3D打印截骨导板在人工全膝关节置换术中的临床应用研究

3—D打印技术在全膝关节置换术中临床应用目的：探讨3-D打印技术在全膝关节置换术中临床应用疗效。

方法：对6例行全膝关节表面置换的患者，术前行膝关节3-D打印，制作关节模型，测量术前截骨量，截骨角度，术前根据测量数据制定符合的膝关节假体。

测量术中的手术时间，假体术中与术前的匹配度，采用HSS膝关节评分对手术后患者短期膝关节功能活动情况进行评价。

结果：6例患者手术中假体使用与术前制定符合，手术时间及出血量较过去减少，术后膝关节功能改善明显，未出现感染、假体下沉。

结论：3-D打印技术应用于全膝关节置换术降低了手术难度，减少了手术时间、出血量，术后膝关节活动功能好，是未来发展的一种趋势。

标签：3-D打印；全膝关节置换；临床应用3-D打印技术，是以计算机三维设计模型为蓝本，通过软件分层离散和数控成型系统，利用激光束、热熔喷嘴等方式将金属粉末、陶瓷粉末、塑料、细胞组织等特殊材料进行逐层堆积黏结，最终叠加成型，制造出实体产品。

最早起源于19世纪末的美国，随着智能化的发展，3-D打印技术逐步成熟，并应用于各行业，影响着人们的生活。

近年来，3-D技术应用于医学行业有广泛的报道，苏格兰科学家Faulkner-Jones等利用细胞打印出人造肝脏组织[1]。

本院将3-D打印技术运用于全膝关节置换，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组6例患者，男3例，女3例，68～81岁，平均74.6岁。

纳入标准：（1）符合骨关节炎诊断标准。

（2）所有病例手术前均全面体检及辅助检查，并经1位资深主任医师手术治疗，手术后住院2周以上。

（3）所有骨关节炎病例均为Holden Ⅳ级病例（即严重硬化、关节间隙消失）。

1.2 方法1.2.1 术前准备术前行关节X线片、膝关节CT扫描。

术前有内科疾病的请相关内科科室会诊、治疗。

待病情平稳，无明显手术禁忌证时进行手术。

1.2.2 方法CT扫描范围：包括髋关节、膝关节、踝关节。

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty ，TKA ）被认为是治疗终末期或严重膝关节炎引起的膝关节畸形、疼痛及功能障碍最有效、最成功的手术之一，通过手术能有效缓解膝关节疼痛、恢复下肢生理力线及改善膝关节功能。

目前TKA 术已在国内广泛开展。

由于TKA 手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或术前原有贫血加重，故术后异体输血率高[1]。

如果贫血得不到纠正会增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及死亡风险[2]，严重影响患者的预后。

因此，收稿日期：2017-09-05To investigate the application value of three-D printing template assisted total kneearthroplasty(TKA)basing on the principle of fast tracksurgery.130patients who received one-side TKAwere randomly divided into two groups.Osteotomy in conventional group depended on intramedullary positioning at the femur side and extramedullary positioning at the tibial side.Osteotomy in three-D printing template group basing on the principle of fast track surgery was conducted with the three-D printing template.The tourniquet was used and tranexamic acid was given in perioperative period in both groups.The operation time,intraoperative blood loss,volume of drainage after operation,the hemoglobin before operation,instantly after operation and three days after peration ,transfusion volume and hospital stays were compared between the twogroups.There was nosignificant difference in the hemoglobin before operation between the two groups.But the operation time,intraoperative blood loss,volume of drainage after operation,the hemoglobin instantly after operation and three days after operation ,transfusion volume and hospital stays in the three-D printing template group were superior to the conventionalgroup.The application of three-D printing template in the management of perioperativeperiod in patients receiving TKA could significantly simplify the procedure of operation ,decrease the operation time ,blood loss and the hidden blood loss,and lower the rate of blood transfusion after operation.It can enhance the patients recoveryfast.Three-D printing ；Template ；Total Knee arthroplasty ；Enhanced recovery ；Blood management·临床研讨·3D 打印导板在基于加速康复外科的膝关节置换血液管理中的应用李智，朱庭标，张勇，赵爱彬，张金鹏，刘峰，范永红，王叶武（昆明医科大学附属曲靖医院曲靖市第一人民医院骨科，云南曲靖655000）摘要：目的探讨3D 打印导板技术在基于快速康复外科理念的人工全膝关节置换术血液管理中的应用价值。

