常用护理诊断与护理措施(1)

【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。

◆做好生活护理，满足生活所需。

指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。

鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。

穿不用系带的鞋。

给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

洗澡时需有家属或陪护人员在场。

◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。

陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。

◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。

◆尽早指导患者进行主动性活动训练。

◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。

语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通，◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。

◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。

◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。

如“西瓜“吃饭”“床”等。

护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。

◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。

◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。

神经内科常用护理诊断1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

措施：(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

措施： (1)给病人讲解清洁护理的重要性。

(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

(4)保持床单元清洁、干燥。

(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

措施：(1)向病人解释疼痛的原因。

(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

4．营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

措施： (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。

2、卧床休息限制活动量。

3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。

4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。

5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。

6、出汗后及时注意治疗或保暖。

7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。

8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

9、遵医嘱静脉补液。

10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

二、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。

2、保持室内温度20-22摄氏度。

湿度50%-70%。

3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。

4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。

5、遵医嘱吸氧。

6、随时观察鼻导管是否通畅。

7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。

8、活动要循序渐进避免过度劳累。

9、必要时吸痰。

10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。

11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。

2、保持室内温度18-22摄氏度。

湿度50%-70%。

3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。

4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。

（1）指导病人有效咳嗽。

（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。

（3）在病人咳嗽全程中进行指导。

5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。

6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。

7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。

8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。

9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。

常见护理诊断和护理措施《1》(一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据：1、形体改变(超重或肥胖)2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20%3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等2、代谢紊乱3、活动量少【护理措施】1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。

4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励患者实施减轻体重的行为。

（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】主要依据：1、形体改变2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多次要依据：1、不能获得足够的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、各种引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录患者的进食量2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划4、根据患者的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

【诊断依据】主要依据：1、干、硬的粪便2、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象：腹痛、食欲减退、背痛或头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂【护理措施】1、增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。

护理诊断及护理措施范文(6篇)第1篇: 护理诊断及护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。

（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。

选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。

饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。

（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。

必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。

病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。

在输液时速度宜慢，补液量不宜多。

2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。

3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。

第2篇: 护理诊断及护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。

二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。

注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。

多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。

4、对术后病人，使用床栏，以防坠床。
5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。
6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
十八、有压疮发生的危险 (有皮肤完整性受损的危险)
[相关因素]
⑴术后麻醉局部长时间受压。
⑵躁动造成皮肤磨擦。
⑶被动、限制体位。
⑷营养不良、年老、消瘦。
⑸局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
4、术后1日指导病人按时进饮食，避免发生低血糖，第2日进半流质，若患者未排气或排气不畅时，应嘱患者禁食产气食物，根据肠蠕动恢复情况及时进营养丰富易消化的饮食，恶心呕吐严重及腹胀者不能进食者可静脉补充营养，维持机体营养平衡。
5、监测病人体重，每周1次。
[相关因素]与手术失血、术后禁食、活动依从性差有关
1、术后每2小时协助患者床上翻身，按摩受压部位
2、指导患者进行腓肠肌挤压及踝泵练习，每小时20-30下，以预防下肢血栓性静脉炎。
3、鼓励患者术后早期下床活动，预防肠粘连，促进肠功能早日恢复，减轻腹胀。4、患者有输血史及手术史，属VTE高危人群，应注意做好血栓预防宣教和指导
1、医生向患者本人及家展讲清病情及处理方案，指导患者保持良好的
心态。
2、介绍异位妊炭的原因、预后及对末来妊辰的影向。
3、帮助患者正视现实，以积极的心态投入术后的康复。
护理诊断
护 理 措 施
四、感染的危险：
[相关因素]
与手术留置尿管及手术切口、失血后抵抗力下降。
1、遵医属给予抗生素控制染。
2、根据腹部伤口情况给予换药，保持料干洁，固定深，观察伤口数料情况，严格执行无菌技术操作规程
妇科常见护理诊断及措施

