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美、英、德三国医疗责任保险发展模式比较及启示作者：罗婷来源：《市场周刊》2017年第07期摘要：医疗机构和医务人员的执业过程存在巨大的风险，医疗责任保险的作用就是将此种风险进行转移，同时最大化保障患者的利益。
通过对美国、英国、德国三个国家医疗责任保险发展模式及特点的分析，在借鉴国际经验的基础上，结合国情，提出了完善医疗责任保险的建议。
关键词：医疗责任；发展模式；启示中图分类号：F842 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2017）07-96 -02医疗责任保险是一种第三人责任保险，其保险标的是医疗机构和医务人员在从事医疗行为的过程中发生的过失对患者造成的损害所导致的经济赔偿责任。
从医疗责任保险的国际发展情况来看，医疗责任保险可以实现医患双方利益的平衡，即转嫁医疗机构和医务人员的执业风险的同时最大程度上保障患者的利益。
医疗责任保险项目于1989年在我国首次出现，几十年间，从无人问津到颇具规模是一种进步，但仍然具有认可度不高，无法将医疗机构从医疗纠纷中完全解脱出来等问题。
因此，借鉴国际经验对我国医疗责任保险发展十分有必要。
一、美国医疗责任保险（一）发展模式美国实行的是强制医疗责任保险制度。
有足够的偿付能力是美国医疗机构和医务人员执业的前提条件，除佛罗里达州允许医生提供其他方式证明其赔付能力外，美国几乎所有州的法律都强制医疗机构和医务人员投保医疗责任保险。
由于美国商业保险市场发达，美国的医疗责任保险经营模式为纯商业模式，包括有互助性质的公司，这些互助性的保险公司多为医生群体成立，其目的在于承保普通商业保险保障范围外的风险，如加利福尼亚州的医生公司、纽约州的医疗责任相互保险公司。
由于医疗责任保险的理赔涉及多方人员，故美国医疗纠纷处理也采用多方联动模式：一旦医疗机构和医务人员存在过失行为造成患者人身损害而发生医疗纠纷，先由医疗评审和监督委员会进行调解，若失败，则患者可进行法律诉讼，如果陪审团认定医疗机构和医务人员存在医疗过失，相应赔偿费用由法院进行判定，保险公司在合同赔偿限额内支付，若调解成功，则直接由保险公司支付赔偿。
中德国多层次医疗保障制度对比分析及启示摘要：德国作为世界上第一个建立社会医疗制度的国家，形成了较为完善的医疗保障制度。
德国医疗保障的经验为我国正在进行的医疗改革提供了借鉴。
本文分析了德国医疗保障制度的特点，并对中德多层次医疗保障制度进行比较，最后提出了几点启示。
关键词：医疗服务药品价格德国医疗保障制度德国是医疗保障制度最为完善的国家之一，其全民参保、预约就诊、逐级转诊、医药分营、实行“药品参考价格”、按病种分类收费等做法，有效解决了国民的就医问题。
本文通过中德两国医疗服务和药品价格对比，分析我国医疗服务和药品价格管理的制度缺陷，找寻破解“看病贵”、“看病难”的有效路径。
一、德国医疗保障制度的主要特点德国经过一百多年的发展，构建了比较完善的医疗保障体系，其医疗保障水平居于世界领先地位。
德国多层次的医疗保障体系包括：职工医保、居民医保与新农合、城乡医疗救助、城乡医疗福利、商业医疗保险以及互助医疗等。
1．法定医疗保险的法律制度法定医疗保险的法律基础是《社会保险法典》第5卷中的《医疗卫生改革法》。
该法规定了有保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、待遇和组织形式。
除此之外，还颁布了《降低医疗保险费负担法》、《医疗卫生结构法》、《法定医疗保险第二调整法》等。
通过一系列法律法规调整医疗保险三方主体之间的社会关系，规范各主体的行为。
法定医疗保险的主要原则为：实物原则、团结互助原则、自我管理原则、分门别类的医疗保险原则。
2．法定医疗保险的费用控制制度从1977年以来，德国的医疗卫生政策致力于法定医疗保险中的费用控制工作，取得了明显效果。
1970年至1976年，平均费率从8.2 增长到11.2，1977年到1998年从11.2增长到1 3.6 ，涨幅已明显放慢。
但是20年控制费用的结果同时又表明：没有理想的方法来控制医疗保险的费用增长，只有采取多种措施才能取得比较好的效果。
病人自费。
德国法定医疗保险中有的医疗项目一直都规定很高的自费比例。
国外医疗保险模式比较与借鉴以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。
标签：医疗保险；规制政策；比较借鉴F21 以德国为代表的社会医疗保险模式德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。
1.1 筹资机制在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。
德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。
近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政主权逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。
政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。
