者抗菌药物临床应用管理制度一、儿童用抗菌药物实施抗菌药物分级管理制度，分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
抗菌药物分级管理目录参照卫生部目录并结合实际制定并适时更新。
（一）非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
二、成立总院特殊人群使用抗菌药物监督小组，业务院长负责，成员由药事管理科、呼吸内科、院感科、微生物检验人员等组成，控制不合理使用抗菌药物和遏制耐药菌增长率。
三、依据抗菌药物指南制定儿童疾病推荐使用抗菌药物的列表，促进感染性疾病临床路径及诊疗规范、指南的应用。
四、新生儿患者感染应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氨基糖苷类、糖肽类、酰胺醇类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类等，减量应用ß内酰胺类药物，按日龄调整给药方案。
抗菌药物临床应用实施细则为加强我院抗菌药物临床应用的管理;指导临床医生正确合理应用抗菌药物;根据卫生部2015版抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知的精神;结合我院的实际情况;特制定本实施细则..一、抗菌药物使用基本原则根据2015版抗菌药物临床应用指导原则;临床医生在合理选择和使用抗菌药物时必须遵循以下几个基本原则：一抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果;诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物..缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据;诊断不能成立者;以及病毒性感染者;均无应用抗菌药物指征..2.尽早查明感染病原;根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用;原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性;即细菌药物敏感试验以下简称药敏试验的结果而定..因此有条件的医疗机构;对临床诊断为细菌性感染的患者;应在开始抗菌治疗前;及时留取相应合格标本尤其血液等无菌部位标本送病原学检测;以尽早明确病原菌和药敏结果;并据此调整抗菌药物治疗方案..3.对于临床诊断为细菌性感染的患者;在未获知细菌培养及药敏结果前;或无法获取培养标本时;可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体;并结合当地细菌耐药性监测数据;先给予抗菌药物经验治疗..待获知病原学检测及药敏结果后;结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者;应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施..4.在给予抗菌药物治疗前;均应对该病人肝、肾功能进行评估;根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案..5.抗菌药物品种不宜频繁更换;一般应观察72小时;重症一般观察48小时;可进行必要的药物品种与方案的调整..6.抗菌药物的用药疗程;一般感染疾病在症状体征消失后;72小时停用;特殊感染者按特定疗程执行..7.门诊处方抗菌药物一般以3日量为原则;最多不超过7日结核病治疗除外..8.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案;包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等..9.在应用抗菌药物治疗时;应重视抗菌药物与其他药物之间的相互作用..使用毒副作用大的抗菌药物如氨基糖苷类、二性霉素、多粘菌素、万古霉素等时;条件成熟时应进行血药浓度监测;以提高用药安全..10.加强抗菌药物不良反应监测;及时发现妥善处置;认真执行药品不良反应报告制度..二抗生素联合用药的指征和原则抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药;仅在下列情况时有指征联合用药..1.病原菌尚未查明的严重感染;包括免疫缺陷者的严重感染..2.单一抗菌药物不能控制的严重感染;需氧菌及厌氧菌混合感染;2种及2种以上复数菌感染;以及多重耐药菌或泛耐药菌感染..3.需长疗程治疗;但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染;如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群;需要应用不同抗菌机制的药物联合使用;如结核和非结核分枝杆菌..4.毒性较大的抗菌药物;联合用药时剂量可适当减少;但需有临床资料证明其同样有效..如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌性脑膜炎时;前者的剂量可适当减少;以减少其毒性反应..联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合;如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合..联合用药通常采用2种药物联合;3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况;如结核病的治疗..此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多..