药物治疗慢性心力衰竭的若干进展
- 格式：pdf
- 大小：302.91 KB
- 文档页数：5
维普资讯
新 医学 ２００６年 ｌ１月第 ３７卷第 ｌ１期
药物 治疗 慢 性心 力 衰 竭 的若 干 进 展
述
中山大学附属第一 医院心 内科 （５１００８０） 陈国伟 ———ｉｉ
［关键 词］ 慢 性心力衰竭 药物治疗 血管 紧张素转化酶抑制 剂 利尿 药
无液体潴留时作初始治疗 ，有体液潴留患者需合并 小剂量开始 ，每 ２周 剂量加倍 ，尽可 能达到靶 剂
２ 药物 治 疗慢 性 心 力衰 竭 的 进展
２００５年美国慢性心 力衰竭 指南最大 特点之 一 是将心衰分期从心衰的危险因素、易患人群到难治 性心衰，分为 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ ４个阶段 ，全面涵盖了 从防到治的全新概念 ，与 既往 ＮＹＮＡ Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ分级概念有所不 同。
Ａ期 ：指有 明确发生心衰 危险 因素和易患人
１ 引 言
慢性心力衰竭 （心 衰）是各种心 脏病 的严重 阶段和最终结局。近年来 ，心衰的发病率和病死率 不断上 升 ，据统 计 ，欧 洲 ３．９亿 人 口 中 至少 有 １ ０００万心衰患者 ，美 国约 ５００万。虽然我 国对此 无全面统计 的数据 ，但其逐年增 高已是不争 的事 实。此外，我国心衰患者的发病年龄与原发病亦发 生了显著的变化 ，据上海 １９８０、１９９０、２０００年对 共２ １７８例次住院心衰患者的流行病学调查 结果分 析 ，２０年内住院患者的平均年龄由 ５１．５岁上升至 ６８．８岁 ，２０年内原发病风湿性心脏病在心衰病 因 中所占的比率由 ４６．８％降至 ８．９％ ，冠状动脉粥样 硬化性心脏 病 （冠 心 病） 的 比率 由 ３３．１％ 升至 ５７． ７％ ，研究表明，在我国，冠心病已成为心衰患 者的主要病因，与发达国家情况类似 。令人遗憾的 是 ，我国心衰患者的预后差于恶性肿瘤患者 ，据统 计 ，有一半确诊心衰的患者在 ４年内死亡，严重心 衰者 １年病死率超过 ５０％。治疗心衰的费用昂贵 ， 仅在美国，２００５年直接或间接用于治疗心衰 的费 用高达 ２７９亿美元 ，由此可见 ，心衰已成为全球最 重要 的公 共 卫 生 问 题 。为 此 ，美 国在 １９９５、２００１ 和 ２００５年 ，欧洲在 ２００５年相继发表了心衰指南 ， 我国亦于 ２００１年公布 了 《慢性收缩性心 衰治疗建 议》。目前，防治心衰 成为 医学界 亟待 解决 的难 题。本文限于篇幅 ，仅简述药物治疗慢性心衰的若 干进展 ，以供读者参考。
患者的生存质量 、症状 及心脏功能 ，并减少住院时 用要点 ：①心衰一旦确诊 ，应尽早应用 ，甚至在心
间 （根据 Ｏｘｆｏｒｄ Ｃｅｎｔｒｅ ２００１年 制定的循证 医学证 衰前期也可 使用 ，如 高血 压、糖尿 病等 （Ａ期）；
据分级为 Ｉ类证 据 ，推荐 级别为 Ａ级 ）。ＡＣＥＩ在 ②尽量使用循证医学证实有效的 ＡＣＥＩ药物 ；③从
新医学 ２００６年 １１月第 ３７卷第 １１期
７０５
治疗心衰的常用药物使用原则、注意事项简述如下。 见表 １。
２．１ 血管紧张素转化酶抑制剂
ＡＣＥＩ的剂量应尽可能使 用至大 型临床研究证
ＡＣＥＩ作为一线治疗 药物，适用于所有左心室 明有效的剂量 （Ｉ类证据 ，Ａ级推荐），欧洲批准
射血分数减少 （小于 ０．４０） 的心衰患 者 ，以改善 的 ＡＣＥＩ治疗心力衰竭的参考剂量见表 ２。ＡＣＥＩ应
Ｂ期 ：指患者已有心脏结构性改变 ，但无心衰 症状和 （或） 体征 ，相当 于无症状 心衰或 ＮＹＨＡ Ｉ级。大部分病人 为心肌梗死 后患者 ，可在 Ａ期 治疗基础上应用 ＡＣＥＩ类药物加 Ｂ受体阻断药 ，若 不能耐受 ＡＣＥＩ的不 良反应如咳嗽等 ，可改服血管 紧张素 Ⅱ受体阻断药。有严重心瓣膜狭窄或反流的 患者 可考 虑接 受介 入治疗 或 瓣膜置 换 及修 补术 。
