腹股沟疝2017,医生,护士,业务学习,培训,记录,汇总表
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完整版腹股沟疝气手术病程记录XXXXXXX医院院病程记录姓名:xxx 性别:男年龄:床号:住院号:科别:外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点:1、患者xxx ,男,岁,农民,住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块,约乒乓球大小,站立、行走或咳嗽等用力时包块突出,平卧或用手还纳后消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未给予治疗。
之后包块渐增大,现约鸭蛋大小,已降入阴囊,近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适,无嵌顿史,今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。
病程中患者无畏寒、发热,无咳嗽、咯痰,无心悸、胸闷,饮食、睡眠,大小便正常。
3、既往史:否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史,无肝炎、肺结核病史。
4、查体:T:36.5℃ P:70次/分钟R:20次/分钟BP140/80mmHg神清,精神尚可,营养发育中等,体检合作,步入病房。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺不大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心界不大,心率70次/分钟,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块,无红肿,无压痛,咳嗽等用力时突出,平卧或用手还纳后消失,手指压迫内环口,嘱咳嗽,包块未再突出,有冲击感,内外环口松弛,内环口约2指大小,包块已降入阴囊,两侧阴囊可触及睾丸,无肿大,阴囊透光试验阴性,脊柱四肢我急性,双下肢无水肿,NS(-)。
5、辅助检查:2018-07-02彩超(本院):右侧腹股沟区混合型包块(考虑为腹股沟疝)。
二、初步诊断:右侧腹股沟疝三、诊断依据:1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体:腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
腹股沟股疝手术记录
手术日期:XXXX年XX月XX日
患者:张XX,男性,52岁
手术团队:主刀医生XXX,助手医生XXX,护士XXX
手术过程记录:
1. 患者进入手术室后,进行常规消毒铺巾。
2. 麻醉师对患者进行全身麻醉,确保患者在手术过程中无痛感。
3. 主刀医生切开患者腹股沟韧带附近的皮肤和脂肪组织,暴露出腹股沟管。
4. 医生观察到患者的股疝囊从腹股沟管突出,呈椭圆形,大小约3cm x 4cm。
5. 使用止血钳夹住疝囊的基底部,防止其继续突出。
6. 医生小心地将股疝囊从腹股沟管中分离出来,并检查其完整性。
7. 医生将一块适当大小的补片缝合在腹股沟管的后壁,以增强腹股沟管的强度。
8. 然后将疝囊重新推回腹腔内,并将补片固定在腹股沟管的前壁。
9. 医生仔细止血,并逐层缝合伤口。
10. 手术完成,共耗时1小时30分钟。
手术后注意事项:
1. 患者需卧床休息2-3天,避免剧烈运动。
2. 保持伤口干燥,避免感染。
3. 定期回医院复查。
4. 如有任何不适,及时就医。
手术团队签名:
主刀医生XXX
助手医生XXX
护士XXX。
疝气护理记录单书写范文疝气护理记录单是用于记录疝气患者的护理情况和观察指标的重要文书。
下面是一个疝气护理记录单的书写范文,供参考:疝气护理记录单患者姓名:XXX 性别:男年龄:XX岁住院号:XXX 床号:XXX日期:XXXX年XX月XX日时间:XX:XX护理措施:1. 术后伤口护理:对患者术后伤口进行清洁和换药,观察伤口是否有红肿、渗液等异常情况。
2. 疼痛管理:根据患者的疼痛程度评估,及时给予镇痛药物,并观察疼痛缓解情况。
3. 活动指导:教育患者正确的体位转换和活动方式,避免剧烈活动和过度用力,以防止疝气复发。
4. 饮食护理:根据医嘱,给予患者易消化、高蛋白、高纤维的饮食,避免食用刺激性食物,如辣椒、油炸食品等。
5. 排便护理:观察患者排便情况,如有便秘倾向,可给予轻泻剂或饮食纤维素补充剂,并鼓励患者适量饮水。