三抗菌药物预防性应用的基本原则在下列情况下可采用预防治疗：1.风湿热病人;定期采用青霉素G;以消灭咽部溶血性链球菌;防止风湿热复发..2.风湿性或先天性心脏病进行手术前后;用青霉素G或其它适当的抗生素;以防止亚急性细菌心内膜炎的发生..3.战伤或复合外伤后;采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽..4.严重烧伤后;在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染;或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗菌药物防止败血症的发生..二、围手术期抗菌药物的预防性应用一预防用药目的主要是预防手术部位感染;包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染;但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染..二预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药;应根据手术切口类别表1-1、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素;综合考虑决定是否预防用抗菌药物..但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作;也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施..<一>、非手术患者抗菌药物的预防性应用一预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染..二预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群..2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据..3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药;不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染..4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染;而非任何时间可能发生的感染..5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况..可以治愈或纠正者;预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者;药物预防效果有限;应权衡利弊决定是否预防用药..6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道包括气管插管或气管切口患者..三对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中;有指征的预防性使用抗菌药物;预防对象和推荐预防方案;见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用..此外;严重中性粒细胞缺乏ANC≤0.1×109/L持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者;在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征;但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素;其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献..<二>、围手术期抗菌药物的预防性应用一预防用药目的主要是预防手术部位感染;包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染;但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染..二预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药;应根据手术切口类别表1-1、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素;综合考虑决定是否预防用抗菌药物..但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作;也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施..表1-1手术切口类别切口类别定义Ⅰ类切口清洁手术手术不涉及炎症区;不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口清洁－污染手术上、下呼吸道;上、下消化道;泌尿生殖道手术;或经以上器官的手术;如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术;以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口污染手术造成手术部位严重污染的手术;包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者Ⅳ类切口污秽－感染手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注：1.