常用护理诊断及措施护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。

护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。

一、健康促进(HeaIthpromotion)1 .执行治疗方案有效2 .执行治疗方案无效3 .家庭执行治疗方案无效4 .社区执行治疗方案无效5,寻求健康行为(具体说明)6,保持健康无效7.持家能力障碍二、营养(NutritiOn)8,无效性婴儿喂养型态9 .吞咽障碍10 .营养失调：低于机体需要量11 .营养失调：高于机体需要量12 .有营养失调的危险：高于机体需要量13 .体液不足15 .体液过多16 .有体液失衡的危险三、排泄(E1iminatiOn)17 .排尿障碍18 .尿潴留19 .完全性尿失禁20 .功能性尿失禁21 .压力性尿失禁22 .急迫性尿失禁23 .反射性尿失禁24 .有急迫性尿失禁的危险25 .排便失禁26 .腹泻27 .便秘28 .有便秘的危险29 .感知性便秘30 .气体交换受损四、活动/休息(ACtiVity/rest)31 .睡眠型态紊乱32 .睡眠剥夺33 .有废用综合征的危险34 .躯体活动障碍35 .床上活动障碍36 .借助轮椅活动障碍37 .转移能力障碍38 .行走障碍39 .缺乏娱乐活动40 .漫游状态41 .穿着/修饰自理缺陷42 .沐浴/卫生自理缺陷43 .进食自理缺陷44 .如厕自理缺陷45 .术后康复延缓46 .能量场紊乱47 .疲乏48 .心输出量减少49 .自主呼吸受损50 .低效性呼吸型态51 .活动无耐力52 .有活动无耐力的危险53 .功能障碍性撤离呼吸机反应54 .组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识（Perception/cognition）55 .单侧性忽视56 .认识环境障碍综合征57 .感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58 .知识缺乏59 .急性意识障碍60 .慢性意识障碍61 .记忆受损62 .思维过程紊乱63 .语言沟通障碍六、自我感知(SeIf-perception)64 .自我认可紊乱65 .无能为力感66 .有无能为力感的危险67 .无望感68 .有孤独的危险69 .长期自尊低下70 .情境性自尊低下71 .有情境性自尊低下的危险72 .体像紊乱七、角色关系(RO1ere1ationship)73 .照顾者角色紧张74 .有照顾者角色紧张的危险75 .父母不称职76 .有父母不称职的危险77 .家庭运作中断78 .家庭运作功能不全(酗酒)79 .有亲子依恋受损的危险80 .母乳喂养有效81 .母乳喂养无效82 .母乳喂养中断83 .无效性角色行为84 .父母角色冲突85 .社交障碍八、性(SeXUa1ity)86 .性功能障碍87 .无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(COPing/stressto1erance)88 .迁居应激综合征89 .有迁居应激综合征的危险90 .强暴创伤综合征91 .强暴创伤综合征：隐匿性反应92 .强暴创伤综合征：复合性反应93 .创伤后反应94 .有创伤后反应的危险95 .恐惧96 .焦虑97 .对死亡的焦虑98 .长期悲伤99 .无效性否认100 .预感性悲哀101 .功能障碍性悲哀102 .调节障碍103 .应对无效104 .无能性家庭应对105 .妥协性家庭应对106 .防卫性应对107 .社区应对无效108 .有增强家庭应对趋势109 .有增强社区应对趋势110 .自主性反射失调111 .有自主性反射失调的危险112 .婴儿行为紊乱113 .有婴儿行为紊乱的危险114 .有增强调节婴儿行为的趋势115 .颅内适应能力下降十、生活准则(1ifeprincip1es)116 .有增强精神健康的趋势117 .精神困扰118 .有精神困扰的危险119 .抉择冲突120 .不依从行为十一、安全/防御(Safety/PrOteCtiOn) 121 .有感染的危险122 .口腔黏膜受损123 .有受伤的危险124 .有国手术期体位性损伤的危险125 .有摔倒的危险126 .有外伤的危险127 .皮肤完整性受损128 .有皮肤完整性受损的危险129 .组织完整性受损130 .牙齿受损131 .有窒息的危险132 .有误息的危险133 .清理呼吸道无效134 .有外周神经血管功能障碍的危险135 .防护无效136 .自伤137 .有自伤的危险138 .有对他人施行暴力的危险139 .有对自己施行暴力的危险140 .有自杀的危险141 .有中毒的危险142 .乳胶过敏反应143 .有乳胶过敏反应的危险144 .有体温失调的危险145.体温调节无效146.体温过低147.体温过高十二、舒适(ComfOrt)148.急性疼痛149.慢性疼痛150 .恶心151 .社交孤立十三、成长/发展(GrOWth/deve1opment) 152 .成长发展延缓153 .成人身心衰竭154 .有发展迟滞的危险155 .有成长比例失调的危险。

