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ICU导管相关性血流感染的研究进展在重症监护病房( intensive cure unit，ICU)患者的医疗护理中，中心静脉导管(Centralvenous catheter，CVC)的应用十分重要，它可以进行血流动力学监测、补液、输血、肠外营养等，这些都是周围静脉导管不能替代的。
但是，CVC也可以带来各种并发症，如机械性损伤(血肿、血胸、气胸等)、栓塞、感染等[1]。
其中，最为常见的是导管相关性血流感染(Catheter—related bloodstream infection，CRBSI)，已成为导致原发性菌血症的主要原因之一[2]。
现将CRBSI的防治综述如下。
1.诊断国际院内感染监测系统通常使用流行病学定义，导管相关感染的发病率为2.3～16.8例次／千天[3]。
由于没有相关诊断技术的金标准，使用微生物学标准来判断CRBSI是目前临床研究最热门的。
因此，在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关[4]。
2.高危因素2.1 导管类型导管合成材料不但可以影响微生物的附着还可以影响血栓的形成[5]。
如硅胶类导管，质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抵抗病原菌附着的能力强，不易形成血栓。
聚氯乙烯导管表面不规则，较Teflon、聚氨酯和硅胶类的导管容易发生血小板黏附和细菌定植，目前在美国已很少使用。
薛华春等[6]研究发现，单腔导管感染率为1.1％，双腔导管感染率高达 2.9％。
多管腔比单管腔更易感染，原因为穿刺部位易受损伤和管路使用频率增加。
多一个腔就相对增加了感染的机会[7]。
与单腔导管相比，双腔导管和多腔导管感染率明显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CRBSI的潜在感染来源。
2.2 年龄与疾病 Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，有研究显示:病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关[8]。
血管内导管相关性血流感染诊治进展来源：中国呼吸与危重监护杂志作者：李骏等中心静脉置管是现代重症医学救治危重患者的常用方法，目前应用十分广泛。
尽管这些导管提供了必要的血管通路，但也将患者置于局部和全身性感染并发症的危险之中，增加了感染的发生率，并使导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI）更为常见，明显延长了ICU住院时间并增加了医疗费用。
本文就近年来CRBSI的发病机制、微生物学、诊断及治疗，尤其是如何根据病原体对CRBSI进行治疗做一概述。
一、感染率与导管类型据美国疾病预防控制中心（CDC）统计，ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染（BSI），其中近87%与中心静脉导管（CVC）有关。
而ICU内BSI的病死率为20%～60%，与BSI死亡有关的最常见危险因素是年龄、病情程度及是否接受适当的抗菌药物治疗。
周围静脉导管常用于血管通路的建立。
尽管周围静脉导管相关性感染的发生率较低，但由于此类导管应用频繁，故导管感染的并发症仍有相当多的年发生例数。
CVC的日感染风险是外周导管的20倍。
大多数CRBSI与非隧道式中心静脉导管相关，尤其ICU内患者。
隧道式中心静脉导管和经外周中心静脉导管比非隧道式中心静脉导管感染发生率低。
肺动脉导管的血流感染率与CVC相似，据报道，感染率最高的是短期无涤纶套导管及非隧道式血液透析导管（8.0%，4.8/1000 d）、主动脉球囊反搏（3.0%，7.3/1000 d）和左心室辅助装置（21.6%，2.1/1000 d），而完全植入式导管CRBSI发生率最低。
日感染风险方面的危险因素除了血管内植人物的类型外，还与医护人员的经验及教育、导管留置时间及患者的临床状态有关。
全胃肠外营养、三腔导管和置管部位可能是独立的危险因素，其他危险因素还包括住院时间延长、微生物与导管相互作用、导管接头严重微生物定植及中性粒细胞减少。
导管相关性血流感染的预防新进展喻莉;李骏【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2017(038)004【摘要】随着医疗技术的进步,中心静脉导管被越来越广泛地应用于临床,导管相关性血流感染(CRBSI)是其并发症之一,一旦发生,不仅影响原发病的治疗、延长住院时间、增加患者病死率,还会造成医疗资源的浪费、增加住院费用.因此,如何有效防治CRBSI一直是重症医学研究的课题之一.本文就近年来国内外CRBSI的流行病学、危险因素、病原学特点及预防,尤其是对CRBSI的预防新进展做一概述.通过合理借鉴新近研究及经验,以期实现CRBSI可防、可控、可治.%With the development and progress of medical technology,Central venous catheters are increasingly widely used in clinical practice.Catheter associated bloodstream infection (CRBSI) is one of its complications.However it happens,not only affect the treatment of the original disease,prolong the length of stay,increase the mortality rate of patients,but also cause the waste of medical resource,increase the cost of hospitalization and accordingly,how to effectively prevent and control CRBSI.It has been one of the subjects of intensive medical research.In this paper,we reviewed the epidemiology,risk factors,pathogenic characteristics and prevention of CRBSI in recent years,especially in the prevention.Through the reasonable reference recent research and experience,in order that CRBSI is preventable,controllable and curable.