本指导原则均采用以上分类;而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类;其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同;Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类;Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类..参考本指导原则时应注意两种分类的区别..2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作;其预防用药参考附录3..（三）抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑..2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种..3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药;避免不必要的联合使用..预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌..如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术;通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物..结肠、直肠和盆腔手术;应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物..4.头孢菌素过敏者;针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类..5.对某些手术部位感染会引起严重后果者;如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等;若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高;可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染;但应严格控制用药持续时间..6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药..鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高;应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药..7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择;参照2015年版抗菌药物临床应用指导原则..四给药方案给药方法：给药途径大部分为静脉输注;仅有少数为口服给药..三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见使用..四、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的基本原则：1.肾功能减退患者药物的应用：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物;确有应用指征时;有条件的需进行血药浓度监测;据以调整给药方案;达到个体化给药..②宜选择主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢的抗菌药物..③若选择主要经肾排泄;药物本身应无肾毒性;或仅有轻度肾毒性的抗菌药物;剂量需适当调整..④若选择经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物;应酌情调整给药剂量..2.肝功能减退患者抗菌药物的应用：①应用主要由肝脏清除的抗菌药物;清除明显减少;但并无明显毒性反应发生;可正常使用;但需谨慎;必要时减量;并严密监测肝功能..②应用主要经肝脏或有相当量经肝清除或代谢;消除减少;并可导致毒性反应发生的;应避免使用此类药物..③主要以肾、肝两途径排出的抗菌药物者;肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用..④药物主要由肾排泄;肝功能减退者不需调整剂量..3.老年患者抗菌药物的应用①老年人肾功能呈生理性减退;接受主要经肾排泄的抗菌药物时;应按轻度肾功能减退情况减量给药;可用正常治疗量的2/3—1/2..②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物;毒性大的抗菌药物应尽可能避免应用;有明确应用指征时应严密观察下慎用;有条件应进行血药浓度监测;据此调整剂量;使给药方案个体化;以达到用药安全、有效的目的..4.新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟;应避免应用或禁用可能发生严重不良反应的或毒性大的抗菌药物;以防止对新生儿的肝、肾及中枢神经系统等重要器官造成损害..随着新生儿体重和组织器官日益成熟;抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化;因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案..5.小儿患者抗菌药物的应用：小儿患者应尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素、四环素类、喹诺酮类等抗菌药物;避免对小儿患者肝、肾造成损害或影响其牙釉质发育、骨骼发育..6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用：①妊娠期抗菌药物的应用;需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响..