1.2 支付机制德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。
按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。
支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。
针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。
1.3 监督管理宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。
2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。
中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。
微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。
德英两国医疗保障模式比较分析：俾斯麦模式和贝弗里奇模式丁纯2013-1-7 15:05:54 来源：《财经论丛》(杭州)2009年1期【英文标题】A Comparative Analysis of the Medical Security Models of Germany and Great Britain: Model of Bismarck and Model of Beveridge【作者简介】丁纯，复旦大学经济学院教授，博士。
（上海 200433）【内容提要】本文通过对德国社会医疗保障体制(俾斯麦模式)和英国全民医疗保障体系(贝弗里奇模式)的基本理念、筹资、偿付、服务提供规制的描述，勾勒出两大体制的核心特征，分析它们面临的问题和挑战，并对其改革进行了评判，在此基础上指出了对我国医疗保障制度改革的借鉴意义。
Briefly describing the fundamental concepts as well as the financing, reimbursement, and service arrangement of the German social health system(Bismarck model)and the British National Health Services(Beveridge model), the paper outlines the characteristics and institutional arrangement of the two systems, analyses the problems and challenges they are facing with and comments their reforms which have been carried out. On the basis of the comparison of the two models, the paper points out the significance to the health care system reform in China.【关键词】俾斯麦模式/贝弗里奇模式/全民医疗服务/社会医疗保障Bismarck model/Beveridge model/NHS/social health insurance1998年以来，我国医疗体制中以“看病贵、看病难”为核心的诸多问题一直没有得到解决，标志着城市医疗改革的流产，其结果又重新回到了医疗保障模式的选择阶段。
西方发达国家医疗保障制度的经验借鉴西方发达国家医疗保障制度的经验借鉴医疗保障制度是社会保障体制中的重要组成部分，在我国和谐社会的建设进程中起着至关重要的作用，随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行，然而由于历史性的原因，我国医疗保障制度中共性和个性问题并存。
我们既要着眼国内，也要放眼国际，尤其是要做到批判性吸收和借鉴西方发达国家较为成熟的医疗保障制度和成功经验，实现自身的跨越式发展。
因此，比较研究西方发达国家的典型医疗保障制度是十分有必要的。
西方发达国家医疗保障制度比较分析从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。
在西方发达国家具有代表性的医疗保障制度有三种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险。
社会医疗保险模式以德国为代表。
德国是世界上第一个建立医疗保障制度的国家，目前已经形成较为完善的医疗保障体系。
德国的医疗保障主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中法定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口。
德国医疗保障的特点是：(1)资金统筹、共济互助。
资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。
