关于近期几起安全事故情况的通报fan

三峡安〔2011〕146号关于近期几起安全事故情况的通报集团公司各部门、各单位：今年1至4月份，集团公司共发生7起安全事故，死亡5人、重伤2人、轻伤1人，与去年同期相比集团公司事故起数和造成的死亡人数有所上升。

这些事故造成了生命、财产重大损失，同时也反映出事故单位在安全管理、安全教育、安全技术培训和事故应急管理等方面存在不足，安全责任制没有层层落实，安全管理出现缺位等问题。

为认真吸取事故教训，总结事故规律，采取切实措施，遏制安全事故发生，现将集团公司今年7起安全事故进行通报。

一、事故经过和原因分析（一）溪洛渡“3·9”交通事故1．事故基本情况2011年3月9日上午9时30分许，葛洲坝集团溪洛渡施工局驾驶员张某驾驶一辆轻型货车，搭乘葛洲坝集团溪洛渡施工局临时合同工周某从溪洛渡水电站大戏厂向豆沙溪方向行驶，行至17号路靠近黄桷堡营地的下坡路段时，由于路面湿滑，未保持安全行车速度，导致车辆失控，车辆左前部与道路右侧路灯杆发生碰撞，车辆发生顺时针旋转，又与对面驶来的水电十四局溪洛渡项目部一辆自卸车中部发生挂擦，挂擦后轻型货车撞在道路左侧防护墩上。

轻型货车在旋转时将乘坐人周某甩出，落于自卸车前后轮之间，被自卸车后轮碾压，当场死亡。

2．事故原因分析（1）直接原因①事发当天下小雨，路面湿滑，由于溪洛渡水电站施工区路面为水泥路面，长时间车辆碾压后路面与车轮轮胎的附着力减小；葛洲坝集团溪洛渡施工局轻型货车驾驶员张某安全意识淡薄，车辆行驶在不良气象条件和危险路段时未保持安全行车速度。

②副驾驶座位上的乘者周某（死者）自我保护意识不强，行车中未系安全带。

（2）间接原因①葛洲坝集团溪洛渡施工局小车队对驾驶员安全意识和操作技能的教育培训力度不够。

小车队每周对驾驶员进行了安全教育培训，培训内容主要是传达上级文件，但是车辆交通安全专业知识和操作技能方面的内容欠缺，以致驾驶员在不良气象条件和危险路段情况下违章超速行驶。

②葛洲坝集团溪洛渡施工局车辆交通管理职能部门（综合管理部）、设备管理职能部门（机电物资部）和车辆使用部门（混凝土项目管理一部）管理力度不够。

车辆交通管理职能部门（综合管理部）不定期对车辆交通安全情况进行了抽查，未进行定期检查，也无定期上路检查记录；设备管理职能部门（机电物资部）未对车辆性能进行定期检查。

③葛洲坝集团溪洛渡施工局安全监督管理部门监督管理不到位，未对车辆交通管理职能部门和设备管理职能部门的履职履责情况进行监督检查；监理单位对所监理施工承包单位的车辆交通安全管理情况的监督管理不到位，未对施工承包单位车辆交通安全管理制度是否健全、驾驶员的安全教育培训、车辆安全检查等是否按要求开展进行定期的专项监督检查。

（二）溪洛渡“3·13”交通事故1．事故基本情况2011年3月13日下午13时30分左右，水电八局溪洛渡中心场砂石项目部协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司驾驶员易某驾驶一辆自卸车从黄桷堡向中心场砂石加工系统方向行驶，行驶至黄桷堡拌和系统并行桥桥头附近时车辆爆胎后车身侧翻滑行，撞在武警交通岗亭上，车辆严重受损，车上两名人员（驾驶员易某，副驾驶乘坐人员车主吕某）死亡，岗亭内一名执勤武警战士受重伤。

本次出车系车主吕某雇佣易某前的驾驶技术测试。

（1）直接原因①驾驶员易某为首次上车测试，对路况不熟悉，应急处置经验不足，车辆爆胎后，操作不当，致使车辆发生侧翻。

②驾驶员违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条和四十八条的相关规定，超速行驶，车辆严重超载，致使载重车辆侧翻后滑行，撞毁防护墩和武警执勤岗亭。

