农民健康保险基金管理及运用办法

保险保障基金管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会令（2004年第16号）《保险保障基金管理办法》已经2004年12月29日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2005年1月1日起施行。

主席吴定富二00四年十二月三十日保险保障基金管理办法第一章总则第一条为了规范保险保障基金的缴纳、管理和使用，保障保单持有人利益，有效化解金融风险，维护金融稳定，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第九十七条等规定，制定本办法。

第二条本办法所称保险公司，是指经保险监督管理机构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司，包括中资保险公司、中外合资保险公司、外资独资保险公司和外国保险公司分公司。

本办法所称保险保障基金，是指根据《保险法》，由保险公司缴纳形成，按照集中管理、统筹使用的原则，在保险公司被撤销、被宣告破产及中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）根据本办法第二十条认定的情形下，用于向保单持有人或者保单受让公司等提供救济的法定基金。

本办法所称保单持有人，是指在保险公司被撤销或者被宣告破产的情形下，对保单利益享有请求权的保险合同当事人，包括投保人、被保险人或者受益人。

本办法所称保单受让公司，是指在保险公司被撤销或者被宣告破产的情形下，接受其依法转让的人寿保险合同的人寿保险公司。

第三条保险保障基金分为财产保险公司保障基金和人寿保险公司保障基金。

财产保险公司保障基金由财产保险公司、综合再保险公司和财产再保险公司缴纳形成。

人寿保险公司保障基金由人寿保险公司、健康保险公司和人寿再保险公司缴纳形成。

第四条保险保障基金的管理和使用遵循公开、合理、有效的原则。

保险公司城乡居民大病保险业务管理办法保险是一项重要的社会保障措施，旨在帮助个人和家庭应对不确定的风险和意外事件。

城乡居民大病保险作为一项关键的保险业务，不仅为人民群众提供了有效的医疗费用保障，还在提高居民生活质量、保障社会稳定方面发挥着积极作用。

为了规范和管理保险公司城乡居民大病保险业务，下文将介绍保险公司城乡居民大病保险业务管理办法。

一、保险责任和保险责任范围1. 个人以及其合法配偶、未成年子女均可参加城乡居民大病保险。

保险公司应与参保人签订保险合同，并明确保险责任和保险期限等关键条款。

2. 城乡居民大病保险责任范围应包括符合国家相关规定的大病治疗费用。

保险公司应根据国家政策和规定，确定大病保险责任范围，并及时向参保人进行告知。

二、保险费率和缴费方式1. 保险费率应根据地区经济和医疗情况等因素综合确定，以实现保险业务的可持续发展和资金保障为目标。

2. 参保人应按照规定的时间和方式缴纳保险费，保险公司应提供便捷的缴费方式，如网上缴费、银行代扣等。

三、理赔管理1. 参保人在医疗保险责任范围内发生大病且进行治疗时，应及时向保险公司提供相关证明材料，如医疗费用发票、诊断证明等。

2. 保险公司应根据参保人提供的证明材料进行理赔审核，并在规定的时间内向参保人支付理赔款项。

3. 保险公司应建立完善的理赔申请和审核流程，确保理赔过程公正、透明，并加强对理赔服务质量的监督和评估。

四、保险信息管理1. 保险公司应建立健全的信息管理系统，妥善保存参保人的个人信息和保险合同等相关资料。

2. 保险公司应严格遵守信息保护的相关法律法规，采取相应的技术措施，确保参保人信息的安全和保密。

五、监督管理1. 保险公司应定期向相关部门报送城乡居民大病保险业务发展情况，包括参保人数、保险费收入等关键指标。

2. 相关部门应加强对保险公司城乡居民大病保险业务的监督和管理，督促保险公司落实保险责任、规范业务操作。

3. 相关部门应建立有效的投诉处理机制，及时解决参保人对保险公司服务质量和理赔问题的投诉。

健康保险管理办法文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2006.08.07•【文号】中国保险监督管理委员会令2006年第8号•【施行日期】2006.09.01•【效力等级】部门规章•【时效性】失效•【主题分类】保险正文中国保险监督管理委员会令(2006年第8号)《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。