Mad Diagn Treat 现代诊断与治疗 2020 May 31（10）·1519·3D打印个性化导航模板在全膝关节置换术中的临床效果Clinical Effect of 3D Printed Personalized Navigation Template in Total Knee Arthroplasty靳 丹（焦作市第二人民医院骨科三区，河南 焦作 454000）摘要：目的 探讨3D打印个性化导航模板在全膝关节置换术中应用的临床效果。

方法 选取本院2015年7月~2017年12月收治的行全膝关节置换术患者中选取46例，随机分为观察组和对照组各23例。

对照组给予常规截骨器械治疗，观察组给予3D打印个性化导航模板治疗。

对比两组临床效果，并观察术前术后患者膝关节功能评分、疼痛程度以及下肢力线、膝关节活动度变化情况。

结果 观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）；两组术后HSS评分较术前均有所提高，VAS评分较术前均有所降低，且观察组术后HSS评分较对照组更高，VAS评分较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后下肢力线较术前均有所降低，膝关节活动度较术前均有所提高，且观察组术后下肢力线较对照组更低，膝关节活动度较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 接受全膝关节置换术治疗的患者可应用3D打印个性化导航模板，能够提高手术治疗效果，改善患者预后。

关键词：3D打印；个性化导航模板；全膝关节置换术；常规截骨器械中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章编号：1011-8174（2020）10-1519-03骨科疾病近年来临床发病率极大增长，全膝关节置换术是治疗下肢骨科疾病的常见方式之一。