在筹资中大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民：缴纳的医疗保险费规定上限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会互助共济的目标。
(2)医疗机构提供服务、支付受限。
在德国，参保人享受的医疗服务大部分由保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科服务，住院，病房护理等。
国家卫生服务保障模式以英国为代表。
英国于1964年通过《国家卫生服务法》。
凡英国居民，无论其财产多少，均可免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资。
社会保障制度的国际比较与借鉴社会保障制度是各个国家为了保障人民的基本生活需求而建立的一种社会福利体系。
不同国家的社会保障制度有着不同的特点和发展状况。
通过对国际上各个国家的社会保障制度进行比较和借鉴，可以促进我国社会保障制度的改革和完善，提高人民的生活品质和幸福感。
一、社会保障制度的类型不同国家的社会保障制度主要分为几种类型，包括社保制度、医疗保险制度、养老保险制度等。
其中，社保制度是各个国家普遍采用的一种保障方式，它包括失业保险、工伤保险、生育保险等。
相比之下，医疗保险制度和养老保险制度在不同国家之间的发展水平存在较大差异。
二、国际社会保障制度比较1. 欧洲模式欧洲国家的社会保障制度相对完善，以法国、德国和瑞典等国为代表。
这些国家的社会保障制度覆盖范围广泛，包括医疗、养老、失业等各个方面。
并且，这些国家的社会保障制度实行强制性参保，保障程度较高。
此外，欧洲国家的社会保障制度注重社会公平和社会福利的均衡发展。
2. 美国模式美国的社会保障制度相对较为薄弱，主要由自愿性的私人保险和公共福利组成。
在医疗保险方面，美国实行的是社会医疗保险体系，参保方式分为公立医疗保险和私立医疗保险。
在养老保险方面，美国的社会养老保险制度主要是通过社会安全制度实现的。
3. 亚洲模式亚洲国家的社会保障制度也有各自的特点。
例如，日本的社会保障制度主要依靠企业自主运作，雇主和雇员共同缴纳保险费用。
而中国的社会保障制度则注重政府的财政支持和社会公共资源的整合利用。
三、国际社会保障制度的借鉴意义1. 完善社会保障体系通过比较国际社会保障制度，可以发现不同国家的经验和做法。
在我国社会保障制度不足之处，可以借鉴其他国家的经验，完善我国的社会保障体系。
例如，在医疗保险方面，可以借鉴欧洲国家的社会医疗保险经验，提高我国的医疗保障水平。
2. 提高保障效益通过国际比较，可以发现某些国家的社会保障制度在保障效益方面做得较好。
可以借鉴这些国家的经验，优化我国的社会保障制度，提高保障效益。
国外医疗保险模式的比较及对我国的启示1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法——《企业工人疾病保险法》。
其后，英国、法国、美国、日本等国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。
根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式(免费型)、社会医疗保险模式(现收现付型)、储蓄医疗保险模式(个人累积型)以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。
1 国外四种医疗保险模式及代表性国家1.1 国家医疗保险模式国家医疗保险模式是一种以税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。
在国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者；资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用；计划性较强，市场调节几乎不起作用。
在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。
英国在1911年通过的《全国保险法》中，对健康保险作了法律规定。
现行的医疗保险制度主要由NHS、医疗救助制度和私人医疗保险制度构成。
其中以NHS为主体，它通过两种途径向国民提供医疗服务：一种是由国家直接投资的公立医疗机构或与国家卫生服务有合同关系的营利医疗机构提供；另一种是由以日薪形式受雇于国家卫生服务机构的雇用医生或与之有合同关系的独立医生提供。
据资料表明，英国的医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，个人负担仅占2.9％。
1.2社会医疗保险模式社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。
社会医疗保险模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。
德英两国医疗保障模式比较分析：俾斯麦模式和贝弗里奇模式丁纯2013-1-7 15:05:54 来源：《财经论丛》(杭州)2009年1期【英文标题】A Comparative Analysis of the Medical Security Models of Germany and Great Britain: Model of Bismarck and Model of Beveridge【作者简介】丁纯，复旦大学经济学院教授，博士。