Ｄ期 ：指需要特殊干预的顽 固性心衰 ，相当于 ＮＹＨＡ １Ｖ级中最严 重的 阶段。７０％ 患者 １年 内死 亡。患者反复住院，常需长期静脉输注或滴注血管 扩张药和正性 肌力药 ，需采用心脏机 械性辅助装 置、心脏同步起搏 、心脏移植等治疗 。
根据欧美最新心衰指南 ，结合我国国情，现将
维普资讯
教授 ，博士生导师 ，中国心力衰 竭协会 副主 任委 员，广 东老 教授学会心血管分会 主任委员
群 ，如高血压 、冠心病 、糖尿病、代谢综合征等患 者 ，但无左心功能受损和器质性心脏改变 ，更无心 衰症状 ，即属于心衰前期。对于这类心衰高危患者 进行积极防治措施可以大大减少心衰发生。如高血 压患者在非药物 治疗基础 上 ，包括 减肥、低 盐饮 食、戒烟限酒、运动、减少脂肪摄入等 ，血压仍不 能达标者 ，应给予降压药治疗 ，若 能使血压降到目 标值并持之以恒 ，则可使心衰的发生率降低 ５０％。 同样 ，对于糖尿病患者严格控制血糖 ，纠正脂代谢 紊乱 ，就可明显减少心血管病和肾病发生 ，心衰的 发生率也将 大大 减少。因此 ，从心 衰治疗策 略来 说 ，加强 Ａ期的治疗尤其重要 ，这 是从 源头上减 少心衰的关键 ，应视为心衰治疗策略的一大进展。
ｃ期 ：指现在或过去曾有过心衰症状且有器质 性心脏病者 ，相当于 ＮＹＨＡ １１、ＩｌＩ和部分 Ⅳ级患 者。常规使 用 ＡＣＥＩ、Ｂ受体阻断药和利尿药 ，其 中醛固酮抑制剂和 洋地黄主要用于中、重度心衰 ， 前者 可降低 心肌 梗死 后心 衰患 者 的病死 率 ，但应 注 意致命性高钾血症的发生 ，因此 ，最好与噻嗪类利 尿药合 用 ，且剂 量 宜小 ，如 螺 内 酯 一 般剂 量 为 １２．５～２５ ｍｇ，每 日或隔日 １次 ；虽然后者无助于 延长患者的寿命 ，但可改善症状 。目前普遍学者认 为 地高 辛宜 用小 剂量 治疗 。
新 医学 ２００６年 ｌ１月第 ３７卷第 ｌ１期
药物 治疗 慢 性心 力 衰 竭 的若 干 进 展
述
中山大学附属第一 医院心 内科 （５１００８０） 陈国伟 ———ｉｉ
［关键 词］ 慢 性心力衰竭 药物治疗 血管 紧张素转化酶抑制 剂 利尿 药
无液体潴留时作初始治疗 ，有体液潴留患者需合并 小剂量开始 ，每 ２周 剂量加倍 ，尽可 能达到靶 剂
２ 药物 治 疗慢 性 心 力衰 竭 的 进展
２００５年美国慢性心 力衰竭 指南最大 特点之 一 是将心衰分期从心衰的危险因素、易患人群到难治 性心衰，分为 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ ４个阶段 ，全面涵盖了 从防到治的全新概念 ，与 既往 ＮＹＮＡ Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ分级概念有所不 同。
Ａ期 ：指有 明确发生心衰 危险 因素和易患人
１ 引 言
慢性心力衰竭 （心 衰）是各种心 脏病 的严重 阶段和最终结局。近年来 ，心衰的发病率和病死率 不断上 升 ，据统 计 ，欧 洲 ３．９亿 人 口 中 至少 有 １ ０００万心衰患者 ，美 国约 ５００万。虽然我 国对此 无全面统计 的数据 ，但其逐年增 高已是不争 的事 实。此外，我国心衰患者的发病年龄与原发病亦发 生了显著的变化 ，据上海 １９８０、１９９０、２０００年对 共２ １７８例次住院心衰患者的流行病学调查 结果分 析 ，２０年内住院患者的平均年龄由 ５１．５岁上升至 ６８．８岁 ，２０年内原发病风湿性心脏病在心衰病 因 中所占的比率由 ４６．８％降至 ８．９％ ，冠状动脉粥样 硬化性心脏 病 （冠 心 病） 的 比率 由 ３３．１％ 升至 ５７． ７％ ，研究表明，在我国，冠心病已成为心衰患 者的主要病因，与发达国家情况类似 。