2020年医疗费赔偿证明范本

医疗费赔偿协议书
甲方：（患者）
身份证号码：
住址：
乙方：（责任方）
单位名称：
法定代表人/负责人：
联系电话：
鉴于甲方在XX年XX月XX日在乙方所属医疗机构接受治疗期间，甲方不慎遭受人身伤害导致医疗费用支出，并经双方友好协商，达成
以下协议：
一、赔偿金额
乙方同意按照以下赔偿金额向甲方支付医疗费用：
1. 住院费用：人民币（大写）（￥小写）元；
2. 手术费用：人民币（大写）（￥小写）元；
3. 检查费用：人民币（大写）（￥小写）元；
4. 药品费用：人民币（大写）（￥小写）元；
5. 其他费用：人民币（大写）（￥小写）元。

二、赔偿方式及时间
乙方同意于协议签署之日起十五个工作日内，一次性支付赔偿金额，以以下方式进行支付：
支付方式：（请注明）
支付账号：（请注明）
三、其他约定事项
1. 本协议一经签署生效，甲方放弃向乙方追偿的权利；
2. 如因特殊原因无法一次性支付赔偿金额，乙方应提前与甲方协商
并明确还款计划；
3. 甲方承诺在收到赔偿金额后，不再与乙方就此事项进行任何形式
的争议或索赔；
4. 本协议的签署地点为乙方所在地，适用中华人民共和国法律。

甲方签字：日期：年月日
乙方签字：日期：年月日。

医疗赔偿申请书范本尊敬的XXX医院：您好！我是XXX的亲属，我在此代表XXX向贵院提出医疗赔偿申请。

我希望通过此信，能够明确叙述案情，并且希望贵院能够给予公正的处理与赔偿。

首先，我要向贵院陈述XXX在贵院就诊期间所发生的情况。

XXX于xxxx年x月x日因患有xxxx疾病来到贵院进行治疗。

在就诊期间，XXX的情况逐渐恶化，最终导致了不可估量的损失。

以下是我们所收集到的医学记录和证据：1. 医学记录显示，在就诊期间，XXX的病情逐渐恶化，出现了XXXX等严重并发症；2. 在治疗过程中，贵院的医护人员并未能及时发现和有效处理XXX的病情变化，导致XXX的病情进一步恶化；3. 根据专家鉴定的医学报告，XXX的病情恶化和并发症的发生是贵院医疗过程中的操作失误所致。

基于上述情况，我要求贵院做出以下赔偿：1. 给予我方医疗费用的全额赔偿。

在XXX就诊期间，我方花费了大量的金钱用于治疗及康复，但结果却是事态的进一步恶化。

根据法律规定，贵院有义务承担这部分费用的赔偿责任；2. 给予我方精神损失的赔偿。

在我方这段时间内，不仅精神备受打击，而且还因为治疗的失败而陷入绝望和困境。

这种精神损失是无法用金钱来衡量的，但贵院应该承担相应的赔偿责任；3. 给予我方合理的赔偿金。

根据我方所遭受的损失，贵院应该给予我方一定的合理赔偿，以弥补我方的损失和修复我方因此遭受的线人财产的损害。

此外，我方还建议贵院加强医疗服务的监管与完善，以防止类似事件再次发生。

贵院在医疗技术和服务方面具备雄厚的实力和经验，但是对于病人的安全和生命的保障却出现了严重失误。

我方希望贵院能够从此事件中吸取教训，加强内部的管理与监督，提升服务水平，确保病人的安全与健康是贵院首要的责任。

我方希望贵院能够尽快对此次申请进行认真的调查与处理，并给予我方合理的赔偿。

我方保留采取法律手段维护自己权益的权利。

同时，我方也希望贵院能够积极改善医疗服务，防止类似事件再次发生，保障所有病人的权益和安全。

医疗赔偿协议书范本模板【医疗赔偿协议书】协议书编号：XXXXX协议签订日期：XX年XX月XX日甲方：被害人姓名（以下简称甲方）身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方：责任方姓名（以下简称乙方）身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX鉴于甲方在XX年XX月XX日发生了一起交通事故，造成甲方受伤，并需进行医疗治疗。