对胎儿有致畸或明显毒性作用和对母体和胎儿均有毒性作用者;应避免应用..②哺乳期患者抗菌药物的应用;需考虑药物经乳汁分泌量较高或虽然不高;但存在对乳儿潜在影响并可能出现不良反应的抗菌药物应避免使用;以策安全..哺乳期患者应用任何抗菌药物时;均应嘱其暂停哺乳..二、抗菌药物的管理1.成立以院长为第一责任人;医务、药学、检验、院感、人事、财务等部门负责人为成员的抗菌药物临床应用管理工作组..办公室设在药剂科;由药剂科负责日常抗菌药物管理工作..2.制定县抗菌药物遴选制度和抗菌药物采购目录..3.对抗菌药物按“非限制使用”一线、“限制使用”二线和“特殊使用”三线实行分级管理;明确不同级别医生的抗菌药物处方权限..4.临床医师可以开具非限制使用抗菌药物;限制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具;特殊使用药物需高级专业技术职务任职资格医师或科主任签名..紧急情况下医师可以越级使用;但仅限于一天用量..5.卫生部规定的需特别管理的药品如美罗培南、万古霉素等;必须填写抗菌药物审批表..特殊情况下使用;需在24小时内完善审批手续..6.门急诊处方抗菌药以单用为主;严格控制多药联用抗结核治疗除外;门诊、急诊抗菌药物使用的时间原则上不超过3天;慢性病不超过7天..使用率控制在20%以下..药剂科定期分析;并将分析结果进行通报..7.医院感染管理科会同检验科进行细菌耐药率统计通报;定期分析全院的常见病原菌分布及耐药情况;每季度公布一次..8.开展对多重耐药菌的监测..由感染管理科定期将结果报送药剂科..9.对细菌耐药率高于75%的药品暂停其在本院的临床使用;根据追踪细菌耐药监测结果;再决定是否恢复其临床应用..在停用期间;特殊病例使用需经抗菌药物指导专家会诊;并经分管医疗院长同意后;在药敏指导下使用..10.使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查;力求做到有样必采;住院病人送检率力争不低于30%..11.使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录;并纳入病历质量考核..12.药剂科做好抗菌药物使用的动态监测;并对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价病案分析与处方评价相结合;评价结果定期通过文件和院内公开栏等方式进行公示和通报..13.医务科根据评价结果对相关科室进行考核;并对医务人员进行合理用药等知识的培训..14.医院实行不合理用药干预措施;与科室、个人挂钩..医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理..。
抗菌药物临床应用指导原则实施细则一、目的建立一个抗菌药物临床应用指导原则实施细则，规范医师的用药行为，提高抗菌药物的疗效，减少药物不良反应合耐药性的发生。
二、适用范围临床治疗的全过程。
三、内容（一）抗菌药物应用基本原则1．抗菌药物治疗性应用1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
1.2根据病原种类、细菌药物敏感试验结果、药物的药效学及药动学，按临床适应证选用抗菌药物。
1.3治疗方案制订的原则：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点。
1.3.1品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
1.3.2给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
1.3.3给药途径1.3.3.1能口服的不采用注射途径。
1.3.3.2重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
1.3.3.3抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。
青霉素、头孢菌素类较易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用。
氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
1.3.4给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
1.3.4.1青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素类等消除半衰期短者，应一日多次给药。
1.3.4.2氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
1.3.5疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用妇女在妊娠和哺乳期常需接受药物治疗,世界卫生组织调查显示,约 86% 的孕妇接受过药物治疗 ,每位孕妇平均接受 2.9 种处方药 ,其中抗菌药物占 40%, 这可能与孕产妇抵抗力下降易导致各种感染有关。
妊娠和哺乳期的妇女在接受抗菌药物治疗时 ,不仅要考虑妊娠和哺乳期的生理变化对药物代谢的影响,更要重视药物对胎儿和新生儿的致畸性和毒副反应。
美国食品和药品管理局根据动物实验和临床用药经验总结 ,将药物对胎儿的危险度分为A 、B、C、 D 、X 五类 ,为妊娠期安全用药提供了参考 ,其分级标准如下 :A 类 :在足够多的有恰当对照组的研究中,妊娠妇女未见到有胎儿畸形增加的风险。
