病历封存笔录模板

医院病历封存笔录
封存病历名称：xx医院的住院病历，住院号：
封存时间：
封存地点：
封存参加人
医方：男，岁，xx医院医务部xx。

患方：男，岁，工作单位：
家庭住址：联系电话：
系患者：
见证人：男岁，工作单位：
家庭住址：联系电话：
封存期限：
1、病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历，住院号：该病历交由患方代表检查，双方共同确认：病历已装订，病历完整，共页大写（），无明显缺页、半页、撕毁、明显涂改、伪造现象；
2、病历患方已复印；
3、医方代表取出事先准备好的印有xx医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，医方代表和患方代表先后在封条上签字，并粘贴与信封口各接缝处；
4、封存好的装有病历的信封交由xx医院保管，保管于xx医院医
务部。

封存约定事项：（1）在封存期限内，任何一方不得单独启封病历，否则应承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可单独启封病历。

特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方要求立即封存病历的，因此，封存病历中没有抢救记录、有关的医疗文件上级医师还没有审批。

（如果病历封存是在科室内，医师对患者抢救刚刚结束进行的封存，需做此说明）
本封存记录一式两份，易患双方各保留一份。

医方代表签字患方代表签字见证人签字。

病历封存笔录
启封病历名称：
启封时间：
启封地点：
启封参加人：
医方：
患方：
见证人：
启封过程：
1、医方代表从医院病案室处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2、医方代表撕开信封（或者剪开），取出病历并查验。

之后交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显的缺页、半页、撕毁，也没有发现明显的涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

3、将启封病历交医学会鉴定专家组。

本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会一份。

医方代表签字: 患方代表签字：见证人签字：
医学会（法院）接收病历签字
接收人：
时间：地点：。

哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。

入院记录姓名：方××性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10年余。

现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。

每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。

无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。

2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。

2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。

于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。

近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。

既往史：平素健康状况良好。

偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。

91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。

无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾：呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。

无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。

消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。

10年前无便血史。

泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。

医疗行业病历记录范本病历记录范本病历编号：2022-001患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2022年1月5日主诉：患者主诉头痛、发热、乏力已有3天，伴有咳嗽和喉咙痛。

现病史：患者于3天前出现头痛、发热、乏力症状，伴有咳嗽和喉咙痛。

头痛为持续性钝痛，无明显加重或减轻。

发热为低热，最高体温达38.5摄氏度。

患者感到全身乏力，咳嗽频繁，伴有喉咙痛感。

没有其他明显症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史。

无过敏史。

个人史：患者无吸烟和饮酒史。

平时饮食规律，作息正常。

近期未旅行或接触过有传染性疾病的人群。

家族史：患者父母均无明显遗传疾病史。

无其他家族成员患有类似症状。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

面色稍苍白，有轻度全身乏力表现。

体温：体温为37.8摄氏度。

呼吸：呼吸平稳，无明显困难。

心率：心率为80次/分。

血压：血压为120/80mmHg。

头部：无外伤，无明显异常。

眼部：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳鼻喉：咽部充血，扁桃体轻度肿胀，无明显脓性分泌物。

胸部：双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音。

心脏：心音有力，无明显杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛或包块。

四肢：无明显肿胀或畸形。

神经系统：生理反射正常，无明显异常。

初步诊断：根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。

辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，淋巴细胞计数略高。

2. 喉咙拭子检查：喉咙拭子培养显示轻度细菌感染。

诊疗计划：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，咳嗽和喉咙痛可口服止咳药和消炎药。

2. 观察：密切观察患者病情变化，如出现呼吸困难等严重症状应及时就医。

3. 宣教：告知患者注意休息，多饮水，避免接触寒冷刺激，保持室内空气流通。

随访计划：患者需定期复诊，观察病情变化。

如症状加重或持续不退热，应及时就医。

备注：本次就诊为初诊，患者病情较轻，预后良好。

请患者注意休息，遵循医嘱进行治疗。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

窝沟封闭病历书写范文一、基本信息。

1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[电话号码]5. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