经双方协商一致，为保障甲方的合法权益，特约定如下：一、赔偿范围乙方同意承担甲方相关的医疗费用、住院费用、康复费用、交通费用以及其他因本次事故而引起的必要费用。

二、医疗费用1. 甲方应尽快将本次事故引发的医疗费用单据提供给乙方，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药物费用、检查费用等。

2. 乙方在收到甲方提供的医疗费用单据后，应核实并在30个工作日内向甲方支付相应的医疗费用。

若双方对医疗费用有异议，应及时协商解决。

三、赔偿方式乙方应以现金形式直接支付医疗费用给甲方，对支付给甲方的医疗费用，甲方应予以确认，并签署收款凭据，作为双方本次协议的有效凭证。

四、保密条款双方应对本协议内容及与本协议相关的一切信息予以保密，未经对方书面同意，不得将协议内容透露给任何第三方。

五、协议终止1. 在乙方支付完毕甲方的全部相关费用后，本协议即告终止。

2. 若甲方提供虚假或不实的费用单据，乙方有权终止本协议，并追究甲方的相应法律责任。

六、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决。

协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定事项本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。

双方各执一份协议，具有同等效力。

甲方（签字/盖章）：________________________乙方（签字/盖章）：________________________日期：年月日。

医疗赔偿款申请书范文模板尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因在贵医院接受治疗过程中出现意外，导致我身体健康受损，特此向贵医院提出医疗赔偿申请。

现将具体情况陈述如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日因疾病入住贵医院，接受治疗。

2. 在治疗过程中，贵医院为我进行了手术、药物治疗等诊疗措施。

3. 然而，在治疗期间，我出现了严重的并发症，导致身体健康严重受损。

4. 经过调查，我发现并发症是由于贵医院在诊疗过程中存在过失所致。

二、损害后果1. 由于并发症的出现，我的病情加重，治疗周期延长，医疗费用大幅增加。

2. 我的身体功能受到严重影响，日常生活无法自理，需要他人照顾。

3. 并发症给我带来了巨大的精神痛苦，影响了我的生活质量。

三、赔偿依据1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十五条规定，医疗机构及其医务人员因诊疗活动造成患者损害的，应当承担赔偿责任。

2. 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十六条规定，患者有证据证明医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。

3. 依据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，医疗机构违反合同约定，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。

四、赔偿请求1. 医疗费用：根据我的治疗情况，要求贵医院赔偿我的医疗费用，包括已产生的费用和未来必然产生的费用。

2. 误工费：由于治疗期间无法正常工作，要求贵医院赔偿我的误工费。

3. 护理费：由于需要他人照顾，要求贵医院赔偿我的护理费。

4. 精神损害赔偿：由于并发症给我带来的精神痛苦，要求贵医院赔偿我的精神损害。

5. 合理的诉讼费用。

五、和解建议1. 贵医院应当认真对待我的赔偿请求，积极开展调解工作，尽快解决争议。

2. 贵医院应当充分认识到自身在诊疗过程中的过错，主动承担责任，给予我合理的赔偿。

3. 我们可以共同协商赔偿金额和支付方式等事宜，达成一致意见。

希望贵医院能够对我的申请给予高度重视，尽快给予答复。

如有任何疑问，请随时与我联系。

医疗理赔申请书模板如下：尊敬的保险公司：您好！我是XXX（申请人姓名），性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。