（2）间接原因①水电八局溪洛渡中心场砂石项目部协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全管理工作不到位，驾驶员的安全教育培训不到位、未按要求开展车辆检查和上路巡查工作。

②水电八局溪洛渡中心场砂石项目部对协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全监管不力，存在以包代管现象。

对相关职能部门的履职履责情况和基层单位车辆交通安全管理情况未进行有效监管；对协作单位进场驾驶员未进行入场教育，也未办理上岗证；对协作单位车辆性能状况未进行监督检查；对协作单位车辆调度管理不严，无车辆运行和检查记录。

③监理单位对所监理施工承包单位的车辆交通安全管理情况的监督管理不到位，未对施工承包单位车辆交通安全管理制度是否健全、驾驶员的安全教育培训、车辆安全检查等是否按要求开展进行定期的专项监督检查。

（三）三峡“3·21”淹溺事故2011年3月21日13时，徐州二建17名施工人员在三峡坝区右岸西陵大道对三号箱涵进行清淤。

因无箱涵图纸，找不到箱涵入口，施工人员采用水枪冲击出口砂土，并采取接力转运出涵洞的方式进行清理。

15时10分左右，箱涵内涌出一股污水，将作业人员庄某冲倒在箱涵内淹溺，经抢救无效死亡。

2．事故原因（1）直接原因庄某年龄较大（58岁），有高血压及心脏病史，身体素质差、自救能力差。

（2）间接原因①徐州二建对箱涵清淤项目的危险源辨识和风险评估不充分，未辨识出箱涵存有积水的危险源，对箱涵的走向、高程高差等情况掌握不全面，施工方案不完善，安全措施不到位。

②徐州二建对箱涵清淤项目制订了意外事故应急处理对策，但未组织演练。

（四）三峡“3·29”坠落事故1．事故基本情况3月29日15时，中建七局建筑装饰安装工程有限公司三峡项目部包括当事人王某共3名作业人员，在吊篮上对临船改建冲沙闸坝段中间墩墙下游正立面进行涂刷作业，由于吊篮上涂料用尽，当事人王某就近去取右侧墩墙底部斜坡上提前放置的涂料时，把安全带从安全锁上解下翻越吊篮时，坠落至消力池水中，淹溺死亡。

2．事故原因（1）直接原因事故当事人王某就近去取右侧墩墙底部斜坡上提前放置的涂料时，违章翻越吊篮并把安全带从安全锁上解下，坠落滑入消力池导致淹溺死亡。

（2）间接原因中建七局三峡项目部对现场作业人员安全教育培训和现场监管存在严重缺失，作业人员安全意识淡漠，作业现场监管不到位，未能及时制止当事人的危险违章行为。

（五）三峡“4.10”火灾事故1．事故基本情况2011年4月10日上午10时，水电四局三峡▽120施工栈桥拆除工程项目部,在三峡▽120施工栈桥桥面进行火焰切割作业时，氧割产生的高温金属残渣包块落入右岸▽82平台安Ⅲ坝段中央空调系统防护棚顶内引燃竹跳板造成火灾。

现场初期由电厂工作人员和保卫人员使用灭火器扑救；10：23分，三峡消防特勤大队3台消防车及21名官兵到达现场，消防车对现场明火进行扑救；10：45分，内部明火被完全扑灭。

火灾事故造成右岸电站1#中央空调主机四台冷水机组过火，直接经济损失正在评估之中。

2．事故原因（1）直接原因▽120栈桥拆除工程气割操作人员在切割栈桥护栏时，气割产生的高温金属残渣包块落入1#中央空调防护棚顶棚内引燃竹跳板, 动火作业监护措施不到位，起火点的位置处于视觉盲区，现场监护人员责任心不强，排查力度不够，没有及时发现着火点，待发现后已形成明火，并借助风势向四周快速蔓延,导致火灾事故发生。