主席吴定富二○○六年八月七日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

城乡居民医疗保险基金监督管理办法1为加强和规范对城乡居民医疗保险基金监督管理，保障基金安全，确保参保居民的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国行政监察法》《行政机关公务员处分条例》《乡村医生从业管理条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》和国务院有关部门城乡居民医疗保险管理政策等规定，结合我县实际，制定本办法。

一、县卫计委主管本县的城乡居民医疗保险基金监管督查工作。

各医疗健康服务集团牵头医院（以下简称“医疗集团”）具体实施对辖区内定点医疗机构的监管工作。

二、本办法所指城乡居民医疗保险定点机构，是指经县卫计委评估准入，并签订了医疗保险定点服务协议的机构。

定点医疗机构分为县、乡（镇）、村三级。

三、医疗集团可以委托社会中介机构对其监督的有关事项进行核查、审计查证。

四、城乡居民医疗保险基金监管包括以下内容：（一）贯彻执行城乡居民医疗保险基金监督管理有关法律、法规和规章等政策情况；（二）执行城乡居民医疗保险基金财务情况；（三）城乡居民医疗保险基金预算执行情况及决算情况；（四）城乡居民医疗保险基金收缴、管理和使用情况；（五）医疗集团内部控制制度建立和执行情况；（六）定点医疗机构财务收支、费用公示情况；（七）各医疗集团工作人员执行城乡居民医疗保险管理制度情况；（八）受理涉及城乡居民医疗保险基金违法违规行为的举报、投诉；（九）依法查处和纠正城乡居民医疗保险基金违法违规行为；（十）法律法规规定的城乡居民医疗保险基金监管的其他事项。

城乡居民医疗保险基金监督管理办法2第一章总则第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。

农村医疗保障制度是指针对农村居民的医疗保障政策和制度安排。

由于我国农村地区的经济发展水平相对较低，医疗资源相对不足，农村居民面临医疗费用高昂、医疗水平相对较低等问题，因此，农村医疗保障制度的建立和完善对农村居民的健康保障具有重要意义。

农村医疗保障制度的主要内容包括：农村居民基本医疗保险、新农合（农村合作医疗制度）等。

农村居民基本医疗保险是指由政府设立的医疗保险制度，主要以农村居民为参保对象，通过参保缴费来提供医疗保障。

新农合是由政府组织建立的医疗保险制度，由农村居民集体参保，通过统筹管理，实现医疗费用的分担。

农村医疗保障制度的实施可以有效提高农村居民的医疗保障水平，减轻医疗负担，增加医疗资源的配置，提高医疗服务质量，促进农村居民的健康发展。

同时，农村医疗保障制度的建设还需要政府、社会和个人的共同参与，形成合力，共同推动农村医疗保障制度的完善和发展。

农村医疗保障制度（2）是指针对农村居民提供医疗保障的一种制度安排。

由于农村居民经济水平相对较低，医疗资源相对匮乏，许多农村居民在疾病时无法得到及时的医疗保障，因此建立农村医疗保障制度是为了解决这个问题。

农村医疗保障制度包括以下几个方面：1. 建立农村医疗保险制度：通过农村医疗保险，农村居民每年缴纳一定的保险费，可以在发生疾病时从保险基金中获得一定的医疗费用报销。