在此，我向您提交一份医疗理赔申请书，希望您能尽快办理。

一、事故经过1. 事故日期：XXXX年XX月XX日2. 事故地点：XXXX（具体地点）3. 事故原因：XXXX（具体原因，如疾病、意外等）4. 事故经过：XXXX（详细描述事故发生的过程）二、受伤情况1. 受伤人员：XXX（受伤者姓名）2. 受伤部位：XXX（具体受伤部位）3. 伤害程度：XXX（具体伤害程度，如轻微、严重等）4. 治疗情况：XXX（受伤者接受的治疗方式，如手术、住院等）三、医疗费用1. 医疗费用总额：XXX（医疗费用总金额）2. 已支付金额：XXX（已自行支付的医疗费用金额）3. 需报销金额：XXX（希望保险公司报销的医疗费用金额）四、保险合同信息1. 保险单号：XXX2. 保险期限：XXX3. 保险类型：XXX4. 受益人：XXX（如有指定受益人，请提供相关信息）五、申请理赔理由根据保险合同的约定，本次事故属于保险责任范围。

在此，我向您提交医疗理赔申请，希望您能依据保险合同的约定，尽快办理理赔手续，为我支付医疗费用。

六、申请材料1. 身份证复印件：XXX2. 保险单复印件：XXX3. 医疗费用发票：XXX4. 医院出具的诊断证明：XXX5. 事故证明：XXX（如有）6. 其他相关材料：XXX敬请保险公司尽快审核并办理理赔手续，我将积极配合您的调查，提供所需材料。

感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份医疗理赔申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。

希望对您有所帮助！。

医疗赔偿申请书范本尊敬的***医院：我是***(申请人姓名)，于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故，导致我的身体受到了损害。

根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定，我特此向贵院提交医疗赔偿申请书，希望能够得到合理的赔偿。

一、基本情况1. 申请人姓名：***2. 身份证号码：***3. 性别：***4. 年龄：***5. 住址：***6. 联系电话：***7. 就诊科室/医生姓名：***8. 医院名称：***9. 医院地址：***10. 就诊日期：***二、事故经过我于***年**月**日前往贵院***科就诊，主要症状为***。

经过医生的初步检查和询问病史后，认定我需要进行***治疗。

然而，在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害：1. 详细描述事故经过（包括具体操作细节、医生护士的行为等）；2. 事故发生的时间、地点；3. 按照医院的记录，申请人经过治疗后的健康状况；三、损害及评估上述事故导致我身体受到了以下损害：1. 列举具体损害，如疼痛、残疾、精神损伤等；2. 附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料；3. 如有需要，附上专家鉴定意见；根据以上损害情况，我对个人受损程度进行了初步估算：1. 治疗所需费用：***2. 被迫停工或减少收入损失：***3. 精神损害赔偿：***4. 其他损失：***以上金额共计为***元。

四、医疗事故责任认定根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定，我要求贵院就此次事故的责任进行认定，并提供相应的证据。

五、赔偿要求基于以上陈述，我要求贵院进行以下赔偿：1. 经济赔偿：根据损失及评估部分列出的具体损失项，我要求赔偿***元；2. 精神损害赔偿：根据造成的精神损害，我要求赔偿***元；3. 其他赔偿：***共计***元。

六、证据材料我已经准备了以下证据材料，并附在本申请书中：1. 贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等；2. 相关医疗费用的发票、收据等；3. 损伤证明、鉴定材料；4. 其他证据，如目击证人证言等；七、申请处理期限根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定，我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕，并书面答复我关于赔偿的决定。

医疗赔偿款申请书模板：尊敬的XXX医院领导：您好！我是患者XXX的家属，特此向贵医院提出关于患者医疗赔偿款的申请。

在此，我希望能得到贵医院的理解和协助，为患者讨回一个公道。

一、患者基本情况患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX二、事故经过1. 患者于XXX年XX月XX日因XXX疾病来到贵医院就诊，并入住贵医院治疗。