6. 观察指标:监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征,及时发现异常情况并报告医生。
护理观察:1. 伤口情况:伤口干净、无渗液,周围无红肿,无明显疼痛。
2. 疼痛评估:患者自述疼痛程度为2/10,给予镇痛药后疼痛缓解至0/10。
3. 活动情况:患者遵循活动指导,体位转换和起床活动顺利,无不适感。
4. 饮食情况:患者进食量正常,饮食无不适感。
5. 排便情况:患者每日排便1次,大便质地正常,无便秘症状。
6. 观察指标:体温36.8℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
护理措施总结:本次护理中,针对疝气患者的特殊需求,我们采取了术后伤口护理、疼痛管理、活动指导、饮食护理、排便护理等措施,患者的伤口愈合良好,疼痛得到有效控制,活动和饮食无不适感,生命体征稳定。
患者配合护理措施,康复进展顺利。
护士签名:__________ 日期:XXXX年XX月XX日时间:XX:XX以上是一个疝气护理记录单的书写范文,具体书写时可根据实际情况进行调整和补充。
希望对您有所帮助。
腹股沟疝病人护理业务查房时间:XXXX年XX月XX日地点:外科病房组织人:护士长责任护士:护士1参加人员:护士长:今天我们查房的病历 :1床 , XXX,右侧腹股沟疝。
腹股沟疝是外科比较常见的疾病,希望通过今天的学习和讨论,可以提高大家业务水平和理论知识,更好的为病人服。
接下来请责任护士汇报病史:1床,患者XXX,男,48岁,因“发现右侧腹股沟可复性包块2年余”1月7日9时入院。
步入病房,神志清楚,步态正常。
T:36.6℃,P:60次/分,R:20次/分, BP:115/76mmHg。
查体:腹平软,右腹股沟区见大小约7×3㎝,突入阴囊,边界清,质软,无明显压痛,平卧可回纳,皮下环增大可容2指尖大小,压住内环部位未见肿物复出,双侧睾丸在位发育正常。
既往史:患者否认其它病史,否认肝炎,结核传染病史,手术及输血史,否认药物及食物过敏史。
个人史:否认疫病接触史,无抽烟,无喝酒嗜好,否认其它不良嗜好。
家族史:否认家族遗传性病史。
B超示:右侧腹股沟疝。
实验室检查:血常规:白细胞6.9×10*12/L、嗜酸粒细胞 3.6×10*12/L、红细胞4.63×10*12/L、空腹葡萄糖:6.7mmol/l 。
入院后医嘱给予对症处理:外科二级护理,术前禁食12小时及禁水4小时,半卧位休息。
定于1月8日上午8:00在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。
向家属交待病情,表示理解。
患者于8日上午8:20进手术室,在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+修补术。
术后去枕平卧4~6H,传统疝囊高位结扎手术后3~6天方可离床活动。
给予沙袋加压6小时。
饮食护理:一般病人术后6~12小时可进流质,如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等,第2日进软食或普食,如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等,以营养丰富易消化清淡饮食为主。
术后注意保暖,防止受凉、咳嗽影响切口愈合。
保持大小便通畅,有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠,告知病人排便时勿用力以防疝复发。
XXXXXXXXX医院出院小结姓名:XXX 性别:男年龄:xx岁床号:38 住院号:科别:外科入院诊断:右侧腹股沟疝出院诊断:右侧腹股沟疝入院日期:xxxx年-xx-xx 09:21 出院日期: xxxx-xx-xx 10:25入院时主要症状及体征:1、患者XXX,男,65岁,农民,因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体:神清,精神尚可,营养发育中等,体检合作,步入病房。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺不大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心界不大,心率70次/分钟,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块,无红肿,无压痛,咳嗽等用力时突出,平卧或用手还纳后消失,手指压迫内环口,嘱咳嗽,包块未再突出,有冲击感,内外环口松弛,内环口约2指大小,包块已降入阴囊,两侧阴囊可触及睾丸,无肿大,阴囊透光试验阴性。