（上海 200433）【内容提要】本文通过对德国社会医疗保障体制(俾斯麦模式)和英国全民医疗保障体系(贝弗里奇模式)的基本理念、筹资、偿付、服务提供规制的描述，勾勒出两大体制的核心特征，分析它们面临的问题和挑战，并对其改革进行了评判，在此基础上指出了对我国医疗保障制度改革的借鉴意义。
Briefly describing the fundamental concepts as well as the financing, reimbursement, and service arrangement of the German social health system(Bismarck model)and the British National Health Services(Beveridge model), the paper outlines the characteristics and institutional arrangement of the two systems, analyses the problems and challenges they are facing with and comments their reforms which have been carried out. On the basis of the comparison of the two models, the paper points out the significance to the health care system reform in China.【关键词】俾斯麦模式/贝弗里奇模式/全民医疗服务/社会医疗保障Bismarck model/Beveridge model/NHS/social health insurance1998年以来，我国医疗体制中以“看病贵、看病难”为核心的诸多问题一直没有得到解决，标志着城市医疗改革的流产，其结果又重新回到了医疗保障模式的选择阶段。
而新医保体制方案的迟迟未能出台，恰恰说明了医保制度选择的难度。
中国究竟应该选择哪种医保模式，或者还是采各家之众长，就成为了焦点问题。
基于此，我们选取当今世界上被效仿最多的两大医疗保障模式——俾斯麦模式和贝弗里奇模式——的代表国家德国和英国为研究对象进行比较分析，以期起到“他山之石、可以攻玉”的作用。
一、两大医疗保障模式的基本特征和规制比较(一)基本特征俾斯麦模式因其在德国俾斯麦(Otto von Bismarck)时期(1883年)首创而得名。
作为在世界上被效仿最多的医疗保障模式，其典型特征是：认可健康作为一种社会权利，突出投保者权利和义务的平衡；国家通过立法建立医疗保障体制；筹资方式以通过向雇主和雇员双方强制征收社会保障税赋为主，国家酌情补贴为辅，强调个人的社会义务和责任；该医疗保障模式覆盖人群较广，按投保人的需求补偿和分配资源；在提供医疗保险、保健服务上，该模式按照社会保险模式进行组织管理，行为主体是社保机构，国家只起监督和规范作用。
在此体制下，公私医疗保险机构并存，各个机构组织之间相互竞争、自我管理。
贝弗里奇模式系按照1942年英国威廉·贝弗里奇(William Beveridge)爵士的蓝图设计而成并因此而得名。
该医疗保障模式的正式名称为国民医疗服务体系(national health service)，于1948年7月在英国得到正式确立。
其主要特点有：把医疗看成是一种人人应该近乎无条件享有的服务；体现在筹资上就是主要依靠国家通过一般税的形式统一征收；在待遇上则是按需分配，覆盖面近乎遍及全体国民；医疗服务的提供则是由政府运用公共资金直接开设医疗机构、购置医疗设备、聘用医务人员来进行，或是政府作为医疗服务和药物的购买者，运用政府预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付，国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者；私人医疗保健和保险提供者提供的私营性医疗保健服务和保险的比重很小；患者拥有较少的择医权。
最为核心的特质则是国家集中调控和医疗服务各个环节的高度公共化。
两大医疗保障模式相比较，俾斯麦模式强调义务和权利的对等，实施主体是自我管理的社会保险机构，国家只负责监督和规范社保机构的行为；而贝弗里奇模式则更偏重权利的给予，国家扮演主导和掌控的角色。
以下本文将就医保体制的筹资、覆盖面、服务提供和给付规制等主要组成部分对两大模式进行比较。
(二)医保体制的筹资制度和覆盖面德国医疗保障体制(俾斯麦模式)由法定医疗保险和私人医疗保险组成[1]。
法定医疗保险是主要部分，其筹资主要通过社会医保缴费和国家补贴来完成。
凡是收入在一定数目下(2008年为月收入4012欧元)的国民均有参加法定医疗保险的义务，收入高于该数目的人群、自由职业者和国家公务员等则可自愿参保法定医疗保险，或者选择私人医疗保险机构。
参加法定医保的雇员和其雇主各自对半承担医保缴费义务，保费是按照工资比例缴付的，2007年的平均总缴费率为13.9％。