邱冰[1]等学者研究中曾提出，可以将精确的截骨、满意的下肢力线、良好的关节活动度作为评价全膝关节置换术治疗效果的标准。

对于全膝关节置换术患者来说，术中疼痛感等多种因素易影响手术效果，延缓患者的康复进程。

文章编号:１００８－５５７２(２０１８)０４－０３１０－０４数字化３D打印截骨导向器在全膝关节置换术中的应用研究贺统１,李凡２,杨晶２,倪鹏辉３,杨宇４,刘大鹏２∗(１．延安市人民医院骨科三病区,陕西延安㊀７１６０００;２．新疆医科大学第五附属医院骨二科,新疆乌鲁木齐㊀８３００００;３．荆门市第一人民医院创伤骨科,湖北荆门㊀４４８０００;４．温州医科大学附属台州医院骨科分部,浙江温州㊀３２５０００)㊀㊀摘要:目的㊀探究３D打印截骨导向器在全膝关节置换术中的临床应用价值和精准性.方法㊀２０１５年６月至２０１７年６月共纳入１０例骨关节炎患者,其中男４例,女６例;年龄６１~８１岁,平均年龄７６岁.所有患者均行双下肢多排双源螺旋C T平扫,利用计算机软件M i m i c s１７．０对患者下肢C T导出的D I C OM格式数据进行骨骼数据建模,测量力线和畸形角度,重建骨骼模型;使用U G(U n i g r a p h i c s)N X８．５进行数字化截骨导向器设计和术前模拟截骨操作;术中使用S L A３D打印机制造导向器进行截骨定位,安装假体,术后复查膝关节正侧位X线片,记录术前㊁术后４周的美国特种外科医院(h o s p i t a l f o r s p e c i a l s u r g e r y,H S S)膝关节评分情况㊁膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,R OM)㊁下肢力线角度(股骨与胫骨机械轴的夹角).结果㊀所有患者手术过程顺利,膝关节假体位置良好,关节间隙平行等宽,膝关节畸形得以矫正,术后４周H S S评分为(８６．２ʃ２．５３)分,关节活动度R OM为(１０１．７ʃ２．５４)ʎ,下肢力线角度(股骨与胫骨机械轴的夹角)为(１．９３ʃ０．３１)ʎ.患者均恢复满意膝关节活动度和正常的下肢生物学力线.结论㊀数字化３D 打印截骨导向器应用于全膝关节置换术可简化手术步骤,提高截骨精准性,获得良好的下肢力线,为全膝关节置换术(t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y,T K A)提供了一种简便㊁有效的方法.关键词:数字化;３D打印;截骨导向器;膝关节置换中图分类号:R６８７．４＋２㊀㊀文献标识码:BA p p l i c a t i o no fD i g i t a l３DP r i n t e dO s t e o t o m y G u i d e r i nT o t a lK n e eA r t h r o p l a s t yH eT o n g１,L i F a n２,Y a n g J i n g２,e t a l(１．Y a n＇a nP e o p l e＇sH o s p i t a l,Y a n＇a n㊀７１６０００,C h i n a;２．T h eF i f t h A f f i l i a t e d H o s p i t a l o fX i n j i a n g M e d i c a lU n i v e r s i t y, U r u m q i㊀８３００００,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e㊀T oe x p l o r ev a l u ea n da c c u r a c y o f３D p r i n t i n g o s t e o t o m yg u i d e r i nt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y．M e t h o d s㊀F r o mJ u n e２０１５t o J u n e２０１７,１０p a t i e n t sw i t ho s t e o a r t h r i t i s,i n c l u d i n g４m a l e s a n d６f e m a l e s,a g e d６１t o８１y e a r s,w i t ha na v e r a g e a g e o f７６y e a r s,w e r e t r e a t e dw i t hd o u b l e l o w e r l i m b m u l t i p l e r o wd u a lＧs o u r c es p i r a lC Ts c a n．T h e d a t aw e r e a n a l y z e db y D I C OMi nc o m p u t e rs o f t w a r e M i m i c s１７．０,a n dt h es k e l e t a lm o d e lw a sr e c o n s t r u c t e db y m e a s u r i n g t h e f o r c e l i n e a n dd e f o r m i t y a n g l e．