主要化验结果:xxxx-xx-xx血常规:WBC8.6*109/L N66.7% RBC4.85*1012/L Hb144g/L PLT271*109/L 凝血五项未见明显异常;尿常规:未见明显异常;生化:未见明显异常。
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号):xxxx-xx-xx彩超(本院):右侧腹股沟区混合型包块(考虑为腹股沟疝);xxxx-xx-xx胸片:心肺隔未见明显异常;心电图:窦性心律。
住院治疗经过(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况):患者入院后诊断明确,于2018-07-03日在腰硬联合麻醉下行“右侧腹股沟疝无张力修补术”,术后给予补液止血对症等治疗。
出院情况(症状、体征及辅助检查结果):一般情况可,体温正常,无咳嗽、咯痰,切口无疼痛,无腹胀、腹痛,睡眠可,饮食尚可,大便已解,小便正常。
查体:神清,精神可,心肺阴性,腹部无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
腹股沟疝修补术手术记录
腹股沟疝修补术手术记录
一、术前准备
1.患者身体情况评估,包括年龄、身高、体重、基本疾病史、用药史等。
2.正确解释手术的目的、过程以及术后注意事项,取得患者的知情同意。
3.尽可能排除手术并发症的风险因素,如肺炎、血压异常等基础疾病。
4.术前准备必要的器材和药品,如手术刀具、缝合线、手套、抗生素等。
二、手术过程
1.麻醉:使用患者选择的全身麻醉或局部麻醉方式。
2.清洁:将手术部位和周围皮肤清洁干净,使用消毒剂彻底消除细菌。
3.切口:在腹股沟正常位置进行1 ~ 2 cm 的穿刺切口。
4.处理:处理腹股沟疝和疝囊,通常包括将其切除或还原。
5.修补:使用生物材料或人工网片修补疝孔。
6.止血:使用止血钳和电凝器等器械,彻底止血。
7.缝合:使用无轮缝合法或皮下抽吸缝合器,缝合患者伤口。
8.敷料:使用纱布和胶布等打包敷料,防止伤口感染。
三、术后护理
1.注意观察患者的生命体征,包括呼吸、血压等指标,及时发现术后并发症。
2.密切监测患者伤口愈合情况,及时洗涤和更换敷料。
3.术后用药,包括镇痛剂、抗生素和促进愈合药物等。
4.术后适当的康复训练和饮食调整,包括避免激烈运动、保持营养均衡等。
四、术后注意事项
1.注意术后的身体卫生,保持切口干燥洁净。
2.避免伤口上的压力,如顶、摩擦等。
3.避免盆腔內有压迫,避免举重或做力度比较大的运动。
4.如果有异常情况出现,如发热、伤口红肿等,请及时就医。
腹股沟疝修补术是一种常见的手术,用于修复腹股沟疝,这是一种组织(通常是肠部)通过腹壁内的弱点突出的情况。
在手术记录中,医生会详细记录手术的每一个步骤、所使用的技术和任何重要的临床观察。
以下是一个简化的腹股沟股疝手术记录的例子。
请注意,以下内容是模拟的,实际的手术记录将会更加详细,并且会包括特定于患者和手术的信息。
患者信息:患者姓名:[患者姓名]病历号:[病历号]诊断:右侧腹股沟间接疝手术日期:[手术日期]手术医生:[手术医生姓名]麻醉师:[麻醉师姓名]手术类型:腹股沟疝修补术(可能是开放手术或腹腔镜手术)手术记录:前言:患者经过全面评估,诊断为右侧腹股沟间接疝。
已与患者讨论手术利弊,并取得其同意。
麻醉:患者接受了局部麻醉/全身麻醉(根据实际情况而定)。
麻醉无并发症,患者稳定。
手术过程:1. 进行常规消毒和铺巾。
2. 在腹股沟区域进行切口,长度约为几厘米。
3. 分离皮肤及皮下组织,暴露腹股沟管。
4. 识别并保护精索(男性)或圆韧带(女性)。
5. 确定疝囊位置并将其从腹股沟管中小心分离。
6. 检查疝囊内容物,如果有肠管则还原进腹腔。
7. 高位结扎并切除疝囊。
8. 使用无张力修补技术(如使用网片)来加固腹壁。
9. 网片固定在位,并确保不会压迫邻近结构。
10. 层次性关闭伤口,包括筋膜、皮下组织和皮肤。
11. 应用无菌敷料。
手术后:患者在恢复室中逐渐苏醒,监测生命体征直至稳定。
术后疼痛和恶心得到相应管理。
手术区域没有出现过量出血或其他并发症。
患者在术后几小时内开始活动,并在医生评估后获准出院。
指导和跟进:患者接受了术后指导,包括伤口护理、活动限制、疼痛管理和追踪访问安排。
安排了术后1-2周的复查。
总结:手术顺利,未见并发症。
预期患者将全面恢复。
以上就是一个基本的腹股沟疝修补术手术记录的示例。
真实的手术记录会根据手术的实际流程和患者的个体状况有所不同,并且会包含更多的细节。
此外,所有的医学术语和手术技术都会依据医院的标准操作程序和当地医疗法规来记录。