医学临床实践指南评价和应用专题课件

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临床指南 ppt课件

他证据的关系
原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）
系统评价/Meta分析、HTA
临床实践指南(桥梁)
医生的经验
临床决策
病人的需要
病情是否有不能使用指南和证据的理由
图17-1 从证据到临床决策图
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正确的指南
并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定
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循证临床指南
通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见
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临床实践指南产生背景
1. 临床实践的差异大
例如美国：
–四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍。
–在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是 8％，而在另一个社区则高达70％。
2019/12/12
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曾经使用过的临床指南同义词： • 方案(protocols)、 • 标准(standards)、 • 推荐(recommendations)、 • 实践政策(practice policies)、 • 共识性声明(consensus statements) • 临床路径（clinical pathway）
注：(%) 为使用各种疗法的医生百分比
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临床实践指南产生背景
临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性？？？
• 临床实践指南
–缩小差异 –规范医疗行为 –使患者得到合理的医疗服务
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临床实践指南产生背景

临床实践指南评价与应用64页PPT

40、人类法律，事物有规律，这什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
临床实践指南评价与应用
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯

临床实践指南循证医学1-PPT课件

第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制
订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出
,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威
性。
此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例, 这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如, 相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进
第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。 RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是, 即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。
循证医学临床实践指南
循证医学临床实践指南
传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求医生规范诊疗流程。
第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在 8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的 CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。

循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用

因为流行病学地证据是预防学地基础（3）RCT地缺陷
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章临床实践指南地循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述（一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘露醇药
阿司匹林钙通道阻
滞药
医师（％）1
69
66 54 53
英医师（％）2
<1
0 39 <1
治疗方法医师（％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师（）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。奥巴马地健康保险改革方案主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析（cost-benefit analysis ）

医院大学临床指南的评价和应用培训教学课件

• Cost-effective • Representative/multidisciplinary • Clinically applicable
• Flexible
• Clear
• Reviewable • Amenable to clinical audit
Guidelines on the web
V级：病例报告和临床总结及专家意见
• A级推荐意见由I级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者 • B级由Ⅱ级证据支持，这些意见可能存在局限性，也可能在将来有更高质量的新研究出现时被取代 • C级意见常在Ⅲ～V级证据基础上，基于观察性研究有局限性，支持强度较弱，仅对诊断、预后等问题有指导意义
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四、指南是否可以应用（原则）？ 1. 该指南是否真实
• 是否完成了近12个月以来全面的可重复性的文献综述
• 证据是否有推荐分级、类别及特定范围
• 真实性、可靠性、可重复性 • 适用性、灵活性、表达清楚、简单明了 • 多学科参与
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• 网址：/index/asp
临床实践指南
from clinical trial to practice
指南来自于临床试验的证据，又是临床实践的指南
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临床实践指南产生背景
• 四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍。 • 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8％，而在另一个社区则高达70％。 • 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达4倍。
2020/8/24

临床实践指南评价及应用

虽然制定临床指南要使用系统评价的证据作为基础但当一些常见和重要的临床问题还缺乏充分的a级证据时此时指南的建议可能基于较差的证据并应取得小组成员共临床路径clinicalpathwaycp是指医院的一组人员共同针对某一病种的检测治疗康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划以减少康复的延迟及资源的浪费使服务对象获得最佳的医疗服务质量
溯至其他分级标准。
• 搜索关键词: 肺( Pulmonary，lung)、疾病( Disease)、尘肺病( Pneumoconiosis)、肺间质疾病( Interstitial lung disease) 、分级(Grading)、规范( Criterion，Standard，Strategy)。初步检索到相关文献385篇，其中英文382篇、中文2篇、日文1篇。
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第七页，共62页。
• 临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁！
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第八页，共62页。
The definition of CPG
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM） 1990年：
系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（推荐意见）。
践引起了广泛的重视。
• CPG可以提高医疗保健质量、改善临床结局，甚至对 CPG的依从性可作为临床结局的预测指标！
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第十七页，共62页。
循证医学为基础的CPG对临床实践的意义
1、可以提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。 2、可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异。 3、可减少患者的医疗费用。
• ⑶ 计算各领域得分：每个领域得分等于该领域中每一个条目分