患者家长说：“大夫，孩子后面大牙有好多沟沟缝缝的，听说容易蛀掉，想给他做个保护。

”三、现病史。

这孩子呢，平时爱吃甜食，像什么糖果啦、小蛋糕啦，就没断过。

刷牙呢，有时候也马马虎虎的，家长就担心孩子牙齿出问题。

这不，孩子刚长出来的几颗大磨牙，那些窝沟深得就像小峡谷似的，食物残渣特别容易藏在里面，家长觉得得赶紧给牙齿加个“防护盾”，所以就来咱们这儿了。

四、口腔检查。

1. 口腔卫生状况。

牙齿整体上看起来有点微黄，牙龈倒是还比较健康，稍微有点软垢，这孩子刷牙还是得好好督促呀。

2. 牙齿发育情况。

重点看了后面的磨牙，上下左右的第一恒磨牙都已经完全萌出了。

这些磨牙的窝沟又深又窄，就像一个个小陷阱，用探针轻轻一探，有些沟里还真有点软乎乎的东西，估计就是残留的食物渣子了。

牙齿表面没有明显的龋坏迹象，不过按照这个窝沟的情况，要是不管它，那蛀牙可能就会悄悄找上门喽。

五、诊断。

磨牙窝沟深，易患龋，建议行窝沟封闭。

六、治疗计划。

1. 向患者及家长详细解释窝沟封闭的过程、作用和注意事项。

2. 对双侧上下第一恒磨牙进行窝沟封闭。

七、治疗过程。

1. 准备工作。

先让孩子在治疗椅上躺好，这孩子一开始还有点小紧张呢，我就跟他说：“小朋友，咱们今天要给你的牙齿穿上一层超级厉害的铠甲，这样小虫子就咬不动你的牙齿啦。

”孩子听了，眼睛一下子就亮了，也没那么害怕了。

然后准备好窝沟封闭所需的材料，像小刷子、酸蚀剂、封闭剂之类的，就像准备打仗的武器一样。

2. 清洁牙齿。

用小刷子蘸着牙膏一样的清洁剂，把那些磨牙的窝沟来回刷了好几遍，就像给小沟沟们洗个澡，把藏在里面的脏东西都赶出来。

这时候孩子还说：“叔叔/阿姨，痒痒的。

”我就笑着跟他说：“这是小刷子在跟你的牙齿做游戏呢，把坏东西都抓走。

住院记录姓名 XXX 出生地四川省 XX县性别女/ 男地点 XX镇 XX村 X组年纪 XX岁婚姻状况已婚职业 XX 住院时间 201X-XX-XX XX：XX民族 XX 记录时间 201X-XX-XX XX:XX陈说者患者自己发病节气 XX主诉：突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全 X天。

现病史：缘于 X天前患者无显然诱因出现右边（左边）脸颊、耳内、耳后处疼痛或发热，既而出现吵嘴向左（右）倾斜或受凉后出现吵嘴向左（右）倾斜，或有面部抽搐、面部麻木，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴听觉过敏、右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在哪处做何种诊断（包含诊断日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”住院。

住院症见：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：向来体健 / 体质差（免疫力差、低下）；否定乙型肝炎、结核等传染病史；有 / 否定（大骨节病等）地方病病史；职业病：有 / 否定（矽肺、尘肺等）职业病病史；有 / 否定其余各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有 / 否定手术、外伤、中毒史，有 / 否定输血、应用血液制品史；有 / 否定食品、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于 X X，在 xx 工作生活多年，居住环境好 / 差（湿润、干燥、阴冷等）。

儿童口腔窝沟封闭病历范文一、基本信息。

1. 患儿姓名：[小朋友名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[家长电话]5. 就诊日期：[具体日期]二、病史采集。