产科护理诊断及措施引言产科护理是指对孕妇、分娩妇女及新生儿进行全面、科学、系统的护理。

在产科护理中，诊断的准确性以及相应的护理措施的实施对于确保母婴的安全和健康非常重要。

本文将探讨产科护理中常见的诊断以及相应的护理措施，旨在提高护理人员的专业水平和能力。

产科护理诊断一：胎儿窘迫胎儿窘迫是指胎儿在子宫内受到各种不良因素的侵害而导致胎儿生命和健康受到威胁的状态。

产科护理的诊断主要包括基于胎儿监护的结果以及母亲的病史和体征。

在诊断为胎儿窘迫的情况下，应采取以下护理措施：•观察胎儿心率和胎动情况，及时发现异常情况并采取相应的措施；•监测母亲的血压、心率和体温，维持母亲的稳定状态；•给予母亲充分的休息和营养，保证胎儿的正常发育；•如有必要，进行胎儿保护措施，如剖宫产等。

产科护理诊断二：阵痛阵痛是产程中最典型的症状之一，它是子宫肌肉的强烈收缩和膨胀的结果。

产科护理的诊断主要根据孕妇的病史和体征进行判断。

在诊断为阵痛的情况下，应采取以下护理措施：•观察阵痛频率、持续时间和强度，以及宫颈扩张情况；•给予孕妇情绪上的支持和安慰，缓解疼痛和焦虑；•提供合适的姿势和活动，缓解疼痛并促进产程进展；•监测孕妇的血压、心率和体温，及时发现并处理产生的并发症。

产科护理诊断三：产后出血产后出血是指分娩后出血量超过500毫升的情况。

产科护理的诊断主要根据分娩过程中的观察以及产后出血量的测量。

在诊断为产后出血的情况下，应采取以下护理措施：•监测孕妇的血压和心率，定期测量产后出血量；•实施产后出血的护理措施，如压迫子宫、给药等；•提供孕妇的饮食和营养咨询，增加身体的抵抗力；•监测孕妇的恶露情况，及时发现异常情况并处理。

产科护理诊断四：新生儿窒息新生儿窒息是指新生儿在出生后不能适应环境而导致呼吸困难的状况。

产科护理的诊断主要根据新生儿的呼吸、循环和颜色等情况进行判断。

在诊断为新生儿窒息的情况下，应采取以下护理措施：•迅速清除新生儿的呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；•采用适当的呼吸辅助措施，如面罩通气、胸外按压等；•监测新生儿的呼吸、循环和饮食情况，及时发现并处理异常情况；•为新生儿提供温暖的环境和照顾，维持新生儿的体温和水电解质平衡。

常见护理诊断护理措施简介护理诊断是指在护理工作中，根据患者的实际情况和护理需求进行的判断和分析，并确定出一系列的护理问题。

在进行护理诊断后，护士需要制定相应的护理计划，并实施相应的护理措施。

本文将介绍一些常见的护理诊断，并给出相应的护理措施。

常见护理诊断及护理措施1. 失眠护理诊断：失眠是指难以入睡、易醒或睡眠质量差，导致患者白天疲乏、注意力不集中等问题。

护理措施： - 进行环境调节，保持安静、舒适的睡眠环境。

- 避免刺激性物质的摄入，如咖啡因、尼古丁等。

- 建立良好的睡眠习惯，规律作息时间。

- 提供放松技巧，如深呼吸、温水泡脚等。

2. 饮食不足护理诊断：饮食不足是指患者摄入的食物和营养物质不足，导致营养不良等问题。

护理措施： - 了解患者的饮食偏好和口味，制定个性化的饮食计划。

- 提供营养丰富的食物，如新鲜水果、蔬菜、坚果等。

- 适当增加餐次和食量，保证患者摄入足够的热量和营养物质。

- 进行营养教育，提高患者对饮食的认识。

3. 活动受限护理诊断：活动受限是指患者由于疾病、手术或其他原因导致活动能力减退。

护理措施： - 评估患者的活动能力，并根据情况制定相应的活动计划。

- 提供必要的协助和支持，如使用辅助器具、提供步行辅助等。

- 定期进行活动训练，帮助患者恢复活动能力。

- 鼓励患者逐渐增加活动时间和强度，以促进康复。

4. 疼痛护理诊断：疼痛是指患者出现的疼痛症状，严重影响患者的生活质量。

护理措施： - 进行疼痛评估，了解患者的疼痛特点和程度。

- 给予合适的疼痛缓解措施，如热敷、按摩、药物治疗等。

- 提供心理支持，减轻患者的焦虑和紧张情绪。

- 定期监测和评估疗效，调整护理措施。

5. 忧虑护理诊断：忧虑是指患者出现担心、紧张、不安等情绪，严重影响患者的心理健康。

护理措施： - 建立良好的护理关系，倾听患者的疑虑和担忧。

- 提供信息和教育，帮助患者了解疾病的发展和治疗。

- 引导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。

《ICU常见护理诊断及护理措施》xx年xx月xx日contents •感染性休克•心力衰竭•急性呼吸窘迫综合征•急性肾损伤目录01感染性休克感染性休克主要由微生物感染引起，如腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染等，常见致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌等。