2. 在治疗过程中，患者出现了严重的并发症，导致病情恶化。

3. 患者于XXX年XX月XX日不幸离世。

三、事实和理由1. 贵医院在患者的诊疗过程中存在过错，未严格按照诊疗规范进行操作，导致患者病情恶化。

2. 贵医院在患者病情恶化后，未能及时采取有效措施进行救治，延误了治疗时机。

3. 贵医院在患者离世后，未能给予患者家属合理的解释和安抚，导致患者家属情绪激动，矛盾升级。

四、赔偿请求1. 要求贵医院对患者的死亡承担相应的医疗赔偿责任。

2. 要求贵医院支付患者的治疗费用、丧葬费用等相关费用。

3. 要求贵医院给予患者家属精神损害赔偿。

五、申请依据1. 《中华人民共和国侵权责任法》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《医疗机构管理条例》六、申请方式患者家属自愿采用和解方式解决此事，希望贵医院能够积极配合，尽快达成共识。

七、联系方式患者家属联系方式：XXX敬请贵医院领导重视此事，尽快给予答复。

患者家属期待与贵医院共同维护医疗秩序，为患者创造一个安全、放心的就医环境。

此致敬礼！患者家属：日期：XXX年XX月XX日。

医疗赔偿申请书申请人：郭**，男，19**年7月出生，汉族，诸暨市人，原系浙江省诸暨市暨阳街道***党支部书记、党总支部副书记，浙江****有限公司设备部部长，住浙江省诸暨市暨阳街道***。

联系电话；****。

请求事项：一、要求赔偿因误诊造成的经济损失总计为：2116229.84元。

其中：1、医疗费：四次住院治疗费用共计129985.84元；2、误工费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，按浙江省2015年职工平均工资水平48145元/年为基数计算，共14年，计674030元；3、陪护费：按实际陪护天数/浙江省2015年职工平均工资水平计算，暂定为30000元；4、车旅费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所花去的交通费和住宿费，以浙江省公务员出差标准及有效票据为准，暂定为10000元；5、生活补助：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所必需的生活费用，以浙江省公务员出差标准为准，暂定为10000元；6、残疾生活补助费：因误诊导致肝（部分）胆囊切除，构成伤残等级，按八级赔偿标准，以浙江省2015年城镇居民人均可支配收入43714元为基数，计262284元；7、精神损失抚慰金：1000000元。

二、要求对相关医务人员（直接责任人员）做出严肃的行政纪律处分。

事实和理由：2004年3月2日，申请人因右上腹隐痛不适，到医院即上海东方肝胆外科医院检查，经诊断为：1、原发性肝癌；2、肝炎后肝硬化；3、糖尿病2型。

3月4日，在局麻下行TAE治疗。

3月18日，局麻下在B超引导下行氩氦刀冷冻损毁肝癌术。

3月29日出院，出院医嘱：1、注意休息、营养，门诊随访；2、复查肝功、B超、AFP 1/月；3、继续长期保肝、抗肿瘤治疗；4、一个半月后来我院复查。

第一次住院治疗28天，花去医疗费40170.14元。

2004年5月18日，申请人根据医嘱又被收住入院。

入院诊断：1、原发性肝癌II期（T2NOMO）TACE术后、氩氦刀后；2、乙肝后肝硬化代偿期（Child-pugh A级）；3、乙型肝炎病毒携带；4、糖尿病2型。

医疗事故收条范文
今收到[医院名称]因[患者姓名]医疗事故给予的赔偿款，具体情况如下：
一、赔偿金额。

总共收到人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体数字]元）。

这钱可算是对之前那些糟心事的一种弥补了，希望以后再也不要有这样的事儿啦。

二、赔偿款项包含内容。

这赔偿款包括但不限于医疗费用（之前在医院花的那些冤枉钱，总算有个说法了）、护理费（照顾病人也很不容易，这也算是个补偿吧）、误工费（生病耽误工作，损失可不小呢）、精神损害抚慰金（经历了这么一场医疗事故，精神上受到的创伤那可太大了，这钱也算是个安慰吧）等等与此次医疗事故相关的所有费用。

三、收款确认。

收款方（患者本人或者患者家属代表签字）：[签字]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[电话号码]
日期：[具体日期]。