（2）间接原因①空调系统防护棚设计方案存在缺陷。

原方案主要考虑防止高空坠物打击设备，而采用竹跳板进行防护，对火灾隐患防护措施考虑不充分，只在顶棚竹跳板上面加设了一层薄铁皮。

具体安装作业时，铁皮之间局部存在缝隙，且立面部位未使用铁皮，给气割作业产生的高温残渣与竹跳板接触留下了安全隐患。

②右岸厂房▽82平台安Ⅲ坝段中央空调防护棚起火点位于顶棚上方，离地面高度有10m，且现场内部脚手架及空调机组管道纵横密布，灭火人员很难接近起火点，有效的消防手段（只有灭火器，没有专门设置消防用水）准备不充分，现场安保、施工人员用灭火器等消防设施扑救困难。

③动火审批不严格，没有全面考虑施工现场及周围环境。

（六）三峡“4.11”触电事故1．事故基本情况4月11日上午09时30分，葛洲坝机电建设有限公司三峡地下电站机电安装项目部包括当事人民技工高某共4名电气二次班组作业人员（1名带班职工，3名民技工），经运行值班人员审查工作票后许可进入地下电站升压站副楼▽163m层10KV配电室，在相关部位进行网线穿线施工（10KV 配电室内有8G和9G两个供电点，其中8G带电运行，其36面盘柜中有20#、19#及自用电开关柜等开关柜带电运行，其中仅20#开关柜挂有“设备带电，禁止触碰”警示牌；9G供电点的36面盘柜处于断电状态），带班职工对3名民技工分配了工作任务（含8G的20#在内一共14面开关柜属于计划工作范围），当事人高某得到工作指令后进行工作，无人监护其现场工作，9点30分左右，高某走到20#与21#盘柜之间，误开20#柜门(自锁失灵)，进入盘内穿线，头部碰触到20#柜开关下端电源出线，开关下端B相与C相短路后跳闸。

当事人高某头后部头发部分被烧焦，右额头与右肩部被电弧击伤。

2．事故原因分析：（1）直接原因20#盘柜的柜门开关机械闭锁装置失灵，事故当事人进入柜门被打开的20#盘柜后，盘柜依然带电，是本次事故的直接原因。

事后普查发现包括带电运行的20#、19#等盘柜在内，共有14面盘柜柜门开关机械闭锁装置不可靠。

（2）间接原因①葛局机电安装项目部10KV盘柜运行管理人员未进行及时有效的检查及维护，未发现带电盘柜的柜门开关机械闭锁装置不可靠。

②带班职工监护不到位、现场管理制度不严谨。

③工作票填写不规范（工作内容不清晰、安全措施不具体等）。

④三工及危险预知活动不深入，员工安全教育不到位。

（七）溪洛渡“4.18”交通事故2011年4月18日6时许，水电八局溪洛渡大坝施工局所属外协队伍湖南津市队伍劳务工颜某在右岸高程610m平台进行清扫工作时，被一辆佩尔意尼9#侧卸车碾伤，事故造成颜某右腿部骨折。

二、事故查处情况事故发生后，有关单位（部门）按照集团公司相关规定组织成立了事故内部调查组，事故内部调查组分析了事故原因并提出了事故处理建议和整改措施，相关单位（部门）根据事故处理建议按照相关规定对有关责任单位和人员进行了处罚，对合同施工监理单位提出了事故查处要求。

（一）溪洛渡“3·9”交通事故查处情况1．溪洛渡工程建设部地下厂房项目部安全监督管理不到位，对此起事故负有管理责任，对地下厂房项目部在全工地进行通报批评。

根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以地下厂房项目部安全责任人4800元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

2．溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部对此起事故负有监管不到位的责任，对溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部在全工地进行通报批评。

3．三峡发展溪洛渡监理部对葛洲坝集团溪洛渡施工局监督管理不到位，对此起事故负有监督管理责任，对三峡发展溪洛渡监理部在全工地进行通报批评；对三峡发展溪洛渡监理部总监、分管生产的副总监、分管安全的副总监在全工地进行通报批评，根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以三峡发展溪洛渡监理部安全责任人8000元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。