1. 现病史。

家长说呀，这小宝贝儿平时可喜欢吃糖啦，什么糖果、小蛋糕，那是来者不拒。

最近呢，家长就有点担心，怕小牙齿长虫牙，因为听说隔壁家孩子有龋齿，可把家长给吓坏了。

而且啊，小朋友自己也说，有时候吃东西感觉牙齿有点怪怪的，虽然不是疼，但就是感觉不太对劲儿。

2. 既往史。

身体还挺健康的，没什么大病。

就是偶尔感冒发烧，不过吃点药就好啦。

之前也没做过什么口腔的大治疗，就是简单地洗过几次牙，那时候小朋友可害怕了，不过这次听说做窝沟封闭不会疼，还挺好奇的呢。

3. 家族史。

家里人牙齿情况有点参差不齐。

爸爸呢，有几颗蛀牙，他说都是小时候不懂事，不爱刷牙造成的。

妈妈的牙齿还不错，不过奶奶有几颗牙齿都掉光了，装的假牙。

家长就想啊，一定要好好保护小朋友的牙齿，可不能重蹈爸爸的覆辙。

三、口腔检查。

1. 一般检查。

小朋友一坐到椅子上，就开始东张西望，小眼睛里充满了好奇。

我让他张大嘴巴，他还挺配合的呢。

整体口腔卫生状况嘛，还可以，就是后牙的牙缝里有点小残渣，估计是吃零食留下来的。

2. 牙齿检查。

重点检查了磨牙，也就是我们说的大牙。

那些大牙的咬合面啊，有好多深深的沟沟缝缝，就像小山谷一样。

这些沟沟缝缝可都是藏污纳垢的好地方，细菌最喜欢在里面安家落户啦。

而且呀，已经能看到有些地方有点发黄，这就是早期龋齿的信号呢。

不过还好，发现得比较早，做窝沟封闭正合适。

四、诊断。

1. 磨牙窝沟深，易患龋，建议进行窝沟封闭预防龋齿。

五、治疗计划。

1. 对双侧上下第一恒磨牙、第二恒磨牙进行窝沟封闭。

2. 向家长详细解释窝沟封闭的过程、作用和注意事项，消除小朋友的紧张情绪。

六、治疗过程。

1. 准备工作。

我先把要用的小工具都拿出来，给小朋友看了看，告诉他这些都是保护他牙齿的神奇小工具，就像超级英雄的装备一样。

脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。

一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[以前的工作，如工人、农民、退休职工等]7. 籍贯：[省份 + 地区]8. 现住址：[详细地址]9. 联系电话：[手机号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系为[关系]二、主诉。

脑梗死[多久]后，遗留[具体症状，如左侧肢体活动不利、言语不清等]。

三、现病史。

# （一）脑梗死发病情况。

患者在[脑梗死发病日期]前还好好的呢，突然就不行了。

当时正在[发病时的场景，如吃饭、走路或者看电视啥的]，突然感觉[描述发病时的初始症状，像头晕得像在坐过山车，脑袋里“嗡”的一下，或者半边身子突然麻酥酥的，没了力气]。

然后这个症状啊，就像恶魔在发威，越来越严重，没一会儿就[发展后的症状，比如半边身子完全不能动了，话也说不利索了，只能“咿咿呀呀”地发出几个奇怪的声音]。

家里人一看，这可不得了，赶紧就把患者送到了咱们医院（或者当地的[初诊医院名称]）。

# （二）在初诊医院的治疗经过。

到了医院啊，那医生护士就像救火队员一样，忙前忙后地给患者做检查。

做了一堆检查，啥CT啊、磁共振啊（具体说一下做的检查项目），最后就确诊是脑梗死了。

然后就开始了一系列的治疗，像输液（说说输的什么液，比如改善循环的、抗血小板聚集的，就像给堵塞的河道进行疏通一样），还做了康复训练（简单说下康复训练的内容，像简单的肢体活动练习之类的）。