协议编号：_______甲方（赔偿方）：____________________乙方（被赔偿方）：____________________鉴于以下事实：一、甲方因（具体原因，如交通事故、医疗事故、工伤等）导致乙方受伤，乙方为此付出了医疗费用。

二、甲乙双方本着公平、自愿、合法的原则，经友好协商，就乙方医药费用的赔偿事宜达成如下协议：第一条赔偿范围1.1 乙方因甲方原因受伤后，在治疗过程中产生的合理医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、药品费、检查费、手术费、住院费、护理费等。

1.2 乙方因治疗产生的误工费、交通费、住宿费等合理费用。

第二条赔偿金额2.1 甲乙双方确认，乙方因上述原因产生的医疗费用总计人民币______元整（大写：______元整）。

2.2 甲方应承担上述赔偿金额的100%，即人民币______元整（大写：______元整）。

第三条赔偿方式3.1 甲方应在本协议签订之日起_______个工作日内，一次性向乙方支付赔偿金额人民币______元整（大写：______元整）。

3.2 甲方支付赔偿金后，乙方应出具收条，证明已收到全部赔偿金。

第四条争议解决4.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条协议生效5.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（赔偿方）：____________________乙方（被赔偿方）：____________________见证人：____________________签订日期：_______年_______月_______日【以下为协议书尾部空白，供甲乙双方签字或盖章使用】注：1. 本协议书范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况调整。

2. 协议签订后，甲乙双方应严格遵守协议约定，如有违反，应承担相应的法律责任。

3. 本协议书未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

医疗赔偿申请书尊敬的XXXXX医院：您好！我是患者家属，我代表我的家人向贵院提出医疗赔偿申请。

经过与我家人商量，我将详细陈述我家人在贵院就诊期间遭受的损失和造成这些损失的原因，希望通过您的理解和宽容，能够得到公正的处理和赔偿。

首先，我想陈述的是我家人在贵院就诊期间所遭受的医疗损失。

我家人在XXXXX医院的就诊期间被误诊导致病情恶化，不仅延误了治疗时间，还造成了额外的医疗费用和心理上的痛苦。

经过多次的诊断和治疗，医院给出的诊断结果却与实际情况不符，这种错误的诊断给我的家人带来了巨大的痛苦和困扰。

其次，这次误诊导致的医疗费用也给我家人带来了巨大的经济压力。

在治疗的过程中，不断的检查、用药和手术等都需要不菲的费用。

由于误诊的原因，导致病情恶化需要更加复杂的治疗和手术，这无疑增加了我家人的负担。

负担不起这些费用的家庭，在经济上受到了致命的打击。

再次，由于误诊给我的家人带来了巨大的痛苦，在心理上也给他们带来了很大的伤害。

医院的错误诊断和病情恶化造成了我家人的信心受到了打击，他们对医疗机构和医生的信任感受到了重大的影响。

这种心理伤害也需要我们向医院提出赔偿的要求。

最后，我希望贵院能对我家人在医疗过程中遭受的损失进行赔偿。

我们不奢望医院能够将一切都弥补回来，但是希望能够得到公正和合理的赔偿。

我们认为贵院负有责任，并且有义务为患者提供正确的诊断和治疗，应承担相应的赔偿责任。

我们希望贵院能够认真对待我们的赔偿申请，调查清楚事实真相，给予我们一个公正的答复。

我们希望这个申请能够得到妥善的处理，使我家人得到应有的赔偿，也希望贵院能够加强诊断与治疗流程的管理，提高医疗服务质量，避免类似的错误再次发生。

最后，我再次申明，我们对于贵院能够公正地处理这个申请抱有期待。

我们希望通过这个申请，让贵院认识到自己的问题，同时也希望贵院能够对我们的损失予以关注和补偿。

最终，我们希望通过这次的医疗赔偿申请，能够为患者和医院之间的关系带来更加公正和和谐的结果。

医药费赔偿协议书范本范本甲方（赔偿方）：_____________________乙方（受偿方）：_____________________鉴于：1. 乙方因_____________________（事故或事件）导致身体伤害，需要接受医疗治疗。

