医院十五项核心制度- 查对制度

医院十四项核心制度查对制度1. 引言十四项核心制度是医院管理中非常重要的一套制度体系，它涵盖了医院日常运营的方方面面。

为了保证医院核心制度的有效执行和运行，对这些制度进行定期的查对工作尤为重要。

本文将详细介绍医院十四项核心制度查对制度，包括目的、范围、流程和注意事项，希望对医院管理人员和相关人员对此制度的了解和应用有所帮助。

2. 目的医院十四项核心制度查对制度的目的是确保医院核心制度的有效落实和执行，避免制度的脱节和滑坡。

通过定期对核心制度进行查对，可以及时发现问题和不足，进而采取相应的改进措施，提高医院管理水平和服务质量。

3. 范围医院十四项核心制度查对制度适用于整个医院范围内的所有核心制度，包括但不限于以下几个方面： - 医疗质量管理制度 - 医疗安全管理制度 - 患者权益保护制度 - 人员管理制度 - 劳动保障制度 - 合规管理制度 - 财务管理制度 - 信息安全管理制度 - 设备管理制度 - 采购管理制度 - 合约管理制度 - 绩效考核制度 - 宣传推广制度 - 紧急事件管理制度等4. 流程医院十四项核心制度查对制度的流程一般包括以下几个步骤：4.1 制定查对计划首先，需要制定查对计划，明确查对的时间、频率和责任人，确保查对工作能够有条不紊地进行。

4.2 查对前准备工作在进行核心制度的查对之前，需要做一些准备工作，包括但不限于： - 了解核心制度的内容和要求 - 收集相关资料和文件 - 准备查对所需的工具和设备4.3 核对核心制度的执行情况根据查对计划，逐个核对各项核心制度的执行情况，包括但不限于以下几个方面： - 制度的完整性和准确性 - 制度的宣传和推广情况 - 制度执行的规范性和有效性 - 制度执行过程中的问题和反馈情况 - 制度执行的结果和效果4.4 发现问题和不足在核对过程中，如发现核心制度的执行存在问题和不足，应及时记录并分类整理。

问题和不足可以包括但不限于以下几个方面： - 制度内容不完善或过时 - 制度执行不规范或不到位 - 制度执行效果不理想或有待改进 - 制度执行过程中存在的风险和隐患等4.5 制定改进措施根据查对结果，制定相应的改进措施，以解决问题和不足，并提升制度执行的效果和质量。

十五项核心制度要求:首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救,召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的,除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管（治）亲自陪同。

护士站必须做好协调工作。

（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。

各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。

科室要建立相应的定期检查医疗制度。

（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。

行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周不少于1~2 次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。

目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班与交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度十九、患者病情告知制度二十、医护同查房制度二十项医疗核心制度为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。

《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。

总结提炼了二十项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。

一、首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。

（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。

医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

一、十五项医疗核心制度：1、首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.分级护理制度 4.疑难病例讨论制度 5.会诊制度 6. 危重患者抢救制度 7. 术前讨论制度 8.手术分级管理审批制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 查对制度 11.病例书写基本规范与管理制度 12. 谈话告知制度 13.值班、交接班制度 14. 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 15.技术准入制度二、分级护理制度：患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。

