产科护士输液换错液体不良事件评析 ppt课件
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输液错误案例ppt课件
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
产科护士输液换错液体不良事件评析
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 输液情况不了解
整改1：护士长加强
1.护士长加强日常工作督导 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
质控
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
①手把手的教，以实习护士看为主， ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
整改3：规范今日输液和明日输液放置
整改4：改变明日输液贴瓶时间
1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗
室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理
警钟长鸣：端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
实习护士输液换错液体不良事件评析终版.ppt
实习护士换错液体 不良事件评析
产科 杨冲
最新.
1
不良事件经过
▪ 实习护士
▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
最新.
2
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
最新.
报告医生或请会诊
12
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
最新.
13
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
▪ 未严格执行三查七对与自信独立做事 ▪ ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
▪ 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
▪ 工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
最新.
6
整改1：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
产科 杨冲
最新.
1
不良事件经过
▪ 实习护士
▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
最新.
2
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
最新.
报告医生或请会诊
12
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
最新.
13
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
▪ 未严格执行三查七对与自信独立做事 ▪ ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
▪ 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
▪ 工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
最新.
6
整改1：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
产科护士输液换错液体不良事件评析
加强沟通协作
与其他医护人员保持良好 的沟通，确保信息准确无 误传递，避免因沟通不畅 导致错误。
对医院管理的启示
强化安全意识
定期开展医疗安全教育和 培训，提高医护人员的安 全意识，确保患者安全。
完善制度建设
建立健全的医疗安全管理 制度，规范医护人员的操 作流程，减少不良事件的 发生。
加强监管力度
加强对医护人员的日常监 督和管理，及时发现和纠 正工作中的问题，确保医 疗安全。
03
改进措施
加强护士培训
定期开展护理安全培训
确保护士了解护理安全的重要性，提高风险意识和 应对能力。
提高输液操作技能
加强护士在输液操作方面的技能培训，确保能够准 确、熟练地进行操作。
强化法律意识
加强护士对相关法律法规的学习，提高法律意识和 自我保护能力。
优化工作流程
制定详细的输液操作流程
建立多层次的审核机制
明确每一步操作的具体要求和注意事 项，确保操作过程规范、有序。
在输液操作过程中增加审核环节，通 过多层次的把关，降低失误的发生率。
引入智能化辅助系统
利用先进的技术手段，如智能化输液 管理系统，减少人工操作的失误。
提高沟通效率
80%
明确沟通内容和方式
确保护士之间以及与其他医疗人 员之间的沟通明确、简洁，避免 因沟通不畅导致失误。
当日，李护士负责为王女士进行输液操作。在配制 药液时，不慎将氯化钠溶液误认为葡萄糖溶液。
李护士未进行仔细核对，导致为王女士输错了液体 。王女士在输液过程中出现不适症状，经及时发现 并处理，未造成严重后果。
02
原因分析
护士操作失误
未严格执行查对制度
在输液前未仔细核对液体标签、患者 信息等，导致换错液体。
产科护士输液换错液体不良事件评析pppt课件
倾注真情，改善独生子女自我意识
6
整改3：规范今日输液和明日输液放置
7
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
8
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
3
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
4
整改1பைடு நூலகம்护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导 ▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带
教老师培训 ▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
5
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教 ▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
9
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
6
整改3：规范今日输液和明日输液放置
7
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
8
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
3
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
4
整改1பைடு நூலகம்护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导 ▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带
教老师培训 ▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
5
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教 ▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
9
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
实习护士输液换错液体不良事件评析
培养实习护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
点
节
拔针核查
更换液体患者核查关键
关
三反
键
查 九
问核查
点
对式
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视Байду номын сангаас
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
谢谢聆听
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查）
护士/护士长巡视不到位
主要措施
选择高素质的启蒙者带教老师，严格实习 生带教及培训
严格落实核心制度关键环节，比如更换液 体反问式核查
五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
护士长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控
不良事件输错液体PPT参考幻灯片
不良事件分析讨论
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
实习护士输液换错液体不良事件评析新版.ppt
精选
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
精选
端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
精选
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
精选
更换液体患者核查关键
关三
键
查 九
点对
反 问核查 式
精选
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
精选
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
