公共卫生健康体检表A4双面

年 月 日1 可自理（0～3分） 2 轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均支两岁岁防护措施 1无 2有防护措施 1无 2有防护措施 1无 2有防护措施 1无 2有)眼 底*体 重体质指数℃次/分钟左侧右侧mmHgmmHgkg Kg/m 25 其他症状呼吸频率血 压脉 率次/分钟体 温1未见异常 2异常1未见异常 2异常其 他*乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他1未见异常 2异常外 阴1未见异常 2异常1未见异常 2异常下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称足背动脉搏动1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失1未及异常　2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他肛门指诊*肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有心 脏杂音：1无 2有压痛：1无 2有腹 部桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐包块：1无 2有皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋 巴 结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他听 力 1 听见 2 听不清或无法听见运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作1 正常2 异常咽部 1无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生视 力左眼右眼（矫正视力：左眼其他口唇 1 红润 2 苍白 3 发干4 皲裂5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)放射物质物理因素化学物质1是 2否饮酒种类1无 2有（工种从业时间年）1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒5 其他1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：职业病危害因素接触史开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒毒物种类粉尘开始吸烟年龄饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天肺日饮酒量平均是否戒酒1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意1粗筛阴性1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼岁1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖每次锻炼时间锻炼频率生 活 方 式检 查 项 目/ /编号身 高cm 一 般 状 况 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛cm 分钟坚持锻炼时间年腰 围老年人情感状态*1粗筛阴性脏器功能健 康 体 检 表查体姓名:吸烟情况右眼体检日期责任医师内容阴 道宫 颈宫 体附 件老年人健康状态自我评估*老年人生活自理能力自我评估*老年人口 腔体育锻炼认知功能*防护措施 1无 2有饮酒情况岁戒烟年龄2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分锻炼方式饮食习惯20000099%血清谷丙转氨酶U/L 血清谷丙转氨酶U/L总胆红素μmol/L神经系统疾病其他系统疾病1体检异常2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险因素控制：1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼2 建议复查5减体重（目标)kg3 建议转诊6建议疫苗接种7其他非免疫规划预防接种史健康评价61健康指导1//病案号5/4眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他1未发现 2有1未发现 2有心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是中医体质辨识*痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质其 他*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是B 超*1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常mmol/L 甘油三酯mmol/L血 脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L结合胆红素μmol/L 血清肌酐μmol/L 血尿素氮大便潜血* 1 阴性 2 阳性1阴性 2阳性3白蛋白g/L 总胆固醇mg/dL心电图* 1 正常 2 异常尿微量白蛋白*mg/dL其他空腹血糖mmol/L 或尿常规*×10/L其他尿蛋白尿酮体血红蛋白g/L 白细胞×10/L 血小板肾功能*肝功能*尿潜血糖化血红蛋白*乙型肝炎尿糖主要用药情况血常规*辅 助 检 查现存主要健康问题原 因入/出院日期医疗机构名称住院史6其他肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6其他用药时间服药依从性1 规律2 间断 3不服药病案号家 庭 病床史住院治疗情况用法用量/建/撤床日期原 因医疗机构名称2接 种 机 构名 称接种日期3药物名称299。

中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国预防性健康检查用表
公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号： 体检日期： 年 月 日
姓 名 性 别 年龄
贴照片
民 族
工作单位
职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□ 既往病史
病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他
患病时间
常规检查
内科 心
肝
脾
肺
外
科
五
官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他 皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□ 其
他
体检医师签名
胸部X 线 摄影（后前位）
实验室 检查
检查项目
检查结果
检验师签名 肠道细菌培养及鉴定 沙门氏菌 志贺氏菌
谷丙转氨酶 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）
年 月 日
此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

公共卫生健康体检表填写注解样板健康体检表姓名：体检日期内容年月日检查责任医生项目编号□□□-□□□□□体检时间要求填写 8 位具体时间年检时要求与随访表上一致，1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下症状降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃ 脉率左侧呼吸频率身高围次/分钟 cm cm 血体压重右侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m2询问的是居民近2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。

糖尿病三多一少等。

慢病年检应与随访表出现症状一致。

1.温度正常腋温 36-372、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 2、血压据实填写，水银血压计不要出现时还应与随访表一致。

1、呼吸频率正常成人16-20 次/分，R:P=1:4 单数。

在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致一般状况腰体质指数（BMI）1、腰围一尺=33.3cm要填写超重或肥胖2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中老年人健康状态自我评估* 力自我评估* 老年人认知功能* 老年人情感状态* 体育锻炼饮食习惯吸烟情况1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写□ □老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分)1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类 1 从不吸烟平均支岁平均两岁 1是戒烟年龄岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼分钟坚持锻炼时间年□据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。

(完整word版)健康检查调报告表(A4双
面打印)
健康检查调报告表
1. 概述
本文档是一份健康检查调报告表，用于记录个人的健康状况和相关信息。

2. 填写说明
请按照以下指引填写表格：
- 填写日期：填写健康检查的日期。

- 姓名：填写被检查者的姓名。

- 年龄：填写被检查者的年龄。

- 性别：填写被检查者的性别。

- 身高：填写被检查者的身高。

- 体重：填写被检查者的体重。

- 血压：填写被检查者的血压状况，包括收缩压和舒张压。

- 视力：填写被检查者的视力状况，包括左眼和右眼。

- 听力：填写被检查者的听力状况。

- 心率：填写被检查者的心率。

- 健康状况：填写被检查者的健康状况，包括有无明显异常或疾病。

- 建议：根据检查结果，填写相关的健康建议或提示。

请注意，填写信息准确无误，并提供真实有效的数据。

3. 样例
以下是一份健康检查调报告表的样例：
4. 总结
本健康检查调报告表用于记录个人的健康状况和相关信息。

正确填写并提供真实有效的数据，可以提供健康检查的基本参考，并给出相应的建议。

请每次进行健康检查时认真填写表格，并遵守相关的健康指导建议。