眼科学

眼科学眼科学（ophthalmology）：是研究视觉器官疾病的发生、发展和转归以及预防、诊断和治疗的医学科学。

瞳孔括约肌（平滑肌）：虹膜基质内，副交感神经支配（动眼神经）。

瞳孔开大肌（平滑肌）：色素上皮层，交感神经支配。

房水循环途径：房水由睫状突上皮产生→进入后房→越过瞳孔到达前房→再从前房角的小梁网进入Schlemm 管→然后通过集液管和房水静脉→汇入巩膜表面的睫状前动脉→回流血循环。

少部分经葡萄膜巩膜途径引流（约占10%~20%）。

眼睑病睑腺炎（hordeolum)定义：化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症病因：葡萄球菌，尤其金黄色葡萄球菌分类：外睑腺炎－睫毛毛囊、Zeis腺、Moll腺内睑腺炎－睑板腺感染临床特点：红、肿、热、痛、淋巴结肿大治疗：热敷、抗生素（局部全身）、切开排脓睑板腺囊肿(chalazion)定义：睑板腺特发的无菌性慢性肉芽肿性炎症临床表现：青少年，无痛结节鉴别诊断：内麦粒肿睑板腺癌：（复发性、老年人）治疗：热敷、激素局部注射、手术睑内翻（entropion）定义：眼睑，特别是睑缘向眼球方向卷曲，常合并倒睫，称为睑内翻倒睫。

分类：先天性、痉挛性、瘢痕性临床表现：角膜混浊、角膜新生血管、角膜溃疡、穿孔治疗：根据不同病因采取不同术式泪器病泪道阻塞或狭窄泪点异常，包括狭窄、闭塞或缺如（眼睑及泪点位置异常也会出现相似的表现）泪小管至鼻泪管阻塞或狭窄，包括先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、外伤、异物、药物毒性等其他，如鼻阻塞等婴儿泪溢可单眼或双眼发病，鼻泪管下端发育不完全，没有完成“管道化”；或留有膜状物阻塞，泪囊可继发感染（新生儿泪囊炎）成人泪溢功能性泪溢：无明显的泪道阻塞，泪道冲洗通畅，眼轮匝肌松弛器质性泪溢：泪道阻塞或狭窄检查方法泪道冲洗术：诊断：根据自泪点注水后返流情况判断治疗和内眼术前准备泪道探通术：诊断：有助于证实上泪道阻塞的部位治疗：婴幼儿泪道阻塞染料试验：2%荧光素钠1滴点眼，2min后擦拭下鼻道X线碘油造影：显示泪囊大小及阻塞部位眼表疾病干眼症(dry eye syndrome)干眼：又称角结膜干燥症，指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称按临床特征干眼分为：①干眼症(或称单纯性干眼,也称生活性干眼)干眼病：既有症状也有体征③干眼综合征：合并全身免疫性疾病，如：Sjögen综合征病因及分类1、按病因分类A 水样液缺乏性干眼症(ATD)B 脂质缺乏性干眼症C 粘蛋白缺乏性干眼症D 泪液流体动力学（分布）异常所致干眼症2、临床分类A 泪液生成不足型: 泪腺疾病SS-ATD 非SS-ATDB 蒸发过强型: 睑板腺功能障碍临床表现1、临床表现多样2、最常见症状是眼部干涩和异物感3、其他表现：烧灼感、畏光、痒感、红痛、视物模糊、视物易疲劳、粘丝状分泌物等治疗（水样液缺乏性干眼（aqueous tear