原因感染性休克的发生与微生物毒素、炎症介质、细胞因子等有关，这些因素可导致机体免疫反应过度激活，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。

机制原因及机制患者有感染病史或已存在感染灶，出现持续性低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg），组织灌注不良，尿量＜30ml/h或无尿，心率＞120次/分，体温＞38℃或＜36℃，可伴有酸中毒、意识障碍等症状。

诊断流程根据患者病史、症状及体征，结合实验室检查（如血常规、血生化、血气分析等）和影像学检查（如超声、CT、MRI等），进行综合评估和诊断。

如有必要，可进行侵入性检查（如导管插入术、血管造影等）以明确诊断。

诊断标准诊断标准及流程VS包括体位护理（如保持平卧位、抬高下肢等）、生命体征监测（如血压、心率、呼吸、体温等）、尿量观察及记录、静脉通道维护、疼痛管理、心理疏导等。

护理措施根据患者具体情况制定个体化的护理方案，包括抗休克治疗（如补液、升压药物应用等）、抗感染治疗（根据药敏试验选择敏感抗生素）、纠正酸中毒、维护脏器功能（如心肺功能支持、肾功能维护等）、营养支持等。

同时注意防止并发症的发生，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。

实施方案护理措施及实施方案02心力衰竭原因心力衰竭主要由心脏泵血功能减退或丧失引起，常见原因包括高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等。

此外，过度劳累、情绪激动、感染、妊娠等也是诱因。

机制心力衰竭时，心脏无法有效泵血以满足全身组织的需求，导致血液循环障碍，组织灌注不足，从而引起一系列临床症状，如呼吸困难、乏力、头晕等。

护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧相关因素：1 环境改变。

如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。

2 疼痛刺激。

3 疾病预后不明。

4 伤、残及死亡的威胁。

5 无亲人陪伴。

1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。

2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。

3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。

6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。

7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

二、睡眠型态紊乱相关因素：1 环境改变。

2 疼痛。

3 持续输液、监测。

4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。

1 评估睡眠状态。

2 协助病人寻找影响睡眠的原因，3 提供舒适的环境：4 尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。

晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。

三、组织灌注不足相关因素：1 与机体病变有关。

2 失血、失液。

3 使用脱水、利尿药物。

1、取休克体位：头抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加回心血量，同时做好保暖工作。

2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。

一般先晶后胶。

3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。

5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。

6、积极处理原发病。

四、清理呼吸道无效相关因素：1 痰液粘稠。

第一页【常见护理诊断／问题】１.自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。

2.气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。

3.营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关。

4.有感染的危险与抵抗力降低有关。

【护理措施】1.保持呼吸道通畅体位正确，头稍后仰，使气道伸直。

及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物黏稠时可给予雾化吸入后吸痰。

2.供氧使PaO2维持在50～70mmHg（6.7～9.3kPa），SaO2维持在85%～95%，注意避免氧中毒。

①头罩用氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号，头罩过小不利于CO2排出，头罩过大，氧气易外逸，两者均降低实际吸入氧浓度。

用氧流量不少于5升／分,防止CO2积聚于头罩内。

②气道内正压通气（CPAP）辅助呼吸，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都能接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎缩。

早期可用呼吸机CPAP吸氧（鼻塞接呼吸机行CPAP通气）或用简易鼻塞瓶装法，即鼻塞一端接氧气，另一端接封瓶长管，长管深入水面下的深度即为呼气末正压的数值，一般为4～6cmH2O(0.49～0.98kPa),早产儿从2～3 cmH2O开始。

操作时水封瓶稳固放在低于患儿水平位30～50cm处于；整个装置保持密闭状态，防止漏气，保持呼吸道通畅，撤离CPAP 时应逐渐降低呼气末压力。

③气管插管用氧：如用CPAP后，病情仍无好转者，采用间隙正压通气（IPPV）及呼气末正压呼吸(PEEP)。

3.保暖环境温度维持在22～24℃，肤温在36～36.5℃，相对湿度在55%～65%，减少水分损耗。

4.喂养保证营养供给，不能吸乳，吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。

5.预防感染因为NRDS的患者儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院内感染，作好各项消毒隔离工作至关重要。