2. 甲方愿意对乙方因上述事故或事件所遭受的医药费用进行赔偿。

3. 甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下医药费赔偿协议。

第一条赔偿金额甲方同意一次性向乙方支付医药费赔偿金共计人民币（大写）______________________元（￥______________________元）。

第二条赔偿金支付方式甲方应于本协议签订之日起______天内，将上述赔偿金通过银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。

乙方指定的银行账户信息如下：开户行：________________________账户名：________________________账号：________________________乙方收到赔偿金后，应向甲方出具收据。

第三条赔偿金用途乙方应将甲方支付的赔偿金专用于支付因上述事故或事件导致的医药费用，不得挪作他用。

第四条赔偿金的最终性甲方支付上述赔偿金后，乙方不得再就同一事故或事件向甲方提出任何形式的赔偿要求。

第五条保密条款甲乙双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赔偿金的______%。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决，并以书面形式作为本协议的补充。

医疗赔偿协议书范本经过经过医院的医学检查与鉴定，甲方（伤者）与乙方（责任方）同意按照民事赔偿协商一致原则，达成如下赔偿协议：一、事故经过及责任确认：1. 事故经过：于XX年XX月XX日，甲方在乙方的工地上受伤。

2. 责任划分：经过调查与鉴定，事故责任完全由乙方承担。

二、医疗费用及赔偿方式：1. 甲方由于事故受伤，需要进行的医疗费用总计为人民币XX元（大写：人民币XX元），包括但不限于住院费用、手术费用、药物费用、康复费用等。

2. 赔偿方式：（1）乙方将在签署本协议后的XX个工作日内一次性支付医疗费用的全额，即人民币XX元（大写：人民币XX元）。

（2）甲方向乙方提供医疗费用的原始发票、收据等相关凭证。

三、伤残赔偿：1. 甲方经医学鉴定，其伤残程度为XX级（或XX%），属于XX等级伤残。

乙方同意按照《中华人民共和国劳动能力鉴定标准》（或《中华人民共和国残疾人分类与分级标准》）进行赔偿。

2. 赔偿方式：（1）乙方将在签署本协议后的XX个工作日内一次性支付甲方伤残赔偿金，具体金额为人民币XX元（大写：人民币XX元）。

（2）甲方同意按照乙方提供的办理流程，将伤残鉴定结果及其他相关文件提交给有关部门，办理伤残赔偿金的领取手续。

四、精神损害赔偿：1. 甲方因事故受到精神上的伤害，乙方同意支付精神损害赔偿金，金额为人民币XX元（大写：人民币XX元）。

2. 赔偿方式：（1）乙方将在签署本协议后的XX个工作日内一次性支付精神损害赔偿金。

五、保密责任：甲、乙双方同意对本协议的签署及相关内容进行保密，并不向任何第三方透露，否则应承担法律责任。

六、协议生效与解除：1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一经签署，双方均应认真履行其中各项条款。

如一方违约或严重不履行本协议约定的义务，对方有权解除本协议并追究违约方的法律责任。

七、争议解决：对于因履行本协议引起的争议，双方应友好协商解决。

若协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

医药费赔偿协议书范本模板甲方：[甲方姓名/单位名称]身份证号码/统一社会信用代码：[甲方证件号码/统一社会信用代码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：[乙方姓名/单位名称]身份证号码/统一社会信用代码：[乙方证件号码/统一社会信用代码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方因健康问题需要接受治疗，并承担相应的医药费用，为保障甲方的权益，甲乙双方达成以下协议：一、医药费用责任承担1. 甲方将按照医生的建议接受治疗，并支付与治疗相关的一切医药费用。