deficiency, ATD）（1）减少或避免诱因（2）泪液成分替代治疗—自体血清最佳，其次为人工泪液（3）延迟泪液在眼表的停留时间（4）促进泪液分泌（5）局部免疫抑制治疗：低浓度（0.05%~0.1%）环孢菌素A（6）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植（7）其他：结膜病结膜炎常见体征：（1）结膜充血（2）分泌物增多（3）乳头增生（4）滤泡形成（5）真膜和伪膜（6）球结膜水肿（7）结膜下出血（8）结膜肉芽肿（9）结膜瘢痕（10）假性上睑下垂（11）耳前淋巴结肿大1965汤飞凡、张晓楼分离培养出沙眼衣原体后遗症和并发症：（1）睑内翻及倒睫（2）上睑下垂（3）睑球粘连（4）实质性结膜干燥症（5）慢性泪囊炎（6）角膜混浊诊断标准（WHO）至少符合下述标准中的2条：（1）上睑结膜5个以上滤泡（2）典型的睑结膜瘢痕角膜缘滤泡或Herbert小凹（4）广泛的角膜血管翳实验室检查：结膜刮片—包涵体；免疫荧光—高敏感性和高特异性角膜病角膜是屈光间质的重要部分：（1）完整的角膜上皮和泪膜（2）角膜无血管（3）基质层的规则排列（4）角膜基质层半脱水状态角膜营养物质来源：（1）房水中的葡萄糖（2）通过泪膜弥散的氧气（3）角膜缘血管角膜炎的病理变化：浸润期：充血、渗出、炎症细胞；角膜水肿、混浊；刺激征、视力下降溃疡形成期：基质脱落、病灶水肿；角膜缺损、膨出或穿孔；刺激征、视力下降、失明溃疡消退期：浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入；症状减轻愈合期：上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘连；症状减轻、并发症表现角膜炎的临床表现：（1）角膜刺激症状（畏光，流泪，眼睑痉挛-三联征）（2）不同程度视力下降（3）裂隙灯下的改变典型体征：睫状充血，角膜浸润及角膜溃疡形成角膜炎的治疗原则：（1）消除诱因或病因（2）控制感染（3）抑止炎症反应（4）促进病灶愈合（5）防止和治疗并发症晶状体病年龄相关性白内障：分为皮质型、核性和后囊下三类皮质性白内障cortical cataract初发期，膨胀期（未成熟期），成熟期，过熟期（1）初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂和板层分离楔形混浊常见，位于前后皮质，尖端向着晶状体中心，基部在赤道部汇合，形成轮辐状，或在某一象限融合成片状混浊；散瞳后，应用检眼镜彻照法或裂隙灯显微镜检查，可在红色反光中看到轮辐状混浊的阴影此时瞳孔区未受累及，一般不影响视力此期晶状体混浊发展缓慢，可经数年才达下一期（2）膨胀期：又称未成熟期晶状体混浊继续加重由于渗透压改变，在短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼晶状体呈不均匀的灰白色混浊，在裂隙灯显微镜下仍可看到皮质内的空泡、水裂和板层分离患眼视力明显减退，眼底难以看清（3）成熟期：膨胀期之后，晶状体内水分和分解产物经囊膜逸出，晶状体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常晶状体混浊逐渐加重，直至全部混浊，患眼视力下降至眼前手动或光感眼底不能窥入从初发期到成熟期可经10个多月至数10年不等（4）过熟期：晶状体水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色的晶状体核下沉，称为Morgagnian白内障，此时视力可突然提高液化的皮质漏到晶状体囊膜外时，可发生晶状体诱导的葡萄膜炎或晶状体溶解性青光眼先天性白内障（congenital cataract）定义：是儿童期常见的眼病，为出生时或出生后第1年内发生的晶状体混浊，可为家族性或散发，可伴或不伴其他眼部异常或遗传性疾病。