经过这么一番折腾，在医院住了[初诊住院天数]天，病情总算是稳定了一些，就出院回家调养了。

# （三）脑梗死后遗症情况。

可是呢，这脑梗死就像个调皮捣蛋的小鬼，虽然经过治疗病情稳定了，但还是留下了一些小尾巴，也就是后遗症。

这后遗症可把患者折腾得够呛。

病程记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 主诊护士，XXX。

病程记录：
患者于XX年XX月XX日因XX症状入院，经详细检查确诊为XX疾病，经
过治疗情况如下：
1. 诊断及入院情况。

患者入院时主要症状为XX，伴有XX表现，经过详细检查及相关实验室检查，确诊为XX疾病。

入院时生命体征为XX，查体发现XX，XX等。

2. 治疗过程。

入院后患者接受了XX治疗方案，包括XX药物治疗、XX手术治疗等，治疗
过程中患者出现了XX不良反应，及时处理后症状得到缓解。

3. 住院期间并发症及处理。

在住院期间，患者出现了XX并发症，包括XX，XX等，经过及时处理后症
状得到缓解。

4. 出院情况及建议。

患者于XX年XX月XX日出院，出院时生命体征为XX，XX等，出院时主治
医生建议继续XX治疗，注意XX，XX等。

5. 随访情况。

出院后患者于XX年XX月XX日进行了随访，随访时病情好转/恶化，生命体征为XX，XX等，继续XX治疗。

以上为患者XX的病程记录，如有遗漏或错误，敬请指正。

病历封存笔录封存病历名称：** 医院 ___________（患者姓名）的住院病历（住院号:__________）封存时间：______年____月____日封存地点：______________________封存参加人：医方代表：_________________________________ 患方代表：_________________________________见证人：_________________________________封存期限：__________（天、周、月、年）封存过程：1.病历已经归档，医方代表从病案室取出_______的住院病历（住院号_______），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共_____页，另有化验单____页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；2.客观病历患方已经复印；3.医方代表取出事先准备好的大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方代表和患方代表先后在信封封口接缝处签字；4.封存好的装有病历的信封交由***医院医务科保管。

5.封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。

6.特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）7.本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字：日期：患方代表签字日期：见证人签字：日期：。

病历封存笔录
封存病历名称：×××医院患者的住院病历
（住院号）
封存时间：年月日时分
封存地点：×××医院办公室
封存参加人：
医方：，医院工作人员。

患方：，身份证号码，联系电话。

患方代表：，身份证号码，联系电话，与患者关系：。

封存过程：
1.□病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表查验，双方共同确认，病历已经用装订，病历完整，共页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；
□病历尚未归档，经患方代表要求封存患者在病区的住院病历（住院号），经打印电子病历并核对病区保管纸质病案后将共计张的住院病历封存。

如患方要求对在后日期形成新的住院病历封存，应另行提出申请。

特别说明：如果病历封存发生在医疗机构对患者挽救结束的时刻，挽救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

2.病历患方已经复印；
3.医方代表取出事先准备好的信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，双方先后在信封封口接缝处签字。

4.封存好的装有病历的信封交由医方保管。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方签字患方签字
年月日年月日。

蜂蛰伤病历模板主诉：蜂蛰伤后全身皮肤疼痛6+小时现病史：入院6+小时前，患者于林间劳作时不慎被野蜂蜇伤头面部、胸部、腹部及四肢多处，共约50余处，蜇伤处皮肤红肿疼痛，后伴解浅红色小便一次，量约100ml,无明显皮肤风团，无心累气促，无心悸,无头痛,无呼吸困难，无恶心呕吐等；于当地医院就诊，予蜇伤处局部敷药等对症治疗（具体治疗措施不详），为进一步治疗，急诊转入我院，急诊以“蜂蛰伤”收入我科。

既往史：否认高血压及糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，预防接种史不详。

个人史：长期居住于XX，否认吸烟饮酒史，否认疫区旅居史，否认粉尘接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