T h e d i g i t a l o s t e o t o m yg u i d e r sw e r e d e s i g n e d a n d t h e p r e o p e r a t i v e s i m u l aＧt e do s t e o t o m y w a s o p e r a t e db y a d o p t i n g U G(U n i g r a p h i c s)N X８．５;I n t h e o p e r a t i o n,t h eS L A３D p r i n t i n g m a n u f a c t u rＧi n gg u i d e r sw e r eu s e d f o r o s t e o t o m yp o s i t i o n i n g,i n s t a l l a t i o no f p r o s t h e s i s,p o s t o p e r a t i v e k n e e j o i n tXＧr a y e x a m i n a t i o n, r e c o r d i n g H S S(H o s p i t a l f o rS p e c i a lS u r g e r y)s c o r eo f p r e o p e r a t i v ea n d p o s t o p e r a t i v e４w e e k s,t h er a n g eo fm o t i o n (R OM)a n d l o w e r l i m bf o r c e l i n ea n g l e(f e m o r a l a n dt i b i a lm e c h a n i c a l a x i sa n g l e)．R e s u l t s㊀A l l p a t i e n t su n d e r w e n t s m o o t ho p e r a t i o nw i t h g o o d p o s i t i o no fk n e e p r o s t h e s i s,p a r a l l e l j o i n t c l e a r a n c ea n de q u a lw i d t h．T h e i rk n e e j o i n td eＧf o r m i t i e sw e r e r e d r e s s e d;t h eH S Ss c o r ew a s(８６．２ʃ２．５３)４w e e k s a f t e r s u r g e r y;t h eR OMo f k n e e i s(１０１．７ʃ２．５４)ʎ; l o w e r l i m b p o w e r l i n eA n g l e(f e m o r a l a n d t i b i a lm e c h a n i c a l a x i s a n g l e)w a s(１．９３ʃ０．３１)ʎ．P a t i e n t sw e r e s a t i s f i e dw i t h k n e e a c t i v i t y a n dn o r m a l l o w e r l i m ba l i g n m e n t．C o n c l u s i o n㊀D i g i t a l３D p r i n t i n g o s t e o t o m y c a nb e u s e d i n t o t a l k n e e a rＧt h r o p l a s t y t o s i m p l i f y t h e o p e r a t i o n,i m p r o v e t h e a c c u r a c y o f o s t e o t o m y a n d o b t a i n a g o o dm e c h a n i c a l a l i g n m e n t o f l o wＧe r l i m b．I t p r o v i d e s a s i m p l e a n de f f e c t i v em e t h o d f o rT K Ao p e r a t i o n．K e y w o r d s:d i g i t a l;３D p r i n t i n g;o s t e o t o m yg u i d e r;t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y㊀㊀全膝关节置换术(t o t a lk n e ea r t h r o p l a,T K A)是治疗膝关节骨关节炎㊁类风湿性关节炎等常见膝关节疾病的有效方法之一.T K A手术可以有效的解决膝关节疾病引起的慢性疼痛㊁关节畸形㊁下肢力线异常等问题,帮助患者恢复正常的下肢力线,改善关节活动度,提高生活质量,但仍有可能出现假体松动㊁脱位和假体周围骨折等一系列并发症,明显缩短假体使用寿命[１].