B 类:在动物实验中未见到对胎儿的影响 ,但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或动物实验显示对胎儿有副反应,但这些副反应并未在恰当的孕妇的对照研究中得到证实。
C 类 :动物实验中证明对胎儿有副反应, 但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或没有进行动物实验 ,也缺乏恰当的孕妇的对照研究。
D 类 :有恰当的孕妇的对照研究或临床观察证实对胎儿有危险,但当用药的益处远远超过对胎儿潜在的危害时,应充分权衡利弊后慎重使用。
X 类 :动物或孕妇的对照研究或临床观察证明对胎儿有致畸作用,该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
1常用抗菌药物的 FDA 分级抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用 (包括口服、肌肉注射、静脉注射等 ,部分也可用于局部 )的各种抗生素、磺胺类、喹诺酮类、咪唑类、呋喃类等化学药物。
至今尚无 A 类抗菌药物 ,妊娠和哺乳期推荐使用 B 类抗菌药物 , 慎用 C 类药物 ,不用 D 类和 X 类药物。
1.1 青霉素类属于β- 内酰胺类抗生素 ,阻碍细菌细胞壁的合成而杀菌,是孕产妇最常用的抗生素 ,包括青霉素和半合成青霉素制剂,除孕妇可能发生过敏反应以及偶可导致婴儿过敏外,在妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿影响极小。
常用者为青霉素G、氨苄西林、哌拉西林(氧哌嗪青霉素 )、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林 (新青霉素Ⅱ )、阿洛西林 (阿乐欣 )、青霉素 V 钾、阿莫西林 (羟氨苄青霉素)、苄星青霉素等 ,在 FDA 分类中均属 B 类 ,安全性较高。
但哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等的上市时间尚短 ,一般不推荐作为孕期首选。
1.2 头孢菌素类也属于β- 内酰胺类 ,亦为孕产妇常用的抗生素 ,妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿的影响也是极小的。
常用的第一代头孢菌素有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林 ;常用的第二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢克洛 ;常用的第三代头孢菌素有头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟等;它们均属 B 类,安全性较高。
1.3 其它β- 内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂中的碳青霉烯类如亚胺培南(亚胺硫霉素 ),单环类如氨曲南 (噻肟单酰胺菌素 )等属于 FDA 分类的 B 类 ,但无特殊情况不宜首选使用。
其他β- 内酰胺酶抑制剂 ,包括氧青霉烷类的克拉维酸 (棒酸 )、氧青霉砜类的舒巴坦 (青霉烷砜 )和三唑巴坦 (他唑巴坦 )等,也属于 FDA 分类的 B 类,这些药物极少单独使用 ,多与青霉素类或头孢菌素类组成复方制剂 ,无特殊情况也不宜首选使用。
1.4 大环内酯类抗菌谱与青霉素相似 ,通过阻碍细菌蛋白质的合成而抑制细菌生长 ,并对支原体、衣原体、螺旋体、放线菌等均有抑制作用 ,无致畸作用 ,对胎儿和新生儿影响很小。
红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在 FDA 分类中属 B 类,在孕期可以使用。
克拉霉素、螺旋霉素属 C 类。
要注意 ,红霉素的酯化物无味红霉素 (依托红霉素 )可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝受损,孕期禁用。
1.5 氨基糖甙类无致畸形作用 ,主要是对胎儿听神经的损害和肾毒性,临床常用的庆大霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星 )在 FDA 分类中属 C 类 ,链霉素、妥布霉素属 D 类 ,故妊娠期应慎用或禁用。
目前仅壮观霉素(大观霉素在 FDA 分类中属 B类。
1.6 四环素类包括四环素、土霉素 (多西环素 )、强力霉素。
孕期使胎儿牙釉质发育不良 ,荧光物质沉积于牙釉及骨质内,尚可引起胎儿生长受限、孕妇急性脂肪肝并伴肾功能不全等。
在FDA 分类中均属 D 类,故孕期禁用此类药物。
1.7 酰胺醇类氯霉素对母体有粒细胞减少及肝脏损害的危险,可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿,引起“灰婴综合征” ,还可损害造血系统 ,在 FDA 分类中虽属 C 类,但在孕期及哺乳期不宜使用。
1.8 其他抗生素林可霉素和克林霉素 (氯林可霉素 )、磷霉素均属 FDA 分类 B 类。
因此 ,在孕期可以使用。
万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成来杀菌,属FDA 分类 C 类 ,过去认为有潜在的耳毒性和肾毒性,但现在有争议 ,孕期慎用。
1.9 磺胺类磺胺嘧啶在 FDA 分类中属 B 类 ,孕晚期因与胆红素和血浆蛋白发生竞争性结合 ,容易导致出生后的新生儿黄疸、溶血性贫血,故孕期慎用 ,孕晚期避免使用。
磺胺甲基异恶唑(SMZ) 在 FDA 分类中属 C 类。
磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶为 C 类药 ,甲氧苄氨嘧啶与磺胺甲基异恶唑组成复方磺胺甲基异恶唑,临床研究表明可能有致畸作用,孕期不应使用。