（一）护理级别指征：1．特别护理：病情重笃，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度微弱。

2.一级护理：（1）病情危重，需绝对卧床者（2）特大手术后7天，各种中、大手术后1~3天内。

（3）昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。

（4）生活不能自理者。

2．二级护理：（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

（3）普通手术后或轻型子痫等4．三级护理：（1）一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。

（2）各种疾病或术后恢复期患者。

（3）能下床活动，生活自理者。

（二）、护理要求：3．特别护理（1）设立护理组，每日24小时专人看护并班班交接。

（2）安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~22度（摄氏）。

（3）严密观察病情变化，定时测量体温，脉搏、呼吸、血压及其他观察指标并作好记录。

（4）准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。

（5）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

（6）按照常规落实各项护理措施，保证各种管道通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。

（7）按时认真填写重症护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果。

（8）了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。

最新制定医院医疗机构十八项核心制度之查对制度1. 目的为防止医疗差错，保障医疗安全及患者安全，提高医疗质量及患者满意度，特制订本制度。

通过严格、系统的查对程序，确保所有医疗行为的准确性，减少医疗事故，提升医疗服务水平。

2. 适用范围本制度适用于全院各医疗科室及全体医务人员，包括实习生、进修医师、规培医师等。

具体查对内容包括但不限于医嘱、给药、输血、抽血、特殊饮食、无菌物品、各项有创操作、检查等。

3. 定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的一套系统性管理制度。

通过多层次、多环节的查对措施，确保医疗行为的准确性和安全性。

4. 内容4.1 患者身份识别4.1.1 患方如实填写信息，确保患者基本信息的准确性。

4.1.2 入院处为患者编具唯一住院号，病房护士在佩戴腕带前应核实患者姓名，由患者自诉姓名。

4.1.3住院患者、急诊留观和急诊抢救室患者均使用“腕带”条码技术识别患者身份，门诊患者实施就诊号管理。

4.1.4 身份不明的患者以“无名氏n”（n=1、2……）+日期表示，确认身份后及时修改信息。

4.1.5收费室、门诊、入院处、临床医务人员等在评估和处置患者时必须核对信息，如发现不符应及时纠正。

4.1.6重点关注对象：危重患者、新生儿、婴幼儿、老年人、精神异常者、手术患者及不愿提供个人信息、语言沟通不畅或有疑问的患者。

4.1.7每项医疗行为都必须查对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作，查对方法包括腕带和询问。

严禁将床号作为身份查对的唯一标识。

4.1.8为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时，必须由两名医务人员共同核对患者姓名、病历号或就诊号，并用电子设备（如PDA）辨别患者身份时，仍需口语化查对。

4.1.9腕带应正确佩戴，字迹清楚，松紧适宜，完整可用。

如字迹模糊应及时更换。

4.1.10落实各关键流程（如急诊、病房、手术室、重症医学科之间的转运）的患者识别措施、交接程序与记录（详见患者转科时的身份识别流程）。

查对制度一、医嘱查对：1.开具医嘱时，应查对患者姓名、性别、住院号等。

2.应班班查对医嘱。

夜班查对当日医嘱；总查对由护士长组织，每周1次。

其内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。

3.查对、处理医嘱者，须签全名。

4.对转抄医嘱须由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师复核无误后，方可执行。

抢救完毕，医师应在6小时内补开医嘱并签名。

6.查对时有疑问的医嘱，必须与医师核对无误后，方可执行和转抄。

二、服药、注射、输液、处置查对：1.必须严格执行“三查八对”。

（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。

（2）八对：对住院号/门诊号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2.至少同时使用两种患者身份信息（如身份证号、姓名、住院号、出生年月等）确认患者身份，禁止将房间号或床号作为识别依据。

3.对意识不清、语言交流障碍等无法陈述姓名的患者，由陪同人员陈述患者身份信息，并及时佩戴腕带。

对无法陈述姓名且无人陪伴的患者，可临时采取其他方式标记其身份（如无名氏+性别+来院时间等），并佩戴腕带，由双人查对确认。

4.清点药品和使用药品前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物；有效期和批号有无超期。

如不符合要求或标签不清者，不得使用。

5.摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行。

6.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用特殊管理药品及高警示药品时，应严格执行相关文件规定，经过双人核对，特殊时间段，本岗位仅有一人时，采用单人双次复核查对和两次签字。

用后保留空瓶及时交回药房。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

7.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

8.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下空瓶，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

护理十五项核心制度护理十五项核心制度护理十五项核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理度14、护理缺陷管理制度15、护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度：（一（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：１、护士首次注（１）从事护理工作的注册护理人员。

（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品、基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

（七）息反包馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续的正常进行。

（一）医嘱查对制度：1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。

2、对有疑问（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、浓度不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应血查对制度：1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。