查体：体温:36.5℃脉搏:81次/min 呼吸:19次/min 血压:141/87mmHg；步入病房，神志清楚，急性病容，发育正常，营养中等，查体合作，头部，躯干及双臂，双下肢可见多处蜂蛰伤点，蜇伤处皮肤呈暗紫色，表面水泡形成,周围皮肤苍白,共约50余处,未见蜂刺；全身皮肤黏膜无黄染无出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，直径0.25cm,对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，舌湿润，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力对称5级，病理征未引出。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：1.蜂蛰伤中毒：急性溶血；2.急性肾损伤。

诊断依据：1.明确蜂蜇伤病史,头部，躯干及双臂，双下肢可见多处蜂蛰伤点，蜇伤处皮肤呈暗紫色，表面水泡形成,周围皮肤苍白,共约50余处,未见蜂刺；2.患者蜂蜇伤后解浅红色小便，故考虑。

鉴别诊断：1：蛇咬伤中毒：依据有明确的病史，可见伤口，局部肿胀。

2.蜘蛛咬伤：也可有此表现，但病史不支持。

可疑医疗物品封存笔录
封存可疑医疗物品名称：荆门市康复医院科患者的年月日治疗中使用的。

封存时间：年月日时分
封存地点：荆门市康复医院科
封存参加人：
医方：姓名：性别：年龄：职务：
患方：姓名：性别：年龄：住址：
联系电话：与患者关系：
见证人（一）：姓名：性别：年龄：住址：
联系电话：
见证人（二）：姓名：性别：年龄：住址：
联系电话：
封存期限：
封存约定事项：
1、封存好的物品交由荆门市康复医院保管，保管于荆门市康复医院科的冰箱冷藏室中（冰箱正常运转，温度4℃）.
2、在封存期内，任何一方不得单独启封，否则应当承担封存物灭失、污染、失去检测意义的责任。

3、双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封封存物。

4、逾期患方不到场，经医方通知仍不到场，视为患方自动放弃共同启封的权利，医方可以单独启封封存物。

特别说明：由于封存对象是，经过一定的时间后，血液会发生自溶、细菌滋生，液体会发生污染，药品会挥发、失效，其他医疗器械（如输液器、注射器等）也会发生污染、霉变，因此，封存期限以不超过48小时为宜，在封存期限内如果不能及时送检，将失去检测的价值和意义。

因此，医患双方都要尽力联系检测机构，如果由于不能及时送检，丧失检测条件的，医方不承担该物证灭失的责任。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字：患方代表签字：见证人签字：。