2. 建立农村医疗互助基金：以社区或村级为单位，建立医疗互助基金，农村居民每月缴纳一定的金额，用于发生疾病时的互助救助，确保贫困农民能够得到及时治疗。

3. 支持农村基层医疗服务体系建设：加强乡镇卫生院、村卫生室的建设和运营，提高农村基层医疗服务的能力和水平，让农村居民能够得到基本的医疗服务。

4. 提高农村医疗救助水平：建立农村医疗救助制度，对贫困农民的大病医疗费用进行救助，确保农村居民生病时不至于因为经济负担过重而无法得到治疗。

5. 发展农村医疗卫生事业：加强农村医疗卫生事业的发展，增加农村的医疗资源配置，提高农村卫生设施建设水平，为农村居民提供更好的医疗保障。

国家金融监管总局、财政部、农业农村部、国家林草局关于推进农业保险精准投保理赔等有关事项的通知文章属性•【制定机关】国家金融监督管理总局,财政部,农业农村部,国家林业和草原局•【公布日期】2024.11.14•【文号】金发〔2024〕35号•【施行日期】2024.11.14•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险,农业管理综合规定,金融综合规定正文金融监管总局财政部农业农村部国家林草局关于推进农业保险精准投保理赔等有关事项的通知金发〔2024〕35号各金融监管局，各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）、农业农村（农牧）厅（局、委）、林业和草原主管部门，新疆生产建设兵团财政局、农业农村局、林业和草原局，各财产保险公司，农业再保险公司，银保信公司，保险业协会，精算师协会：为认真贯彻落实《中共中央国务院关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的意见》有关要求，服务国家乡村振兴战略，推进农业保险精准投保理赔，促进农业保险高质量发展，现将有关事项通知如下：一、强化投保精准性管理保险公司应加强承保信息精准性管理，对于集体投保类业务，重点审核分户投保清单，稳步提升抽查验标比例，抽查验标要精准到地块并留存相关资料备查。

对于规模经营主体投保类业务，重点审核保险标的位置、数量、权属、风险等信息，确保保险标的精准到地块。

各地农业农村和林草部门应协助保险公司做好流转情况核实工作，土地经营权流转合同应在全国土地流转台账信息平台备案。

各地应进一步完善耕地、林地、生猪等基础数据与保险数据的印证对比机制，加强辖内数据收集、积累、统计和分析，密切关注年度间较大幅度变化并及时核实，严把投保信息初审关口。

满足农户合理投保需求，做到愿保尽保。

保险公司应在确认收到农户、农业生产经营组织自缴保费后，出具保险单。

各地应因地制宜制定农业保险精准投保理赔实施规范，提升农业保险精准投保理赔可操作性。

一、健康保险的概念健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。

健康保险不仅补偿因疾病、工伤带来的直接医疗费用支出，而且还对因疾病、分娩导致残疾而失去劳动能力收入减少给予补偿，甚至还包括残疾经济补偿、护理经济补偿和疾病预防经济补偿等内容。

健康保险的理论基础是互助共济，风险分担。

健康保险的目的是在人们患病时减轻疾病带来的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会的安定。

健康保险中的疾病构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：*必须是由于明显非外来原因所造成的。

*必须是非先天性的原因所造成的。

*必须是由于非长存的原因所造成的。

二、健康保险( Health insurance)与医疗保险( Medical insurance)医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。

健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。

二、我国的健康保险在我国，健康保险通常包含由政府提供的社会医疗保险和由保险公司提供的商业健康保险以及补充医疗保险三部分。

社会医疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费和护理费等直接费用进行经济补偿的保险制度。

目前我国的医疗保险制度实行的是城镇和农村地区双轨制。

社会医疗保险的特征1社会医疗保险作为社会保险的一个组成部分，具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等共同特征，但与其他社会保险相比，由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，社会医疗保险又有自身的特点。

2承保对象的普遍性。

3当事人的复杂性。

社会医疗保险系实例分析•张颖今年25岁，2008年7月1日毕业于本市某高校世界经济系，并进入杭州一家担任行政管理。

中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知(保监发〔2006〕95号)各保监局，各保险公司：为了促进健康保险稳定、持续、健康、快速发展，配合《健康保险管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：一、与《健康保险管理办法》不符的产品，自2007年1月1日起停止销售。

各公司应加强营销员管理和消费者教育，做好预案，防范误导，保证新老产品的平稳过渡。

二、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，暂不适用《健康保险管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外保险产品的监管规定。

三、保险公司经营健康保险的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养，并应于2008年1月1日前达到《健康保险管理办法》第八条所列各项条件。

四、保险公司经营费用补偿型医疗保险的，应逐步成立专门机构，配备专门人员，形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度。

五、保险公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康保险产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送。

中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康保险产品条款调整办法和费率管理办法。

六、短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％。

七、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期健康保险产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保险产品的实际赔付情况，分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施。