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临床实践指南产生的历史背景
• Reason1：临床实践的极大差异 • 同样一个临床问题，不同国家、同一国家的不同
地区甚至在同一个地区内的不同社区其处理方法也不尽相同，有很大的差异性。
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Reason2：医疗费用的快速上涨 • 卫生服务需求不断增长，新的治疗方法和技术不
断涌现，医疗服务手段日益多样化、复杂化，使得医疗费用不断攀升。
CPG是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。
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如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。
2、随着医学实践的不断深入,临床实践指南也在进行不断地更新。
临床实践指南是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体推荐意见，以指导临床医师的医疗行为。
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• 临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁！
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The definition of CPG
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM） 1990年：系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（推荐意见）。 2011年：通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方案进行利弊评价之后提出的最优指导意见。
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接下来……
为了进一步完善诊断，从而制定合理的治疗方案，首先必须要对慢阻肺的严重程度进行分级。
Q1、那么慢能从众多的肺功能分级标准中选择最适合慢阻肺病人的评价标准，从而使所选择的指标能最客观地反应肺部的功能情况，合理判断病情以指导治疗？
这些问题，必须通过临床实践指南的评价与应用，才能找到答案。
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临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta 分析。原始研究证据、系统评价或meta 分析是客观地展示临床研究的结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。
3、临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见，这种认识显然有失偏颇。
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4、临床实践指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。 5、国内外医学界的临床实践指南虽然层出不穷，但
在其制定过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。 6、与制订临床实践指南相比,国内学术界在实施指
南方面的投入严重不足。
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• CPG可以提高医疗保健质量、改善临床结局，甚至对CPG的依从性可作为临床结局的预测指标！
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循证医学为基础的CPG对临床实践的意义
1、可以提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。 2、可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异。 3、可减少患者的医疗费用。 4、可作为医疗质量检查的依据。 5、可作为医疗保险的凭证。 6、有助于医务人员的终身教育。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问题！
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• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
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第二节临床实践指南的评价
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• 对于一组类似的患者，根据科学证据包括成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本最小化分析（cost minimization analysis ， CMA），制订一套规范化的临床实践指南，能够有效地抑制医疗费用的快速上涨、合理高效地使用有限的卫生资源。
临床实践指南评价和应用
教学要求
1. 掌握临床实践指南的概念 2. 掌握临床实践指南的评价方法和评价工具 3. 熟悉临床实践指南的作用 4. 熟悉临床实践指南应用的原则、方法 5. 了解临床实践指南制定的流程与方法
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第一节概述
3
不论是
诊断
治疗
制订临床实践指南已经成为国际热点，许多医学团体、
政府机构及其他组织都在积极制订各种疾病的临床实
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Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β -受体阻滞剂来改善患者的预后，但实际的使用率却非常低。
践（诊治）指南，通过提供必要而适当的建议以指导
临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用
的支出更有效率。近年来，临床实践指南的制定在我
国已得到了广泛关注。
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【案例】患者李某某，男，55岁。因胸闷、憋气10余天，加重伴恶寒、发热1天入院。10余天前在田间劳作时，突发胸闷、憋气，伴咳嗽、咳痰（少量白色黏痰）、头晕、恶心、腹泻、咯血、盗汗、胸痛、时有低热，在村卫生室输液治疗7天，效果不明显。1天前以上症状加重，伴恶寒、发热来我院就诊。既往有肺结核病史。胸片报告慢阻肺并感染，肺结核？查体：39.5℃，神志清，精神不振，球结膜无充血或水肿，口唇略紫绀，咽无红肿，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音及少许湿性啰音。心率110次/分，律齐，腹软，肝无压痛，肾区无扣痛，双下肢无水肿。临床诊断为慢阻肺、肺结核。

医学临床实践指南评价和应用专题课件

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