膝关节腔穿刺记录病历范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]床号：[床号]二、现病史。

这老哥（或老姐，根据患者性别）啊，那膝关节疼可有段时间了。

他说就像有个小恶魔在膝盖里捣乱似的，尤其是走路走多了或者上下楼梯的时候，那疼得哟，就像被人拿小针一下一下扎。

刚开始还以为是累着了，休息休息就能好，可这都歇了好一阵儿了，还是疼得厉害。

肿得也有点明显，像个小馒头似的，把他给愁得不行。

三、既往史。

以前身体还算可以，就是有点老毛病，像高血压（如果有就写，没有就不写），一直吃着药控制着呢。

没有啥糖尿病之类的其他大病，也没做过啥大手术，就是年轻的时候磕磕碰碰的，膝盖这儿受过点小伤，不过当时也没太当回事儿。

四、体格检查。

今天给他检查的时候啊，一瞧他那膝盖，皮肤倒是没啥特别的，就是有点红红的，像害羞似的。

摸上去热乎乎的，肿得还挺明显，关节周围的肌肉有点紧张，感觉像是在保护这个“受伤的小宝贝”。

试着活动了一下他的膝关节，疼得他直咧嘴，活动范围也比正常的时候小多了，就像被什么东西给卡住了一样。

五、辅助检查。

之前给他做了个膝关节的X线，片子上看关节间隙有点变窄，好像骨头之间的距离变小了，也有点骨质增生，就像骨头长了小刺刺一样。

还查了个血，炎症指标有点高，这就说明他膝盖里可能正有一场小“战斗”呢。

六、穿刺目的。

这膝关节腔穿刺啊，就是想看看他膝盖里面到底是啥情况。

是有太多的积水啊，还是有什么炎症的东西在里面搞鬼。

把里面的东西抽出来，既能减轻他的疼痛和肿胀，还能做个检查，看看是啥病原体或者细胞在捣乱，也好对症下药。

七、穿刺过程。

1. 术前准备。

把老哥（患者）带到治疗室，让他舒舒服服地躺在治疗床上，就像在享受一次特殊的“按摩”（这可不是真的按摩啦）。

我们把穿刺要用的家伙事儿都准备好了，像穿刺针、注射器、消毒棉球这些。

还跟他解释了一下这个穿刺的过程，就像给他讲一个小故事一样，让他别太紧张。

蜂窝织炎病历书写范文# 入院记录。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

右下肢红肿、疼痛3天，发热1天。

三、现病史。

大夫，我跟您说啊。

3天前呢，我也不知道咋回事儿，就感觉右小腿那儿有点不得劲儿，刚开始就是稍微有点疼，还有点发红。

我寻思可能是不小心磕着碰着了，就没太在意。

谁知道啊，这疼和红就越来越厉害，那一块儿的皮肤就像被施了魔法一样，肿起来了，而且是越来越肿，就跟个小馒头似的。

然后啊，昨天开始我就觉得身上发冷，盖了好几床被子都不管用。

一量体温，好家伙，都烧到38.5℃了。

我这才意识到事情不妙啊，就赶紧来医院了。

这一路过来，我那右小腿只要一晃动就疼得要命，就像有个小恶魔在里面又扎又咬似的。

这几天我也没干啥特别的事儿，就是正常上下班，吃饭睡觉，也没去什么奇怪的地方，我这莫名其妙就得了这个病，可把我折腾坏了。

四、既往史。

我身体以前还算不错的呢，大夫。

没什么大毛病，就是偶尔感冒一下，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病那些慢性病，也没有做过什么大手术。

对了，我小时候打过那些该打的预防针，具体啥名儿我也记不全了。

反正就是身体一直还可以，没想到这次被这个病给缠上了。

五、个人史。

我不抽烟，也不喝酒，就是个普普通通的上班族。

每天的生活挺规律的，早睡早起，上班下班。

我也没有什么不良嗜好，不喜欢熬夜，也不爱吃那些特别油腻、特别辣的东西。

不过我平常运动得比较少，就上班的时候走走路，可能这身体的抵抗力就差了点，所以才这么容易生病吧。

六、家族史。

七、体格检查。

体温：38.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

病历封存笔录
封存病历名称：东莞市大朗医院的住院病历（住院号：）
封存时间：年月日时分
封存地点：东莞市大朗医院病案室
封存参加人：
医方：陈锦涛，男，32岁，东莞市大朗医院代理人；
患方：
见证人：
封存期限：1年（365天）
封存过程：
1、由于患方家属提出在患者叶飞燕办理出院手续后进行封存病历。

故该病历经患者办理出院后续后立即由医护人员以及患者叶飞燕及其家属共同提交到病案室进行封存。

该病历交由患方代表叶飞燕、查验，双方共同确认，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁、也没有发现明显涂改、伪造现象；
2、客观病历患方已复印；
3、医方代表陈锦涛取出事先准备好的档案袋，在患方参与下将病历装入信封，并立即用白纸条和胶水粘贴档案袋封口和封底，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方代表陈锦涛和患方代表先后在档案袋白条封口起骑缝处签字和盖章，患方代表并在签字处按手印。

4、封存好的装有病历的档案袋交由东莞市大朗医院保管，保管于东莞市大朗医院的病案室。

封存约定事项：①在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；
②双方约定可以共同提前启封病历；③逾期患方不到场启封的，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历；
特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关医疗文件上级医师还没有审批。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字患方代表签字见证人签字。

儿童口腔窝沟封闭病历范文一、基本信息。

1. 患儿姓名：[具体名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[电话号码]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

