医疗机构注销申请表
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附表1 批准文号字()第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
注销医疗机构的申请书尊敬的主管部门:我是某医疗机构的负责人,特此向贵部门提交我方的注销申请。
经过深思熟虑和充分的讨论,我们决定关闭该医疗机构,并将其从医疗服务行业中注销。
以下是我们的申请理由和相关材料。
我方医疗机构经历了多年的运营和发展,但由于种种原因,我们认为无法继续提供高质量的医疗服务。
例如,人员配备的不足、设备老化、资金压力等问题已经严重影响了我们的运营效率和服务质量。
我们无法再继续承担这些负担,因此决定注销医疗机构,以避免给患者和社会带来更多的风险和困扰。
我们特别关注到医疗机构的安全问题。
近年来,医疗事故频发,患者的安全和权益得不到有效保障。
我们深知作为医疗机构的责任和义务,但由于各种不可控因素的影响,我们难以保证患者的安全。
为了避免可能的医疗事故和患者投诉,我们决定注销医疗机构,以确保患者的安全和权益。
我们还要考虑到医疗资源的合理配置和利用。
当前,医疗资源分布不均衡,大城市的医疗机构过剩,而一些偏远地区的医疗资源匮乏。
为了更好地利用医疗资源,提高全民的医疗服务水平,我们决定注销医疗机构,将有限的资源用于更需要的地区和机构。
鉴于以上原因,我方医疗机构决定申请注销。
我们将按照相关法规和程序,积极配合主管部门的审核和办理工作。
同时,我们也将全力保障患者的权益,并妥善处理与患者的关系。
我们将尽快清理医疗机构的财务和行政事务,并妥善处理相关合同和协议。
我们将确保医疗机构的注销过程合法、公正、透明,以保证各方的合法权益。
在此,我方医疗机构代表全体员工向主管部门表示深深的歉意和感谢。
感谢您多年来对我们的指导和支持,也对我们的决定给予理解和支持。
我们将以此为鉴,吸取教训,努力改进,以期为社会和患者提供更好的医疗服务。
我们希望主管部门能够尽快审核并批准我们的注销申请。
一旦获得批准,我们将按照相关规定和程序完成注销手续,并及时通知社会和患者。
相信通过我们的共同努力,我们能够顺利完成注销工作,并为医疗服务行业的发展贡献一份力量。
附表 1 批准文号字()第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
附表1 批准文号字()第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
应法人变更注销医疗机构的申请书
我司是一家医疗机构,经法定程序变更为其他形式的企业,现根据相关法规,申请注销原有的医疗机构资格。
以下是相关申请信息:
1.医疗机构名称:(请填写)
2.医疗机构执业许可证号码:(请填写)
3.变更后企业名称:(请填写)
4.变更日期:(请填写)
5.变更后企业的经营范围:(请填写)
6.是否存在未处理完的医疗纠纷:(请填写)
7.是否存在未处理完的医疗事故:(请填写)
8.注销原因:(请填写)
9.注销日期:(请填写)
附件:变更登记证明、法定代表人身份证明、医疗机构经营许可证、执业许可证、变更通知书等。
以上信息如有不清楚之处,敬请指正。
谢谢!
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