令人遗憾的 是 ，我国心衰患者的预后差于恶性肿瘤患者 ，据统 计 ，有一半确诊心衰的患者在 ４年内死亡，严重心 衰者 １年病死率超过 ５０％。治疗心衰的费用昂贵 ， 仅在美国，２００５年直接或间接用于治疗心衰 的费 用高达 ２７９亿美元 ，由此可见 ，心衰已成为全球最 重要 的公 共 卫 生 问 题 。为 此 ，美 国在 １９９５、２００１ 和 ２００５年 ，欧洲在 ２００５年相继发表了心衰指南 ， 我国亦于 ２００１年公布 了 《慢性收缩性心 衰治疗建 议》。目前，防治心衰 成为 医学界 亟待 解决 的难 题。本文限于篇幅 ，仅简述药物治疗慢性心衰的若 干进展 ，以供读者参考。
患者的生存质量 、症状 及心脏功能 ，并减少住院时 用要点 ：①心衰一旦确诊 ，应尽早应用 ，甚至在心
间 （根据 Ｏｘｆｏｒｄ Ｃｅｎｔｒｅ ２００１年 制定的循证 医学证 衰前期也可 使用 ，如 高血 压、糖尿 病等 （Ａ期）；
据分级为 Ｉ类证 据 ，推荐 级别为 Ａ级 ）。ＡＣＥＩ在 ②尽量使用循证医学证实有效的 ＡＣＥＩ药物 ；③从
新医学 ２００６年 １１月第 ３７卷第 １１期
７０５
治疗心衰的常用药物使用原则、注意事项简述如下。 见表 １。
２．１ 血管紧张素转化酶抑制剂
ＡＣＥＩ的剂量应尽可能使 用至大 型临床研究证
ＡＣＥＩ作为一线治疗 药物，适用于所有左心室 明有效的剂量 （Ｉ类证据 ，Ａ级推荐），欧洲批准
射血分数减少 （小于 ０．４０） 的心衰患 者 ，以改善 的 ＡＣＥＩ治疗心力衰竭的参考剂量见表 ２。ＡＣＥＩ应
Ｂ期 ：指患者已有心脏结构性改变 ，但无心衰 症状和 （或） 体征 ，相当 于无症状 心衰或 ＮＹＨＡ Ｉ级。大部分病人 为心肌梗死 后患者 ，可在 Ａ期 治疗基础上应用 ＡＣＥＩ类药物加 Ｂ受体阻断药 ，若 不能耐受 ＡＣＥＩ的不 良反应如咳嗽等 ，可改服血管 紧张素 Ⅱ受体阻断药。有严重心瓣膜狭窄或反流的 患者 可考 虑接 受介 入治疗 或 瓣膜置 换 及修 补术 。
Ｄ期 ：指需要特殊干预的顽 固性心衰 ，相当于 ＮＹＨＡ １Ｖ级中最严 重的 阶段。７０％ 患者 １年 内死 亡。患者反复住院，常需长期静脉输注或滴注血管 扩张药和正性 肌力药 ，需采用心脏机 械性辅助装 置、心脏同步起搏 、心脏移植等治疗 。
根据欧美最新心衰指南 ，结合我国国情，现将
维普资讯
教授 ，博士生导师 ，中国心力衰 竭协会 副主 任委 员，广 东老 教授学会心血管分会 主任委员
群 ，如高血压 、冠心病 、糖尿病、代谢综合征等患 者 ，但无左心功能受损和器质性心脏改变 ，更无心 衰症状 ，即属于心衰前期。对于这类心衰高危患者 进行积极防治措施可以大大减少心衰发生。如高血 压患者在非药物 治疗基础 上 ，包括 减肥、低 盐饮 食、戒烟限酒、运动、减少脂肪摄入等 ，血压仍不 能达标者 ，应给予降压药治疗 ，若 能使血压降到目 标值并持之以恒 ，则可使心衰的发生率降低 ５０％。 同样 ，对于糖尿病患者严格控制血糖 ，纠正脂代谢 紊乱 ，就可明显减少心血管病和肾病发生 ，心衰的 发生率也将 大大 减少。因此 ，从心 衰治疗策 略来 说 ，加强 Ａ期的治疗尤其重要 ，这 是从 源头上减 少心衰的关键 ，应视为心衰治疗策略的一大进展。
ｃ期 ：指现在或过去曾有过心衰症状且有器质 性心脏病者 ，相当于 ＮＹＨＡ １１、ＩｌＩ和部分 Ⅳ级患 者。常规使 用 ＡＣＥＩ、Ｂ受体阻断药和利尿药 ，其 中醛固酮抑制剂和 洋地黄主要用于中、重度心衰 ， 前者 可降低 心肌 梗死 后心 衰患 者 的病死 率 ，但应 注 意致命性高钾血症的发生 ，因此 ，最好与噻嗪类利 尿药合 用 ，且剂 量 宜小 ，如 螺 内 酯 一 般剂 量 为 １２．５～２５ ｍｇ，每 日或隔日 １次 ；虽然后者无助于 延长患者的寿命 ，但可改善症状 。目前普遍学者认 为 地高 辛宜 用小 剂量 治疗 。