这与传统手术不能够精确截骨㊁精准恢复力线存在明显的相关性[２].利用３D打印技术进行术前设计并进行个性化手术工具的制造[３],将传统的T K A手术转变为更加精准的数字化手术,可以为T K A手术提供另一种基金项目:新疆维吾尔自治区自然科学基金(２０１６D０１C２３８);∗本文通讯作者:刘大鹏贺统,李凡,杨晶,等．数字化３D打印截骨导向器在全膝关节置换术中的应用研究[J]．实用骨科杂志,２０１８,２４(４):３１０Ｇ３１３． ０１３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２４,N o．４,A p r．２０１８㊀解决方案.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本研究选取我院２０１５年６月至２０１７年６月期间诊断为膝关节骨关节炎的患者１０例,其中男４例,女６例;年龄６０~８４岁,平均(７３．４ʃ９．３)岁.左膝６例,右膝４例.术前美国特种外科医院(h o s p i t a l f o rs p e c i a ls u r g e r y, H S S)膝关节评分为(４１．９ʃ３．１７)分,膝关节活动度(r a n g eo f m o t i o n,R OM)(７５．７ʃ８．４３)ʎ,下肢力线角度(股骨与胫骨机械轴的夹角)为(８．６ʃ０．５５)ʎ.纳入研究患者均签署患者知情同意书,本研究经过医院伦理委员会审核批准进行.１．２㊀术前规划１．２．１㊀数据获取㊀采用６４排双源螺旋C T扫描患者双下肢,扫描范围为髋关节至足部,从医院影像工作站的P A C S系统上导出患者下肢C T数据,导出格式为D I C OM格式文件.１．２．２㊀数据加工及处理㊀将D I C OM数据文件导入M i mＧi c s１７．０软件,经处理工具处理三角网格３D重建模型,得到优化的三维下肢骨骼模型.１．２．３㊀测量力线及相关参数㊀使用M i m i c s１７．０软件进行参数测量,拟合出股骨头球心,并测量膝关节中心及踝关节中心,测量膝关节畸形角度,确定下肢力线.１．２．４㊀设计截骨模板㊀将骨骼S T L文件在U G８．５软件中进行处理,确定股骨和胫骨截骨平面,设定截骨定位孔(见图１),完成设计.１．２．５㊀骨骼模型与截骨导向器的制作㊀将骨骼S T L格式文件导入C r e a t B o tF DM进行打印任务,打印材质为医用级P L A材料;将截骨模板S T L格式文件切片后使用３D S L M３６０光固化激光３D打印机进行打印,打印材质为光固化液态树脂(见图２).１．２．６㊀手术特殊器械处理㊀骨骼模型和手术导向模板经５０ħ等离子低温消毒灭菌后封装备用.１．３㊀手术方法㊀患者常规麻醉后取仰卧位㊁消毒铺巾;左侧膝关节屈曲６０ʎ,行膝前旁正中内侧切口,钝性分离组织㊁暴露关节囊;切开关节囊后使用负压吸引吸净关节液,切除部分髌下脂肪垫,外翻髌骨,咬骨钳适度修剪髌骨软骨面增生骨赘;使用电刀烧灼髌骨周围去神经化,屈曲膝关节９０ʎ外翻髌骨,切除前交叉韧带㊁内外侧半月板;依据３D打印膝关节骨骼模型清理股骨和胫骨关节面周围增生骨赘,彻底清除股骨后髁骨赘;在股骨远端安装股骨侧３D打印截骨模板,密切贴服后在其三个接触面使用电刀进行标记,然后用刮勺或手术刀片刮除标记内的所有软骨;再次稳固放置股骨侧截骨模板(见图３),打入４枚定位针,取下截骨模板,更换四合一金属截骨器和股骨前髁截骨器,进行股骨截骨.胫骨截骨方法同上(见图４).假体试模后适当松解内侧软组织,大小和屈曲间隙满意后根据术前数字化测量结果判断的膝关节假体进行安装,抗生素骨水泥固定,眼科镊去除多余骨水泥和骨屑;高频脉冲冲洗枪冲洗２次,周围组织注射氨甲环酸２g,放入万古霉素粉剂１g;可吸收线逐层缝合并包扎,术中充分止血可无需放置引流.a㊀股骨㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀b㊀胫骨图１㊀数字化截骨导向器的设计㊀㊀㊀a㊀正位㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀b㊀侧位图２㊀３D 打印骨骼模型和截骨导向器图３㊀术中股骨侧定位截骨大体照㊀㊀㊀㊀㊀图４㊀术中胫骨侧定位截骨大体照１．４㊀术后处理㊀术后即刻指导患者进行康复训练,抬高患肢,冰袋间断冷敷控制术后术区出血与软组织肿胀.术后８h启动抗凝:依诺肝素４０m g皮下注射,连续使用５d后改口服利伐沙班１０m g/d,术后第３５天为止[４],术后联合使用间断充气式肢体气压泵预防下肢血栓形成.次日指导患者下地站立,进行膝关节屈曲㊁伸直功能的康复功能训练,帮助患者恢复肌力和良好的关节活动度.１．