6.健康教育让家属了解治疗过程和进展，取得最佳配合，教会父母居家照顾的相关知识，为患者儿出院后得到良好的照顾打下基础。

常见护理诊断及措施护理诊断是根据病人的状况进行分析和判断，确定其健康问题并制定护理计划的过程。

在实际护理工作中，常见的护理诊断有很多，以下是其中一些常见的护理诊断及其相关的护理措施。

1.疼痛诊断措施：-针对疼痛的原因，采用药物治疗，如镇痛药等。

-提供舒适的环境，如调整室温、提供柔软的枕头等。

-使用物理疗法，如热敷、冷敷等来缓解疼痛。

-提供心理支持，如情绪疏导、放松技巧等。

2.体液失衡诊断措施：-监测病人的体液摄入和排出情况，及时调整液体的输入和输出。

-采用输液的方式来补充体液。

-监测患者的水电解质平衡，及时纠正异常。

-教育病人关于合理的饮食和饮水习惯，保持适当的水分摄入。

3.呼吸困难诊断措施：-给予氧气疗法，保持患者的氧气供应充足。

-给予支持性呼吸治疗，如使用气管插管或呼吸机等。

-教育病人正确的呼吸训练方法，如深呼吸、腹式呼吸等。

-提供舒适的环境，如调整室温、保证空气流通等。

4.缺氧诊断措施：-给予氧气疗法，保持患者的氧气供应充足。

-提供舒适的环境，如调整室温、保证空气流通等。

-监测患者的血氧饱和度和呼吸频率等指标，及时调整治疗方案。

-教育病人关于合理的休息和运动，保持身体健康。

5.体温调节失调诊断措施：-监测患者的体温，及时调整环境温度和物理降温措施。

-给予药物降温，如退烧药等。

-采取物理降温措施，如冷敷、温水浴等。

-教育病人关于合理的穿衣和休息习惯，保持适宜的体温。

除了以上列举的常见护理诊断，还有许多其他的护理诊断，如营养不良、睡眠障碍、活动受限等，针对不同的护理诊断，需要采取相应的护理措施进行干预和治疗。

在实际护理工作中，护士需要根据患者的具体情况，在确立护理诊断的基础上，制定切实可行的护理计划，以提供有效的护理服务。

护理诊断与护理措施、评价1、意识障碍:与脑出血脑水肿有关护理措施:(1)应用脱水利尿药物(2)病情稳定后给予抬高床头15-30º,利于头部静脉回流减轻脑水肿(3)吸氧可改善脑部缺氧状况,保护脑组织2、生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关护理措施:(1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生。

(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。

3、皮肤完整性受损:与长期卧床有关护理措施:(1)每2～3小时协助翻身一次,避免局部皮肤持续受压。

(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩。

4、潜在并发症:肺部感染护理措施:(1)遵医嘱给予预防感染药物。

(2)每2～3小时协助翻身叩背一次,促进痰液排出。

5、潜在并发症:应激性溃疡护理措施:(1)医护积极配合去除应激因素。

(2)早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要,进食少与机体分解代谢亢进常加速出血的发生。

在48h内及早置入胃管既可补充营养,又可监测胃内的出血变化。

鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。

每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。

(3)胃出血出现时积极配合医生治疗,正确执行医嘱气管插管的适应症1、因严重低氧血症或其她原因需要较长期机械通气,而又不考虑进行气管切开的患者。

2、不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物与出血,随时有误吸危险者。

3、下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

4、上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

5、因诊断与治疗需要,在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦与操作方便,也可以事先行气管插管。

6、患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者。

7、外科手术与麻醉,如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。

气管插管护理1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。

寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度约18～22cm,并记录。

常见的护理诊断及护理措施有哪些？1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

4、腹泻【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。

3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给予导尿。

常用护理诊断／问题、措施及依据一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。

（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。

（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。

（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。

（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。

督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。

（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。

如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。

病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。

每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。

病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

常见的护理诊断与护理措施
护理诊断概念
概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提 供护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相 关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。
案例分析
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳 嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作 持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出 现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄 黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不 能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。 3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费 医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关 知识。
案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L， 中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109 ／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。
病例分析
问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。
睡眠的环境。
护理措施（七）
潜在并发症：自发性气胸
理论依据
1、注意观察呼吸形态
1、气胸发生时呼吸困难加 剧。