产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

农村商业健康保险的定位及发展模式沈洁颖【摘要】商业健康保险是农村医疗保障体系的有机组成部分.它在满足农村居民个性化的风险保障需求以及提供专业化的经办管理服务方面能发挥积极作用.在农村医疗保障体系中,公共医疗保险居基础性地位,商业健康保险则居补充性地位,两者应协调发展,共同构建我国农村多层次医疗保障体系.现阶段,我国农村商业健康保险发展模式包括补充型发展模式、替代型发展模式以及第三方管理模式三种类型,其未来发展模式包括医保合作模式、第三方管理模式,以及最终打造成以健康保障为中心、集医疗服务提供与经办管理服务为一体的农村商业健康保险产业链发展模式.【期刊名称】《学术交流》【年(卷),期】2012(000)004【总页数】4页(P128-131)【关键词】农村;商业健康保险;公共医疗保险;第三方管理【作者】沈洁颖【作者单位】浙江金融职业学院投资与保险系,杭州310018【正文语种】中文【中图分类】F840.625建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系是中国医疗保障制度改革的目标，也是保证我国经济与社会长期发展、提高国民素质的一项重要任务。

随着医疗费用的日益增长，农民“因病致贫”和“因病返贫”已成为当前农村医疗卫生体制中的一个突出问题。

研究商业保险公司在农村医改中的定位以及未来的发展模式对于有效解决农村医疗卫生问题、促进社会主义新农村建设具有积极的意义。

在农村医疗保障体系中，公共医疗保险① 公共医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助构成，这里主要是指新型农村合作医疗。

居于基础性地位;商业健康保险则主要满足公共医疗保障之外较高层次的医疗保障需求，居补充性地位。

商业健康保险与公共医疗保险应协调发展、互相促进，共同致力于构建我国农村多层次医疗保障体系。

1.公共医疗保险的“基础性”地位公共医疗保险在运作过程中具有风险评估的整体性和费用缴纳的减免性等特点，使得参保成员在享受保障的权利方面远远大于其承担的义务，尤其是对高风险的农民，从而使其在考虑医疗保险规划时优先考虑公共医疗保险，体现了公共医疗保险在整个医疗保险体系中的基础性地位［1］。

医疗保险基金管理及使用情况汇报大庆市劳动和社会保障局副局长米慧萍—2007年4月27日在市八届人大常委会第二次会议上主任、各位副主任、秘书长、各位委员：我受市政府委托，现将我市医疗保险基金管理及使用情况汇报如下，请予审议。

一、基本情况（一）参保情况。

截止2006年末，地方政府管理的医疗保险参保人数为287598人，其中：市区234031人，四县53567A;在市区参保人员中，参加医疗保险的机关、事业和企业单位人员139676A,参加医疗保险的个体从业及灵活就业人员19974人，参加新型农村合作医疗的农民54150人，参加医疗救助的退养家属3173A,参加医疗救助的关停破产企业退休人员5058人，参加大病医疗救助的城镇低保人员12000人。

（二）基金运行情况。

2006年收缴地方政府管理的参保单位及人员的医疗保险费34560万元，保费到位率为99.8%,支付医疗保险基金27613万元，结余医疗保险基金6947万元，其中：统筹基金结余3347万元，个人账户基金结余3600万元。

截止2006年末，历年滚存结余医疗保险基金29252万元，其中：统筹基金结余15230万元，个人账户基金结余14022万元。

历年医疗保险基金的收支运营情况详见附件一。

（三）制度建设情况。

自1997年10月，我市实施医疗保险制度改革以来，经过10年的探索、实践与发展，一个以基本医疗保险为基础，国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、住院医疗保险、大额医疗补助、特殊人群医疗保障社会统筹、困难群体医疗救助、新型农村合作医疗为补充、满足不同人群基本医疗需求的、多层次的医疗保障制度已初步建立起来，并逐步纳入了制度化、规范化的轨道。

多层次医疗保障制度体系建设情况详见附件二。

二、主要工作（一）不断深化医疗保障制度，健全完善多层次的医疗保障制度体系。

遵循“低水平，广覆盖”的社会保险大数法则，把职工群众的需求信号，作为我们履行工作职能的出发点和落脚点。