同时，甲方有权要求乙方提供相应的购药发票、费用明细等相关证明文件。

2. 乙方作为甲方治疗服务的提供方，将按照诊断结果提供适当的治疗方案，并负责提供合理、规范的医药服务。

乙方将按照相关法律法规要求开具医疗费用票据，并提供给甲方。

3. 如有需要，甲方有权委托第三方机构对医疗费用进行审核，以确保费用的合理性和准确性。

乙方须积极配合并提供相关的费用明细和证明文件。

4. 若甲方需要购买特殊药物或进行特殊治疗，需提前征得乙方的同意，并由甲方承担额外费用。

乙方有权根据实际情况对费用进行评估和协商，以保障双方的权益。

二、费用赔偿方式1. 甲方应根据医疗费用的发生情况和金额，自行支付相关费用。

2. 乙方将根据甲方实际支付的医疗费用，承担相应的赔偿责任。

甲方需提供相关的费用发票、费用明细等证明文件作为赔偿的依据。

3. 乙方将在收到甲方赔偿申请后的合理时间内，按照协议约定的方式将赔偿款项支付给甲方。

赔偿款项的支付方式可为现金、银行转账、支票等合法有效的方式，由双方协商确定。

4. 如因特殊原因导致赔偿款项无法按时支付，乙方应提前告知甲方，并说明具体原因，并在解决问题后尽快支付赔偿款项。

三、协议的期限与解除1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年/月/日至______年/月/日。

2. 经双方协商一致，本协议可提前解除或终止。

医疗事故赔偿书样本
尊敬的XX医院：
本人X，身份证号码XXXXX，户籍所在地为XXXX，现住XXXX，于20XX年XX月XX
日在贵院接受XX疾病的治疗，治疗期间发生了医疗事故，造成了我方的损失。

经本人与贵院多次交涉，未能达成赔偿协议，本人依照《中华人民共和国侵权责任法》的相
关规定，提起了诉讼请求。

现向贵院提起医疗事故赔偿请求，具体请求如下：
一、事实经过
本人于20XX年XX月XX日到贵院就诊，医生开具了一些药品、诊断、治疗方案等医嘱，我依据医嘱购买药品并按时服药。

然而，服药后发现身体状况出现了严重的反应，经过再次就诊才发现药品是错误开具的，应该是对我身体没有负担的药品，在服用其
他药品后带来了不可预知的后果。

二、责任认定
本次医疗事故的责任在于贵院医生未尽到相应的医疗义务，未经过充分的诊断，就随
意开具药品，造成本人身体出现反应，严重影响了我方的身心健康。

三、损失情况
1.直接损失
本人因误诊、错用药品等原因，造成了不必要的医疗费用，总计XX元。

2.间接损失
本人因误诊、错用药品等原因，造成了身心损失，总计XX元。

综上所述，本人在此请求贵院对我方造成的直接损失和间接损失赔偿，总计XX元。

望贵院认真审核，积极解决。

此致
敬礼
X
日期：XX年XX月XX日。

医疗费用赔偿协议书范本甲方：（患者姓名）身份证号码：住址：联系电话：乙方：（医疗机构名称）法定代表人/负责人：注册地址：联系电话：鉴于甲方因疾病住院治疗，在乙方医疗机构接受治疗，并支付一定的医疗费用。

为明确双方之间的权益及责任，特订立本医疗费用赔偿协议。

一、赔偿范围1. 根据《中华人民共和国医疗事故损害赔偿法》及其他相关法律法规的规定，乙方承担甲方住院期间发生的医疗事故造成的费用及赔偿责任。

2. 赔偿范围包括但不限于以下内容：a) 甲方因医疗事故造成的特殊医疗费用，如手术费、药物费、检查费等；b) 甲方因医疗事故导致的误工费、护理费和交通费等间接经济损失；c) 甲方因医疗事故遭受的精神折磨和痛苦，可以适当给予精神损害赔偿。