私人医保参加者则按照风险因素各自计算和缴纳保费。
从德国医疗保健资金来源看，目前法定医疗保险(含法定医保下雇员及其雇主的缴费和政府补贴)约占75％，而私人医保和个人自费来源约占25％(见表1)。
德国的医疗保障体制几乎覆盖了所有的人口。
2007年，德国法定医保体系覆盖了7030万人，包括法定医保体系的投保人及其联保的家庭成员，占到了德国总人口的近90％，而私人医疗保险下投保的国民约占9％[3]。
英国的医保体制(贝弗里奇模式)是全民医疗服务体系(NHS)的天下，私人医保承担的份额很小。
在全民医疗服务体系下，筹资以税收为主，资本收益积累为辅。
全民医疗服务体系的资金来源主渠道有：公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税；公民以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的社会保险缴费(雇员的缴费比例略高于雇主)；全民医疗服务信托基金的资本积累；等等。
目前，这三个渠道占到了英国卫生资金来源的近95％，全民体系中只有极个别医疗项目和少量费用需个人自费承担(见表2)。
由于全民医疗保险制度的建立理念就是无论居民的收入高低，均能按需获取医疗保健服务，具有覆盖人群的广泛性和提供服务的综合性等特点。
因此，凡是英国的正常居住者(包括外国人)，均能通过国民医疗服务体系获得医疗服务。
值得一提的是，由于越来越多的人希望缩短就诊等待时间和获得更好的服务，私人医保在英国的覆盖人群(与全民医保有重复)比例从20世纪70年代的3.6％增长到目前的近15％。
参加私人医疗保障体制的人群主要为有经济实力的社会中上层人士，其中职业人员和雇主及经理阶层占到了这一人群的45％。
(三)医疗服务的提供和补偿制度在德国医疗体制下，医疗服务提供一般可分成三大部分，即由私人开业医生提供的初级医疗、次级门诊医疗服务和由医院提供的住院医疗服务。
其中，德国医疗服务提供体系的一个突出特点就是私人开业医生和驻院医生的严格分离，一般不允许交叉提供服务。
在该体制下，基本没有初级医疗转诊限制，患者有很大的择医自由。
对医生提供服务的补偿，在今年开始改革前主要是按服务计点方式进行的，具体可分成两个层次：第一层是疾病保险基金和医生的地区性(一般为州)协会间谈判；第二层再由各类法定疾病保险机构的全国性最高协会和医生协会组成的联邦委员会通过谈判决定总预算，然后疾病保险基金根据保险参加者的人数支付给医生协会预算金额，接着医生协会再按照事先制定的统一医疗服务计点标准，对医生提供的服务进行审核并计算总点数，再根据总点数支付报酬金额。
这意味着每点服务的具体货币值是总预算费用和该地区所有医生提供服务的总点数的商。
对单个医生来说，他提供的服务越多，则获得的点数越多，报酬也就越多，有激励医生多提供医疗服务的倾向。
但如果总体点数增加，每点的单价会下降，收入则会减少，这意味着开业医生最初是不知道其补偿金额的。
对医院的费用补偿一般分成两大部分：一部分用于医院的基建和设备投资，资金来源于各州的财政；另一部分则支付医院的日常运营费用，资金来自疾病基金和未参保者的自付费用。
在英国全民医疗体系下，主要由全科医生提供初级医疗服务，由专科医生承担专科和住院医疗等二、三级医疗服务。
在全民医疗服务体系中，分社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院三个层次。
而地方卫生管理机构会合社保部门和全民医疗服务体系下的医务人员，负责公共卫生保健和社区医疗服务。
这种分工明确的三级医疗服务供给架构，源自英国医疗保健体系的历史遗产：由药剂师发展而来的私人开业医师成为全科医生，原来的私人慈善医院和政府济贫医院组成了医院为主体的二、三级医疗服务提供者；地方政府的公共医疗服务则提供社区医疗服务。
这种供给服务提供架构相当稳固，并一直沿袭了下来。
这里必须特别指出的是，该体系下初级医疗系统中由私人开业、签约全民医保体系的全科医生，作为家庭医生与投保者的联系相当紧密，提高了疾病防控效率。
除此之外，全科医生作为向上级专科医疗转诊服务的批准者，扮演了医疗服务和费用“看门人”的角色，当然同时也限制了患者的择医自由。
英国体制的另一大特点是国家在其中扮演了极其重要的角色，它不但充当管理者，还作为医疗服务的购买者和提供者直接或间接参与初级、次级和三级医疗服务以及公共卫生保健的具体操作过程。
在费用补偿方面，英国政府出资购买初级体系的全科医生服务，无偿提供给居民。
全科医生的服务项目与工资是依据每年全国全科医生代表、英国医学协会(British medical association)下属的医疗服务委员会(general medical services committee)和政府卫生部谈判的结果，按照其负责的居民数(由居民自愿选择其作为自己的家庭医生)和所需的平均费用给予补偿，全科医生的工资并不固定。
另外，英国对二、三级体系中公立医院的偿付带有鲜明的政府预算色彩，目前还在改革之中。
英国政府主要与住院医生签订三种报酬补偿合同，即地段合同制(block contracts)、成本/服务量合同制(cost/volume contracts)、按实际服务次数付费合同制(cost-per-case contracts)，这三种合同制明显带有医生包干和医生按服务人次数获得报酬的性质。