【总页数】5页(P35-39)【作者】喻莉;李骏【作者单位】华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院重症医学科湖北武汉430014;华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院重症医学科湖北武汉430014【正文语种】中文【中图分类】R515.3【相关文献】1.血管内导管相关性血流感染预防的新进展 [J], 赵会杰;王力红;张京利;马文晖;赵霞2.血管内导管相关性血流感染预防的新进展 [J], 赵会杰; 王力红; 张京利; 马文晖; 赵霞3.基于JBI临床证据实践应用系统的新生儿PICC导管相关性血流感染预防管理实践 [J], 李丽玲;Alexa McArthur;姚莉莉;李昭颖;顾莺;胡雁;吕天婵;朱晓婷;胡晓静4.基于循证思维的闭环反馈管理模式在预防接受CRRT脓毒血症患者导管相关性血流感染中的应用 [J], 区晓芬;区晓珊;吴庆妮;利素文;王美力5.集束化管理干预对尿毒症患者动静脉内瘘失功及导管相关性血流感染的预防效果分析 [J], 谢云英因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2015年5月护理学报May，2015第22卷第10期Journal of Nursing（China）Vol.22No.10【文献研究】导管相关性血流感染的国外预防研究进展孙晋洁综述；孙永强审校（南通大学第二附属医院胃肠甲状腺乳腺外科，江苏南通226001）[关键词]导管相关性血流感染；预防；静疗护理[中图分类号]R472[文献标识码]A[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.026随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面。
伴随使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。
导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infections，CRBSI）是指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染症状（如发热、寒颤和低血压）且除导管外，无其他明显的血行相关血流感染源。
1项瑞士的研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7d的住院时间延长,额外增加费用10440美元[1]；在美国，ICU每年发生80000例导管相关性血流感染,在院的发生例次超过250000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日[2]，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎[3]，且有12%～25%的病死率被归因于此[4]。
导管相关性血流感染导致高昂的临床成本，如何控制并降低其发生率，改善患者预后，涉及医疗保健专业人士、感染控制人员、医疗管理人员、护理人员等等。
现根据国内外研究成果就其危险因素、病原学特点、来源及其预防措施综述如下。
1导管相关性血流感染的危险因素１．１股静脉置管是独立的危险因素来自美国的随机对照试验和临床观察提示，成人患者中，股静脉途径置管是导管相关性血流感染的独立危险因素[5-6]。
国内研究显示[7]，股静脉置管和颈静脉置管患者导管感染发生率分别为35.1%和14.0%，组间差异有统计学意义，同样提示股静脉途径置管的危险性。
但在儿科患者，股静脉途径置管与非股静脉途径置管的导管相关性血流感染发生率类似，且其机械性并发症的发生率更低[8]。
１．２导管相关性血流感染的其他危险因素血管内置管为侵袭性操作，涉及到置管前评估、置管操作过程、导管维护、环境因素、患者自身、导管治疗用途等多因素。
Zingg等[1]研究显示，肠外营养是导管相关性血流感染等医疗保健相关感染的重要因素，严重可致败血症，应在治疗目的下选择TPN的最小量并缩短TPN[收稿日期]2014-12-04[作者简介]孙晋洁（1976-），女，江苏如东人，硕士，主管护师。
[通讯作者]孙永强（1970-），男，江苏南通人，博士，主任医师。
411-416.[27]Kuhl E A,Dixit N K,Walker R L,et al.Measurement ofPatient Fears about Implantable Cardioverter Defibrillator Shock:An Initial Evaluation of the Florida Shock Anxiety Scale[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(6):614-618.[28]Pedersen S S,Spindler H,Johansen J B,et al.Clustering ofPoor Device Acceptance and Type D Personality is Associ-ated with Increased Distress in Danish Cardioverter-defib-rillator Patients[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32(1):29-36.[29]Burns J L,Sears S F,Sotile R,et al.Do Patients AcceptImplantable Atrial Defibrillation Therapy?Results from the Patient Atrial Shock Survey of Acceptance and Tolerance (PASSAT)Study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(3):286-291.[30]Schron E B,Exner D V,Yao Q,et al.Quality of Life in theAntiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial: Impact of Therapy and Influence of Adverse Symptoms and Defibrillator Shocks[J].Circulation,2002,105(5):589-594.