二、赔偿程序1. 甲方在出院时应填写医疗事故情况说明，并提供相关证据材料。

乙方将根据甲方提供的材料，对医疗事故进行调查核实。

2. 若经乙方核实确认医疗事故的存在，双方应协商确定赔偿金额，并签订书面赔偿协议。

3. 在签订赔偿协议后的十个工作日内，乙方应将赔偿款项支付给甲方。

三、责任限制1. 若甲方发生了医疗事故，但其已签订了医疗事故保险，赔偿责任以保险公司的赔付为准。

2. 若甲方不按照医嘱进行治疗，导致医疗事故的发生或严重后果的产生，乙方将不承担赔偿责任。

四、其他约定1. 协议有效期：自双方签署之日起生效，有效期为两年。

2. 双方同意，若发生争议，应友好协商解决。

协商不成的，任何一方可以提交有管辖权的人民法院进行诉讼解决。

3. 本协议的补充、修改或终止，应经双方书面同意。

甲方（患者）签字：日期：乙方（医疗机构）签字：日期：。

医疗赔付协议书范本
甲方（患者）：【患者姓名】，身份证号码：【患者身份证号码】，
住址：【患者住址】。

乙方（医疗机构）：【医疗机构名称】，地址：【医疗机构地址】，
法定代表人：【法定代表人姓名】。

鉴于甲方在乙方医疗机构接受医疗服务期间，因乙方的医疗行为导致
甲方遭受损害，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医疗赔付
事宜达成如下协议：
1. 双方确认，乙方在为甲方提供医疗服务过程中存在医疗过错，导致
甲方遭受损害。

2. 双方同意，乙方一次性向甲方支付医疗赔付金人民币【具体金额】
元整，该赔付金包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等。

3. 甲方收到上述赔付金后，不得再就本次医疗事件向乙方主张任何权利，包括但不限于提起诉讼、仲裁或其他形式的索赔。

4. 本协议签订后，双方应严格履行，任何一方违约，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

6. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，协商不成的，可提交乙方
所在地人民法院诉讼解决。

甲方签字：【患者签字】
日期：【签订日期】
乙方签字：【医疗机构法定代表人签字】日期：【签订日期】。

医疗费赔偿协议书范文敬爱的受害者：首先，我代表[医疗机构/个人]向您表示深深的慰问和歉意。

得知您在事故中受伤，我们深感痛心，对于您所遭受的痛苦和困扰，我们深感抱歉。

为了尽快解决此次事故给您带来的一切不便和损失，我们愿意提供适当的医疗费用赔偿。

为了明确双方的权益和义务，特拟定本协议书，以确保双方的合法权益。

一、赔偿金额1.1 我方将承担您的全部合理医疗费用。

这包括但不限于医疗诊断费、治疗费、康复费、手术费、住院费、药品费、治疗器材费、康复设施费等。

1.2 我方将依据相关医疗费用发票、收据等合法凭证向您支付赔偿费用。

您有义务准确提供与此次事故相关的医疗费用凭证。

1.3 若医疗费用存在争议，双方应友好协商解决。

如协商无果，可通过司法途径解决。

二、医疗费用赔偿程序2.1 一旦您收到本协议书，请您尽快提供医疗费用凭证，我方将全力配合办理相关赔偿手续。

2.2 您应提供如下材料：医院诊断证明、费用明细清单、缴费收据等。

请确保提供的材料真实有效。

2.3 我方将在收到您提供的相关材料后的15个工作日内进行审核，并确认支付赔偿金额。

如有需要，我方有权要求您提供进一步的材料。

2.4 赔偿款项将直接支付给您本人。

如您因特殊原因无法领取款项，请提供法定代理人的有关授权文件。

2.5 为确保赔偿款的准确性，我方有权委托第三方评估机构对您的医疗费用进行核实。

三、其他条款3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。

3.2 本协议不涉及责任承担的让渡或免除，不影响双方在其他法律文件中的权益和义务。

3.3 本协议中如有未尽事宜，双方可再协商解决，可书面补充该事项相关条款。

3.4 本协议一式两份，双方各执一份，并在每份协议上签字盖章，具有同等法律效力。

受害者签字: 日期:[医疗机构/个人]签字: 日期:。