1.10 喹诺酮类有诺氟沙星 (氟哌酸 )、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等,动物实验中发现对软骨发育有影响 ,但在临床使用中并未发现对胎儿有明显的骨损害。
目前在 FDA 分类中属 C 类。
1.11 硝基咪唑类对啮齿类动物有致癌作用,对某些细菌有致畸作用,人类尚无报道。
在FDA 分类中甲硝唑属 B 类 ,孕期可用 ,但不主张在早期妊娠应用,并应以局部用药为主。
替硝唑属 C 类,孕期不用。
1.12 呋喃类呋喃妥因在 FDA 分类中属 B 类,因可通过胎盘 ,理论上对葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶 (G-6-PD) 缺乏的胎儿可引起溶血性贫血 ,但临床未见报道。
呋喃唑酮 )属 C 类,未见对胎儿致畸作用的报道 ,G-6-PD 缺乏者应用本品可能产生溶血性贫血 ,妊娠晚期慎用。
1.13 抗真菌药在妇产科常用的抗真菌药主要用于治疗念珠菌 ,其中克霉唑、制霉菌素在FDA 分类中均属 B 类,在妊娠早期局部应用也是安全的 ;咪康唑则属 C 类,当用作阴道塞药时 ,由于其吸收量极小 ,也可在早孕期以后谨慎使用。
口服的氟康唑和伊曲康唑在 FDA 分类中均属 C 类,在妊娠和哺乳期一般不用。
2 妊娠和哺乳期如何安全合理使用抗菌药物妊娠和哺乳期用药的最低要求 ,是所用药物不仅对孕产妇本人无明显的不良反应 ,还要保证所用药物对胚胎、胎儿及乳儿也无直接或间接的明显不利影响。
合理、安全地使用抗菌药物的总原则是应该根据科学证据选择用药 ,具体应注意以下几点。
2.1 用药须有明确的指征有指征同时并对治疗孕产妇疾病有益,不可滥用 ,可用可不用时宜不用。
当妊娠和哺乳期需要应用抗菌药物时,医生应全面考虑到病原体、感染部位、抗菌药物的药代动力学,权衡抗菌药物对母体的治疗作用以及对胎婴儿的可能危害,应做到治疗母体而不影响胎儿。
并应严格掌握用药剂量和持续时间 ,合理用药 ,及时停药。
有些药虽然可能对胎儿有不良影响,但当孕妇有生命危险时 ,权衡利弊后仍需使用。
2.2 根据抗菌药物的FDA 分类选择用药至今尚无 A 类抗菌药物 ,尽量选用 B 类药及已证实对胚胎无害的药物 ;少用 C 类药和对孕产妇安全性不确切的新药 ;不宜选用D 和 X 类。
当两种以上的药物有同样疗效时 ,应选择对胎儿危害性较小的一种。
β- 内酰胺类药物在临床应用时间长 ,大量资料证明是妊娠和哺乳期最安全的药物 ,但随着耐药菌的增加 ,有时不得不应用一些资料尚有限的药物。
根据药物对胎儿的影响 ,将抗菌药物在妊娠哺乳期的应用分为三类 :(1) 妊娠哺乳期推荐应用的抗菌药物是 :青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类 (酯化物除外 )抗生素。
(2)妊娠哺乳期慎用或尽量避免使用的抗菌药物是 :喹诺酮类、硝基咪唑类、克林霉素类和万古霉素。
(3) 妊娠哺乳期禁用的抗菌药物是 :氯霉素类、四环素类、磺胺类。
2.3 根据用药时的胎龄选择用药抗菌药物对胎儿的影响与胎龄密切相关,用药时应明确孕周。
受精后 2 周内 ,胚层尚未分化 ,药物的影响是“全或无” ,要么引起流产 ,要么就不受影响 ;受精后 3 ～ 8 周为胚胎期 ,是胚胎发育的关键时期 ,胎盘胎儿血循环已建立 ,最易受药物影响 ,是致畸高度易感期 ;受精 8 周后进入胎儿期 ,胎儿大部分器官已分化完成,药物的毒性反应是损害器官的功能。
2.4 用药时要注意妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响妊娠期母体发生一系列生理变化,抗菌药物在母体的吸收、分布、代谢、排泄也发生相应的改变。
妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,胃排空时间延长 ,肠蠕动减弱 ,使抗菌药物口服给药时 ,吸收较慢 ,药物达峰时间延长 ,峰值降低。
孕妇循环血量增加 ,使抗菌药物分布容积增加 ,同时因血液稀释 ,血浆蛋白相对减少 ,血药浓度降低 [4] 。
妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加,使主要经过肾脏清除的抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类 )排泄加快 ,药物半衰期缩短 ,药物峰浓度降低。
以上特点说明在妊娠期应用抗菌药物的剂量应略高于非孕期的剂量,但由于妊娠期药物代谢动力学数据有限 ,故孕期仍倾向于按照非孕期的剂量应用抗菌药物。
2.5 哺乳期用药几乎能通过胎盘的药物均能通过乳腺进入乳汁,但由于生理滤过系统的作用 ,许多药物转移到母乳的比例较低,母乳中药物浓度一般仅为母血的0.5% ～2.0%, 对婴儿无定量影响 ,也不可能有任何临床作用。
各种抗菌药物转移至母乳且通过乳汁进入婴儿体内的量很小,浓度大多 < 1mg/L, 但也有例外 , 如磺胺药、红霉素等 ,可能还有甲硝唑。
哺乳期用药应注意:(1) 确定乳母用药指征并选择疗效好、半衰期短的药物,尽可能用最小有效剂量 ,不要随意加大剂量 ;剂量大或疗程长时 ,应监测乳儿血药浓度。
(2) 哺乳期应避免应用禁用药物,如必须使用 , 应停止哺乳 ;必须使用慎用药物时,应在临床医师指导下用药,并密切观察乳儿的反应 ;乳母必须用药 ,但该药对乳儿的安全性又未能证实时,应暂停哺乳或改用人工喂养。
(3)哺乳期用药时 ,哺乳时间应避开乳汁中药物浓度高峰期。
乳母可在授乳后立即用药 ,并适当延迟下次哺乳时间,有利于乳儿吮吸乳汁时避开药物浓度的高峰期 ,减少药物向乳儿移行。
总之 ,妊娠期和哺乳期对抗菌药物的选择应首先考虑药物对胎儿和婴儿的影响 ,其次考虑抗菌活性 ,做到治疗母体而不影响胎婴儿。
