急性胰腺炎(1)

（8）全身并发症：循环功能不全、急性呼吸不 全、急性肾功能不全、腹腔室隔综合征、胰性 脑病等。
（9）局部并发症：胰腺坏死、胰周液体积聚、 假性囊肿、脓肿形成。
2.体征 重点
（1）轻症患者：仅有腹痛，压痛。 （2）重症患者：急性痛苦面容、上腹压痛明显、
腹膜刺激征、皮肤瘀斑。部分患者出现蓝紫色 瘀斑（Cullen症）或两侧腰出现棕黄色瘀斑 （Grey Turner症）。其发生乃胰酶穿过腹膜、 肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表 现。
（5）发热：多在38--39℃，一般3--5天后逐渐 下降。但重症者则可持续多日不降，提示胰腺 感染或者脓肿形成，并出现中毒症状，严重者 出现体温不升。
（6）手足抽搐：为血钙降低所致。血钙低于 1.98mmol/L，则提示病情变化严重，预后差。
（7）休克：多见于SAP，由于腹腔、腹膜后大 量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液 丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白 质分解产物，导致中毒性休克的发生。
（2）恶心呕吐：2/3患者有此症状，发作频繁， 早期为反射性，内容为实物、胆汁。晚期是由 于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。
（3）腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺 激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积 气积液引起腹胀。
（4）黄疸：约20%患者于病后1--2天，出现不 同程度的黄疸。黄疸越重，提示病情越重，预 后不良。
4.X线检查
腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠 扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊 内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌 抬高，胸腔积液，偶有盘状肺不张，出现 ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。
5.B超与CT
均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布， 对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、 发热和血胰酶增高等为特点。
轻者以胰腺水肿为主，临床多见， 病情常呈自限性，预后良好，又称 为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。
少数重者的胰腺出血坏死，常继发 感染、腹膜炎和休克等多种并发症， 病死率高，称为重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis， SAP）。
四、临床表现
分型：
重点
轻症急性胰腺炎（MAP）
重症急性胰腺炎（SAP）
腹痛（最早、最常见） 腹胀、恶心、呕吐 发热 腹膜刺激征 水、电解质紊乱 休克（最严重） 青紫色淤斑（腰、脐周） 低钙抽搐 （预后不佳）
水肿型 轻 轻
低热 / / / / /
坏死型 严重 严重 高热 有 有 有 有 有
1.症状
二、发病原因
胰腺的自身保护机制
细胞中胰蛋白酶原 压力梯度
在胰腺实质与胰管之间 胰管和十二指肠之间 胰管压与胆道压之间 oddi括约肌、胰管括约肌 可防止反流
二、发病原因
重点
急性胰腺炎的病因甚多。 常见的病因有： 胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食 胰管阻塞
胆石症和胆道疾病是我国最常见病因。
三、病理
急性胰腺炎的病理变化一般分为两 型。
（一）急性水肿型
（二）急性坏死型
水肿型
大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆， 病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂 肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症 细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显 胰实质坏死和出血。
坏死型
大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血 区，分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶， 散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙 皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘 管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固 性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细 胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形 成及出血坏死。
（3）血清脂肪酶测定：发病后24小时开始升高， 可持续5--10天，因其下降迟，对较晚就诊者 测定其值有助于诊断。
（4）血清钙测定：正常值不低于2.12mmol/L， 在发病后2天开始下降，以第4--5天后最为显 著，重型者可降至1.75mmol/L以下，提示病情 严重，预后不良。
（5）血清正铁蛋白测定：在SAP中为阳性，水 肿型为阴性。
急性胰腺炎 Acute Pancreatitis
胰腺的解剖
胰管起自胰尾，横贯胰腺全长，到达胰头右缘后通常与胆总
管汇合形成壶腹部，经大乳头开口于十二指肠，以引流胰腺 的大部分胰液
一、概念
急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）
多因素导致胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出 血甚至坏死的炎症反应。
3.实验室检查
（1）血细胞计数一般（10--20）*）×10^9/L ，如感染 严重则计数偏高，并出现明显核左移。
（2）血、尿淀粉酶测定：具有重要的诊断意义。正常 血清淀粉酶8--64温氏单位；尿淀粉酶4--32温氏单位。 血清淀粉酶在发病一小时后即开始增高，8--12小时 标本具有诊断意义，至24小时达到高峰，当测定值大 于256温氏单位，对AP诊断才有意义。并持续24--72 小时，2--5天逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12-24小时开始增高，48小时达高峰，维持5--7天，下 降缓慢。如淀粉酶降后复升，提示病情有反复，如持 续增高可能有并发症。
（1）腹痛：为本病主要表现和首发症状，多为突发性 上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛。其范围常与 病变的范围有关，腹痛以剑突下区为最多，腹痛的性 质和强度大多与病变的严重程度相一致。但是老年体 弱者腹痛可不突出，少数患者无腹痛或仅有胰区压痛， 称为无痛性急性胰腺炎。 腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被摸受到 牵扯，胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛， 炎性渗出物流注至游离腹腔引起腹膜炎，以及胰管梗 阻或痉挛等。
CT是诊断重症胰腺炎的理想方法。
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积气征
五、诊断与鉴别诊断
当本病具有上述典型病史、症状与体征时，结 合血尿淀粉酶测定（大于256温氏单位）及影 像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。 反之，当无典型临床表现时，需做好鉴别诊断。
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：
（一）消化性溃疡急性穿孔