独生子女证申请表

申请人（签字)：村级服务员签字:
年月日年月日
村（居)
意见
男
方
领导签字：章年月日
女
方
领导签字:章年月日
单位
意见
男
方
领导签字:章年月日
女
方
领导签字:章年月日
批准机关意见
章年月日
《独生子女光荣证》编号
备注
联系电话：
注：换（补）证须在备注栏中说明理由并写明原证编号；国家公职人员须所在单位填写意见提供的证件有：夫妻双方身份证、结婚证、二寸合影两张、全家户口。
山西省独生子人姓名
性别
家庭住址或单位
身份证号码
户口性质
独生子女姓名
性别
年月日出生
是否亲生
《生育服务证》编号
申请
理由
及
承诺
我（们）已生育［依法收养］一个孩子，为响应党和国家的计划生育号召，我（们）自愿终身只生育（收养）一个孩子，现申请领取《山西省独生子女父母光荣证》。

陕西省独生子女父母光荣证申请表
女方姓名 民 族 出生年月 婚姻状况 身份证号 结婚时间 结婚证号码 一寸照片
户籍地 现居住地 工作单位 男方姓名 民 族 出生年月 婚姻状况 身份证号 结婚时间 结婚证号码
户籍地 现居住地 工作单位 子女姓名 性 别 户籍地 出生时间
一寸照片
申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿 退出已享受的计划生育奖励优待。 申请意见 年
（公章） 月 日
男方所在单 位或村 （居）委会 意见 年
（公章） 月 日
女方户籍 或工作单 位所在地 乡镇（街 办）审核 意见
（公章） 经办人签名： 年 月 日
县级人口 计生部门 意 见
（公章）
经办人签名： 发证日期
年
月
日
光荣证编号 备 注
备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶； 2、此表一式二份，乡（镇）或社区计生办和县计生局各留一份存档； 3、此表由申请人所在单位自行印制； 4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口薄、身份证和独生子女出生医学证明原件和复印件两份 及男女双方个人1寸照片各3张。 5、采取节育措施证明复印件

发证
日期
年月日
男：（盖章）
填表人：
女：（盖章）
填表日期：年月日
说明：1、本表由独生子女的父母填写，一式三份。
2、单位或村（居）委会、乡（镇、街道）计生办签署意见后，送交区人口计生委审批。
3、区人口计生委审批后留存一份，退回两份，一份存男方工作单位或村（居）委会，一份存女方工作单位或村（居）委会。工作调动时，随工资关系一起转到新单位。
独生子女证申请审批表
独生子女姓名
出生
年月
性别
父亲
姓名
出生
年月
工作
单位
何种节
育措施
手术
时间
母亲
姓名
出生
年月
工作
单位
独生子女户口所在地
（详细地址）
女方单位或村（居）
委员会意见
（盖章）年月日
男方单位或村（居）
委员会意见
（盖章）年月日
女方乡（镇、街道）计生办意见
（盖章）年月日
审
核单Leabharlann 位意见（盖章）年月日
独生子女证编号
4、独生子女户口所在地要写明县（市）、乡（镇、街道）、村（居）委会。

独生子女证申请表
文书格式一申领人
《独生子女父母光荣证》申领表
一寸照片
性出生户籍地址、现居住地址居民婚姻结婚姓名身份证号码别年月及工作单位性质状况年月
户籍地址: 申
请居住地址: 人工作单位:
户籍地址: 申
请居住地: 人工作单位:
孩子情况
出生身份证号码孩次姓名性别户籍地址年月
申
请
理申请人签名: 年月日由
孩子孩子
父亲母亲
单位单位
,村,村
居民居民
委员委员,盖章, ,盖章, 会意会意
经办人: 年月日经办人: 年月日见, 见,
乡办
镇事
、处 ,盖办理专用章, 街意
经办人: 年月日道见
备注《独生子女父母光荣证》编号:。