５㊀术后评价㊀记录所有患者术前㊁术后４周的H S S评分㊁膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,R OM);术后复查膝关节正１１３㊀实用骨科杂志㊀第２４卷,第４期,２０１８年４月㊀侧位X线片,测量下肢力线角度(股骨与胫骨机械轴的夹角)即测量髋Ｇ膝Ｇ踝(h i pＧk n e eＧa n k l e,HK A)角㊁冠状面股骨组件(f r o n t a l f e m o r a l c o m p o n e n t,F F C)角㊁冠状面胫骨组件(f r o nＧt a l t i b i a l c o m p o n e n t,F T C)角;在侧位片上测量矢状面股骨组件(l a t e r a l f e m o r a l c o m p o n e n t,L F C)角㊁矢状面胫骨组件(l a tＧe r a l t i b i a l c o m p o n e n t,L T C)角.１．６㊀统计学方法㊀运用统计分析软件I B M S P S SS t a t i s t i c s ２４进行统计,临床计量资料年龄㊁术前和术后４周H S S评分㊁膝关节R OM㊁下肢力线角度数据均用( xʃs)表示,本研究为自身前后对照,未纳入对照组进行研究,故采用配对样本t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果纳入患者手术过程顺利,常规术后１４d拆线,手术切口均一期愈合,未出现短期并发症.膝关节假体位置良好,关节间隙平行等宽,膝关节畸形得以矫正,患者恢复满意膝关节活动度和正常的下肢生物学力线,结果详见表１.表１㊀手术前后H S S评分㊁膝关节R OM㊁下肢力线角比较( xʃs)组㊀别H S S评分(分)膝关节R OM(ʎ)下肢力线角(ʎ)术㊀前４１．８ʃ３．７７８１．４ʃ４．３８８．５０ʃ０．５３术后４周８７．０ʃ２．６８１０２．３ʃ３．２７２．０１ʃ０．４２t㊀值－２６．８１４－１４．１５３２７．２３４P㊀值＜０．０５＜０．０５＜０．０５３㊀讨㊀㊀论目前用于治疗膝骨关节炎的T K A,因适应证广㊁疗效确切㊁手术普及率广等优势,仍然是治疗终末期膝关节骨关节炎的根治性手段[５],其手术中是否能够精确截骨㊁获得良好的下肢力线和膝关节假体安放位置是影响术后疗效的重要因素[６Ｇ７].传统T K A手术术前采用站立位下肢X线片来确定下肢力线,术中使用髓内髓外定位装置进行力线的矫正和截骨,但由于传统的髓内定位需要打开股骨远端髓腔,易造成骨量流失㊁脂肪栓塞等风险,并增加术中出血,影响患者术后恢复[８].髓外定位虽然可以避免这些风险,但却又无法提供精准力线,导致截骨偏差较大.术中术者凭借自身手感和经验把握软组织平衡,肉眼观察来判断力线,存在主观差异性.有研究表明,传统的T K A手术方式,即使手术经验丰富的医生进行标准的髓内及髓外机械定位系统进行手术,术后下肢力线偏差超过轴线ʃ３ʎ的概率仍高达２６％~４０％[９Ｇ１０].若下肢力线偏差过大,关节假体摆放位置不佳,可严重影响手术效果,甚至造成手术失败.３D打印截骨导向模板具有独特的定制化优势,根据患者术前C T数据使用计算机辅助设计软件就可以设计出个体化的导向板,可以使术者在术中无需复杂的髓内髓外定位操作步骤,帮助术者在术中进行精确的定位和截骨操作.随着３D打印产业在我国的迅猛发展,目前打印机和材料都已经普及,制造成本较低,这非常有利于该项技术的广泛运用.自H a f e z等[９]首次在T K A术中运用截骨导向模板以来,国内外已有不少学者进行相关运用和研究.H a f e z等[９]最初是在尸体标本上进行的初步试验,研究结果表明使用定制化导向模板可以提高截骨精确度并缩短手术时间.甘煜东等[１０]同样在尸体中运用３D打印技术制作截骨模板模拟T K A手术操作,研究表明经过数字化设计制作的截骨导向装置与骨面贴合度良好,可以在术中辅助截骨操作.张元智等[１１]基于下肢C T数据设计的膝关节截骨导向模板应用于T K A手术,虽不能明显减少术中出血量,但可以简化手术操作步骤,缩短手术时间.刘帅等[１２]基于下肢C T㊁MR I数据建立具有膝关节软骨厚度的骨骼模型,在此基础上设计的截骨模板具有更高的精准度,理论上避免了C T中软骨数据丢失造成的误差,但却额外增加了患者的医疗负担和资源浪费.邱冰等[１３Ｇ１４]将传统T K A截骨方法和使用３D打印截骨导向板方法进行对比研究,结果表明导板组术后下肢力线改善显著,术后患者满意度较高.相对于T K A术传统的定位方法,使用３D打印截骨导板获得的假体力线限度符合人体的生物力线要求,并可降低手术难度,提高手术成功率和患者满意度.但吴东迎等[１５]使用３D打印截骨导板辅助的T K A手术术后评价早期疗效,认为与传统T K A手术无异.数字化３D打印截骨导向器目前在临床运用中仍存在问题:a)在计算机辅助手术设计中需要运用多款软件,这额外增加了医生的学习㊁工作负担[１６],若医生错误的设计并使用制作出来的导板将会带来不可预估的后果.b)目前大多厂家所提供的导板使用P L A或尼龙粉末材料制作的,术中使用摆锯进行截骨操作时高频振动很容易使导板产生粉碎颗粒,且如果使用３D打印截骨槽容易使导板断裂[１７].而术中产生的碎屑颗粒清理困难,尽管使用高频脉冲枪进行冲洗多次,但肉眼不可见的微小颗粒或术者盲区处仍可能遗留在患者体内.