[31]Mark D B,Anstrom K J,Sun J L,et al.Quality of Life withDefibrillator Therapy or Amiodarone in Heart Failure[J].N Engl J Med,2008,359(10):999-1008.[32]孙红娟,单银娣.植入心律转复除颤器患者的生活质量调查及分析[J].护理与康复,2008,7(9):661-662.[33]中华医学会心电生理和起搏分会,中国生物医学工程学会心律分会.全国心脏起搏器临床应用调查(2002至2005年)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(3): 272-275.[34]张澍.实用心律失常学[G].北京：人民卫生出版社,2010:162-163.[本文编辑：陈伶俐]!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!２６第10期孙晋洁等：导管相关性血流感染的国外预防研究进展时间。
Choi等[9]通过1项来自单中心的研究证实，导管维护质量与导管相关性血流感染相关。
在肿瘤患者中，导管相关性血流感染的高发被证明与患者的中性粒细胞减少有关[9]。
在儿科监护病房，临床观察到高达23.0/1000导管日的导管相关性血流感染，其高发病率可能是与早产儿未成熟防御机制有关[1,10-11]。
因此，在进行外周导管和中心导管的置入中，应根据患者的情况选择合适的置管途径。
成人患者应选择上肢血管的导管插入，避免使用股静脉途径的插管。
在儿科患者，可以根据需要选择上肢、下肢、头皮作为导管插入的部位。
2导管相关性血流感染的病原学特点２．１种类导管相关性血流感染的致病常见病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌、念珠菌等，其中最常见的致病菌为凝固酶阴性的葡萄球菌[12-13]。
导管相关性血流感染的病原体耐药性的不断增加是一个显著的问题，该问题在ICU表现尤为突出。
在ICU中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占所有分离出的金黄色葡萄球菌菌株的50％，革兰阴性杆菌属中铜绿假单胞菌对亚胺培南和头孢他啶耐药[14]，肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药性显著增加，真菌属菌株如念珠菌，越来越多出现氟康唑耐药[8]。
比利时的研究人员对比了从导管相关性菌血症患者和健康志愿者中分离出的表皮葡萄球菌株，发现2种菌株存在显著差异，在遗传学方面表现出多处基因不同，同时导管相关性血流感染相关表皮葡萄球菌适应性更好且显著抵抗多种抗菌药物[15]。
２．２来源导致导管相关性血流感染的病原体来源主要有4种：（1）定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并到达导管尖端，这是最常见途径，多见于短期导管[16]；（2）导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管[17]；（3）血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植，该种导管相关性血流感染方式较少见[18]；（4）输液污染，这种病原体来源方式最为少见，但却是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源[8]。
现有的循证学证据提示，导致导管相关性血流感染发生的病原体有着更强的毒力和侵袭力，耐药性不断增加，因此，提高手卫生的执行力，提供无菌屏障，执行无菌技术，将以最低的成本达到减少导管相关性血流感染发生的效果。
3导管相关性血流感染的预防３．１置管部位的选择血管内导管置入前应进行充分评估，综合考虑患者的舒适度，便于导管的固定维护，并关注患者的特异性个体因素。
2011年，美国输液护士协会在其指南[8]中推荐，成人患者可首选锁骨下静脉置管，有着最低的导管相关性血流感染风险。
但在婴儿,选择锁骨下静脉,有着高的机械性并发症的风险，故可以考虑首选股静脉。
导管置入应尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应选择创面以外25cm2置管，因其更易发生导管细菌定植和血流感染。
３．２导管的选择3.2.1导管材质的选择Mehall等[18]在对导管相关性血流感染的发病机制深入研究中，发现了微生物膜在其发生发展中的重要作用。
宿主的纤维蛋白和纤连蛋白形成围绕导管的鞘[18]，病原体的固有毒力因子产生细胞外聚合物质粘附宿主[19]，共同形成微生物膜。
导管材质存在的表面凹凸，可增强某些表皮葡萄球菌和白色念珠菌的粘附，特别利于微生物的定植并导致随后的感染。
病原体粘附导管发生于置管24h内，生物膜中病原体生长缓慢，可耐免疫防御机制，抗菌药物难以渗透到生物膜层，因此,这些病原体通常对抗菌药物耐药[20]。
Hawser等[21]通过电镜扫描发现，较聚氨酯导管，白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。
选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染[21]。
3.2.2导管涂层的选择目前，最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰、磺胺嘧啶银、利福平、肝素涂层导管等[8，20]。
在家兔的动物实验中，与普通的静脉导管相比，洗必泰涂层的导管能够显著减少微生物定植和防止微生物迁移[22]。
该类导管适用于使用时长≥5d的中长期输液患者，来自美国的非随机的临床经验提示，该类导管可以有效降低导管相关性血流感染的发生率[23-24],美国FDA 推荐其可在体质量>3kg的婴儿中安全应用[8]。
为了减轻对抗菌药物耐药性压力的担忧，最近开发了新的5-氟尿嘧啶（5-FU）涂层的导管。
嘧啶类似物5-FU是一种抗代谢药物，在浓度远低于癌症治疗中使用的5-FU已被证明能够抑制革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌及念珠菌的生长。
在设计良好的单盲、多中心、随机试验中，5-FU涂层导管与氯己定、银、磺胺嘧啶涂层导管相比较，其抗菌效果毫不逊色。