原因：各种影响胎儿晶状体发育的因素都可能引起先天性白内障（遗传、病毒感染、药物和放射线、全身疾病）并发性白内障（complicated cataract）：眼内疾病引起的晶状体混浊后发性白内障（after-cataract）：白内障囊外摘除术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊（PCO）。

晶状体后囊膜出现厚薄不均的机化组织和Elsching 珠样小体；常伴有虹膜后粘连。

白内障术后的视力矫正：植入人工晶体，佩戴框架眼镜，佩戴角膜接触镜。

青光眼（glaucoma）概念：是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损伟共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素。

眼压（intraocular pressure, IOP）：平均值16mmHg，10~21mmHg为正常眼压范围，双眼差异不应>5mmHg，24h波动范围不应>8mmHg生理性眼压有赖于房水生成与排出的动态平衡睫状突生成房水的速率；小梁网阻力+上巩膜静脉压高眼压症（ocular hypertension）：临床上，部分患者眼压已超过统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经、视野损害，称为高眼压症。

正常眼压青光眼（normal tension glaucoma NTG）：部分患者眼压在正常范围，却发生了典型青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼。

杯盘比（C/D ）：正常值≤0.2，双眼差异≤0.2原发性青光眼急性闭角型青光眼急性发作期典型表现眼痛，伴头痛，恶心呕吐等症状 视力急剧下降睫状充血或混合充血 角膜水肿，呈雾状混浊 前房浅，房角关闭瞳孔散大，瞳孔区呈青灰色反光 眼压增高，眼球坚硬如石原发性开角型青光眼三项主要诊断指标：眼压升高、视盘损害、视野缺损 诊断标准：三项中两项阳性、房角检查为开角继发性青光眼：（1）青睫综合征 （2）糖皮质激素性青光眼 （3）眼外伤所致的继发性青光眼 （4）晶状体源性青光眼 （5）虹睫炎继发青光眼 （6）新生血管性青光眼 （7）睫状环阻塞性青光眼 （8）视网膜玻璃体手术后继发性青光眼 （9）虹膜角膜内皮综合征 （10）色素性青光眼眼外伤所致的继发性青光眼？钝挫伤后早期急性眼压升高，前房积血或小梁网直接损伤。

溶血性或影细胞性青光眼，吞噬了血红蛋白的巨噬细胞和退化变性的红细胞阻塞了小梁网。

房角后退性青光眼，继发性青光眼（眼外伤、粘连性角膜白斑以及眼前段手术后导致前房长期不形成，都可使周边虹膜和小梁网发生永久性粘连，使房角关闭引起）葡萄膜病葡萄膜是眼球壁的中层，富含色素和血液供应 葡萄膜炎是常见致盲眼病。

国际葡萄膜研究组（1979）分类法：根据解剖位置将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；根据病程：＜3个月为急性，＞3个月为慢性。

虹膜由基质层和色素上皮层组成：通过瞳孔光反射调节进入眼内的光线前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，是葡萄膜炎中最常见的类型症状睫状刺激症状：眼痛、畏光、流泪 眼红：睫状充血或混合充血视力下降：:（1）角膜、房水、晶状体、玻璃体（2）视网膜与脉络膜（3）其他 体征（1）睫状充血或混合充血 （2）角膜后沉着物（KP ）临床前期发作期间歇期慢性期绝对期急性发作期 先兆期小发作形成条件：角膜内皮损伤；炎症细胞或色素形状类型：粉尘状/中等大小/羊脂状分布类型：下方三角形；瞳孔区；弥漫性（3）房水闪辉与房水细胞房水闪辉：血-房水屏障功能障碍，蛋白进入房水除急性前葡萄膜炎外，急闭、钝挫伤、前葡萄膜炎恢复期也可出现房水闪辉并不一定代表有活动性炎症房水细胞在病理情况下房水中出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞、色素细胞等葡萄膜炎时主要为炎症细胞，SLM见大小一致灰白色尘状颗粒反映眼前节炎症的可靠指标（4）前房积脓大量炎症细胞沉积于下方房角，形成液平面；重度炎症尚可出现大量纤维蛋白渗出，房水呈相对凝固状（5）虹膜和瞳孔改变虹膜改变虹膜水肿、纹理不清；虹膜后粘连、虹膜膨隆；虹膜前粘连（房角粘连）Koeppe结节—瞳孔缘灰白色半透明结节Busacca结节—虹膜实质内白色或灰白色半透明阶级，主要见于肉芽肿性炎症虹膜肉芽肿—虹膜实质中的单个粉红色不透明结节，主要见于结节病所致前葡萄膜炎)瞳孔改变炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状和不规则状如虹膜发生360º的粘连，在称为瞳孔闭锁（seclusion of pupil）如纤维膜覆盖整个瞳孔区则称为瞳孔膜闭（occlusion of pupil）（6）晶状体改变（7）眼底改变：前玻璃体可出现炎症细胞；偶可出现反应性黄斑囊样水肿和视盘水肿并发症并发性白内障：炎症反复发作或转为慢性→房水质量↓→晶状体代谢障碍继发性青光眼：炎症细胞、纤维蛋白渗出、组织碎片阻塞小梁网，小梁网炎症，虹膜周边前粘连，瞳孔闭锁、瞳孔膜闭→房水流出↓低眼压及眼球萎缩：炎症反复发作或慢性化→睫状体萎缩→房水分泌↓治疗原则立即扩瞳，以缓解症状、防止虹膜后粘连迅速抗炎，防止眼组织损伤和出现并发症前葡萄膜炎大部分为非感染性因素，一般不需抗生素治疗对高度可疑或确诊为病原体感染者，则应给予相应抗感染治疗局部治疗为主，一般不需全身治疗注意并发症的治疗交感性眼炎（sympathetic ophthalmic）：是指发生于一眼贯通伤或内眼手术后的双眼肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。