由于打印材料是不可吸收材料,这为机体可能产生的排异反应留下隐患.c)国内外多数截骨导板的设计和制造仍然依赖于膝关节假体厂家提供,整个流程需要经过一系列流畅步骤,最终送到医生手中进行手术,整个流程至少需要７~１０d的等待时间,这造成了医疗资源极大的浪费或可引起患者的不满意.本研究的改进特点:a)通过数字化３D打印手术导向器的术前辅助设计,术者可更加准确地评估患者关节畸形和力线情况;术前即可准确测量确定截骨量,避免截骨不良造成骨量丢失;同时在术前规划时,计算机中也可以预先确定假２１３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２４,N o．４,A p r．２０１８㊀体型号,避免术中反复安装试模,延长手术时间.数字化术前规划可使T K A术的可控性大大增强,避免经验性手术造成误差带来不良后果.b)在截骨操作时,不使用３D打印截骨槽,改用金属截骨槽,可避免产生碎屑和导向器断裂风险.c)本研究中所使用的３D打印材料为医用级液态光敏树脂材料,其力学强度和刚度远高于传统打印材料,打印表面更精细,可以获得精确的贴合面,产生碎屑的可能性更低,截骨操作产生的误差可能更低,这需要进一步对比研究证明.本研究不足之处:a)纳入患者例数较少,虽然目前已对大量患者运用３D打印截骨导向器进行数字化个体手术,但远期疗效和传统置换术后的随机对照研究目前仍在进行中,所以证据效力欠佳.b)K i m等[１８]应用较早,已有初步研究结果,该研究对纳入患者进行１０余年随访截骨表明:膝关节H S S评分㊁WOMA C评分㊁膝关节活动度R OM,两组患者术前和１０余年随访之间比较差异有统计学意义,但患者满意度比较差异无统计学意义,随访期间各组的假体位置和松动情况比较差异无统计学意义.c)本研究中设计和使用的截骨模板运用时仍需要厂家器械的依赖,并且在各膝关节假体公司的假体运用中目前无法做到通用性设计和匹配,这需要进一步研究.综上所述,数字化３D打印截骨导向器是计算机辅助T K A术的一种可行的方式,可以满足现代手术的个性化㊁精准化要求,使年轻骨科医师用较短的学习曲线进行T K A手术操作,并且可以减少手术并发症,提高手术效果和患者满意度.但目前存在的诸多问题仍然需要进一步研究进行改进和完善,使用该方法与传统T K A手术的疗效差异还需进行长期随访和多中心的进一步研究进行验证.参考文献:[１]M a t s u d aS,K a w a h a r aS,O k a z a k iK,e t a l．P o s t o p e r aＧt i v ea l i g n m e n ta n d R OM a f f e c t p a t i e n ts a t i s f a c t i o na f t e rT K A[J]．C l i nO r t h o p R e l a tR e s,２０１３,４７１(１):１２７Ｇ１３３．[２]P a r kA,N a m D,F r i e d m a n MV,e t a l．I n t e rＧo b s e r v e r p r e c i s i o na n d p h y s i o l o g i c v a r i a b i l i t y o f m r il a n dＧm a r k s u s e d t o d e t e r m i n e r o t a t i o n a la l i g n m e n ti nc o n v e n t i o n a l a nd p a t ie n tＧs p e c if i cT K A[J]．J A r t h r oＧp l a s t y,２０１５,３０(２):２９０Ｇ２９５．[３]C h u n g K J,H o n g D Y,K i m Y T,e ta l．P r e s h a p i n g p l a t e sf o r m i n i m a l l y i n v a s i v ef i x a t i o n o fc a l c a n e a lf r a c t u r e s u s i ng a r e a lＧs i z e３DＧp r i n t e dm o d e l a s a p r eＧo p e r a t i v e a n d i n t r a o p e r a t i v e t o o l[J]．F o o tA n k l e I n t,２０１４,３５(１１):１２３１．[４]邱贵兴．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]．中华骨科杂志,２０１６,３６(２):７０Ｇ７２．[５]徐建平,徐卫东,林国兵,等．双膝骨关节炎患者行小切口单髁置换术与全膝关节置换术临床疗效对比分析[J]．中华外科杂志,２０１３,５１(２):１５７Ｇ１６０．[６]F a n g D M,R i t t e r MA,D a v i sK E．C o r o n a l a l i g n m e n ti n t o t a l k n e ea r t h r o p l a s t y:j u s th o wi m p o r t a n t i s i t?