妈妈（或家长）说：“大夫啊，这孩子后面的大牙老是担心长虫牙，听说有个叫窝沟封闭的好东西，就带孩子来做啦。

”三、现病史。

家长自述孩子平时爱吃甜食，像糖果啊、小蛋糕之类的，每天都得来点儿。

不过呢，孩子刷牙还算比较听话，早晚都会刷，但有时候可能会刷得不太仔细，尤其是后面的大牙。

目前没有发现牙齿有疼痛、发黑或者洞洞之类的情况，就是为了预防，提前来给牙齿做个“保护罩”。

四、既往史。

1. 孩子身体一直还不错，没什么大病。

2. 没有药物过敏史，打预防针也都挺正常的。

五、口腔检查。

1. 全口牙齿萌出情况。

上下左右的第一恒磨牙（六龄齿）都已经完全萌出啦，而且长得还挺整齐的呢。

牙齿表面看起来白白净净的，但是仔细一看，那些沟沟缝缝（窝沟）可深啦，就像小峡谷一样，特别容易藏污纳垢，这简直就是细菌的“小天堂”啊。

第二恒磨牙呢，部分萌出，不过窝沟也比较明显。

2. 口腔卫生状况。

口腔卫生整体还可以，牙齿上没有明显的软垢堆积，但是在那些大牙的窝沟里，用小探针轻轻一探，还是能发现一些隐隐约约的食物残渣的小痕迹。

这就说明啊，单靠刷牙想要把这些沟沟缝缝彻底清洁干净，还真有点难度呢。

六、诊断。

六龄齿、部分萌出的恒牙需进行窝沟封闭预防龋齿。

七、治疗计划。

1. 今天先给已经完全萌出的上下左右共四颗六龄齿做窝沟封闭。

2. 告知家长等第二恒磨牙完全萌出后，也要及时带孩子来做窝沟封闭。

八、治疗过程。

1. 术前沟通。

也跟家长详细解释了窝沟封闭的过程、材料的安全性以及做完后的注意事项，家长表示都理解啦，还一个劲儿地说谢谢呢。

2. 窝沟封闭操作。

首先呢，我让小朋友躺在治疗椅上，调整好舒服的姿势。

然后用小棉球把牙齿表面擦干净，就像给牙齿洗个小脸蛋儿一样。

接着，用小刷子蘸上一点酸酸的液体（酸蚀剂），轻轻地涂在牙齿的窝沟上，这个时候我就跟小朋友说：“宝贝儿，现在牙齿在泡个小酸澡呢，这是为了让小铠甲能更好地粘在牙齿上。

方舱医院留观记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号: 身份证号：
联系：
联系人：
既往史：
接种新冠疫苗：口无药物过敏史：
主诉：
发热：口是口否口1针
入院时间:
家庭住址:
工作单位:
□2针口3针
天度
干咳：口是口否乏力：□是□否鼻塞：口是□否流涕：□是口否咽痛：口是□否肌痛：口是口否结膜炎：口是□否
嗅觉味觉减退或消失：其他：口是
腹泻：
口否
口是口否
体格检查：入院：T：P:R
心肺检查：
辅助检查：第一次核酸（+）时间：
CT影像：
其他辅助检查：
初步诊断：
BP:
处置:
SP02:
观记录续页
姓名: 性别：年龄：床号：住院号：
出院考前须知：
1、口服恢夏期中药7天。

2、进行适当的康复训练，以调整脏腑气机，可以练习八段锦、太极拳、六字诀、呼吸操等，动作要轻柔，不可做剧烈运动。

3、居家隔离7天，继续进行自我健康状况监测，尽量减少与他人接触，勤洗手，做好居所的消毒通风。

4、合理饮食和规律作息。

饮食以易消化、高蛋白的食物为主，可以多吃水果和蔬菜，忌生冷辛辣，坚持早睡早起。

5、注意保暖，预防寒邪入侵，保持心情舒畅。

医生签名：。