[J]．J A r t h r o p l a s t y,２００９,２４(６S u p p l):３９Ｇ４３．[７]C h e n g T,Z h a oS,P e n g X,e t a l．D o e s c o m p u t e rＧa s s i sＧt e d s u r g e r y i m p r o v e p o s t o p e r a t i v e l e g a l i g n m e n t a n di m p l a n t p o s i t i o n i n g f o l l o w i n g t o t a lk n e ea r t h r o p l a sＧt y?A m e t aＧa n a l y s i s o f r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s?[J]．K n e eS u r g S p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,２０１２,２０(７):１３０７Ｇ１３２２．[８]Z h a o J,Z h a n g J,J i X,e t a l．D o e s i n t r a m e d u l l a r y c a n a li r r i g a t i o nr e d u c ef a te m b o l i?Ar a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l w i t h t r a n s e s o p h a g e a le c h o c a r d i o g r a p h y[J]．JA r t h r o p l a s t y,２０１５,３０(３):４５１Ｇ４５５．[９]H a f e zMA,C h e l u l eK L,S e e d h o m B B,e t a l．C o m p u tＧe rＧa s s i s t e d t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y u s i n gp a t i e n tＧs p eＧc i f i ct e m p l a t i n g[J]．C l i n O r t h o p R e l a t R e s,２００６(４４４):１８４Ｇ１９２．[１０]甘煜东．计算机辅助个体化导航模板在膝关节置换中的应用基础研究[D]．广州:南方医科大学,２０１２:１Ｇ９７．[１１]张元智,裴国献,陆声,等．计算机辅助确定下肢机械轴线在全膝关节置换术中的应用[J]．中华骨科杂志,２０１３,３３(１２):１１９６Ｇ１２０３．[１２]刘帅,姚庆强,田书畅,等．３D打印截骨槽导板与定位钉导板在全膝关节置换术中的对比研究[J]．中国骨与关节杂志,２０１７,６(５):３３４Ｇ３３９．[１３]邱冰,张明娇,唐本森,等．个性化手术导板在全膝关节置换术中的应用[J]．中华骨科杂志,２０１６,３６(３):１４３Ｇ１５０．[１４]邱冰,唐本森,邓必勇,等．基于三维反求技术和计算机辅助技术的３D打印导板在全膝关节置换术中的初步应用[J]．中华创伤骨科杂志,２０１６,１８(１):３５Ｇ４１．[１５]吴东迎,袁峰,吴继彬,等．３D打印截骨导板在人工全膝关节置换术中的应用[J]．中华骨科杂志,２０１５,３５(９):９２１Ｇ９２６．[１６]D e e p K,S h a n k a rS,M a h e n d r aA．C o m p u t e ra s s i s t e d n a v i g a t i o n i n t o t a l k n e ea n dh i p a r t h r o p l a s t y[J]．S IＧC O TJ,２０１７(３):５０．[１７]张进,田晓滨,王少白,等．两种３D打印截骨导板在全膝关节置换模型预手术的应用探讨[J]．中华创伤骨科杂志,２０１６,１８(１):１１Ｇ１６．[１８]K i m Y H,P a r kJ W,K i mJ S．T h ec l i n i c a l o u t c o m eo fc o m p u t e rＧn a v i g a t ed c o m p a re d w i t h c o n v e n t i o n a lk n e ea r t h r o p l a s t y i nt h es a m e p a t i e n t s:a p r o s p e cＧt i v e,r a n d o m i z e d,d o u b l eＧb l i n d,l o n gＧt e r ms t u d y[J]．JB o n e J o i n t S u r g(A m),２０１７,９９(１２):９８９Ｇ９９６．收稿日期:２０１７Ｇ１０Ｇ２０作者简介:贺统(１９９０－),男,医师,延安市人民医院骨科三病区,７１６０００. ３１３㊀实用骨科杂志㊀第２４卷,第４期,２０１８年４月㊀。