精选
端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
精选
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
精选
更换液体患者核查关键
关三
键
查 九
点对
反 问核查 式
精选
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
精选
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
实习护士输液换药错误不良事件评析ppt课件
实习护士换液错误 不良事件评析
霍仙娜
不良事件经过
• 实习护士 • 误将26床液体为+6床更换 • 液体输完后实习护士与患者同时发现错误 • 错误结果 • 两瓶输入的液体加入药物名称相同，剂量
不同
不良事件后果
• 患者到医患办投诉，引起精神紧张，不信 任护士治疗行为。
• 不满意责任护士道歉，经反复沟通、继续 观察不良反应，
• 护士/护士长巡视不到位
主要措施
• 选择高素质的启蒙者带教老师，严格实 习生带教及培训
• 落实核心制度关键环节，比如更换液体 反问式核查
• 五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
• 护士长、护士落实巡视质量 • 高危时段护理管控
实习护士发生差错事故的种类
• 1.加药后忘记在瓶签上签名 • 2.换吊水时忘记在大卡上签名 • 3.忘记把消毒后的体温表整理好 • 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好 • 5.不小心丢失体温表 • 6.不小心打碎体温表 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多 • 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误 • 10.输液时滴数错误，A速变成了B速，或B速变成了A速，或滴速不符合要求 • 11.皮试时未询问三史 • 12.测血压时床号错误 • 13.换错吊水 • 14.发错口服药
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及
效应，
入睡有问题病人 发现护理效果不好，
霍仙娜
不良事件经过
• 实习护士 • 误将26床液体为+6床更换 • 液体输完后实习护士与患者同时发现错误 • 错误结果 • 两瓶输入的液体加入药物名称相同，剂量
不同
不良事件后果
• 患者到医患办投诉，引起精神紧张，不信 任护士治疗行为。
• 不满意责任护士道歉，经反复沟通、继续 观察不良反应，
• 护士/护士长巡视不到位
主要措施
• 选择高素质的启蒙者带教老师，严格实 习生带教及培训
• 落实核心制度关键环节，比如更换液体 反问式核查
• 五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
• 护士长、护士落实巡视质量 • 高危时段护理管控
实习护士发生差错事故的种类
• 1.加药后忘记在瓶签上签名 • 2.换吊水时忘记在大卡上签名 • 3.忘记把消毒后的体温表整理好 • 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好 • 5.不小心丢失体温表 • 6.不小心打碎体温表 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多 • 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误 • 10.输液时滴数错误，A速变成了B速，或B速变成了A速，或滴速不符合要求 • 11.皮试时未询问三史 • 12.测血压时床号错误 • 13.换错吊水 • 14.发错口服药
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及
效应，
入睡有问题病人 发现护理效果不好，
![优选实习护士输液换错液体不良事件评析[可修改版ppt]](https://uimg.taocdn.com/660de6c0763231126fdb118e.webp)
优选实习护士输液换错液体不良事件评析[可修改版ppt]
优选实习护士输液 换错液体不良事件
评析
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
▪ 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
统计产科历年实习护士发生护理 差错缺陷情况
▪ 本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。 ▪ ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
▪ 未严格执行三查七对与自信独立做事 ▪ ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
▪ 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
评析
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
▪ 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
统计产科历年实习护士发生护理 差错缺陷情况
▪ 本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。 ▪ ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
▪ 未严格执行三查七对与自信独立做事 ▪ ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
▪ 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
护理不良事件(输错液)PPT
自然的去做事。他们不是没有看见，他们不是没有思考，
他们思考的太多了，他们思考掉了人性的本真思，考掉
了人性的善
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
直接影响患者整体护理质量。
在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护 理资料，形成护理安全隐患。
大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三 查七对制度。
46.27％ 52.54％
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
0
计划1阶段
如有疑问（病人或家属）， 一定要核查清楚才能执行，
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
实习护士输液换错液体不良事件评析
倾注真情，改善独生子女自我意识
整改2：规范今日输液和明日输液放置
整改3：改变明日输液贴瓶时间
1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
更换液体药品核查关键
关 键
核 查
环
摆药核查 配药核查 换液核查 巡视核查
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
谢谢聆听
严格落实核心制度关键环节，比如更换液 体反问式核查
五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
护士长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控
图片
统计产科历年实习护士发生护理差 错缺陷情况
本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。 ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
报告医生或请会诊
护士长：
整改2：规范今日输液和明日输液放置
整改3：改变明日输液贴瓶时间
1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
更换液体药品核查关键
关 键
核 查
环
摆药核查 配药核查 换液核查 巡视核查
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
谢谢聆听
严格落实核心制度关键环节，比如更换液 体反问式核查
五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
护士长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控
图片
统计产科历年实习护士发生护理差 错缺陷情况
本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。 ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
报告医生或请会诊
护士长：
不良事件输错液体ppt课件
对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.10 实施地点：病房
确认效果:带教老师做到放手不放 眼的要求，带教安全风险意识提 高。
对策实施
对策二
对策名称 主要问题
改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。 对策:制定静脉输液查对落实检查表。 培训及考核科内护理人员静脉输液操作流 程级查对制度的落实。护士长每日追踪输 液操作流程及查对落实情况。
未做到放手不放眼要求
未严格执行输液流程
注意力不集中，操
带教经验欠缺
作习惯差，主观意识
输
未严格把控操作质量
强，应急处理能力差
错Байду номын сангаас
液
未落实核心制度
工作量
体
护理风险
大且繁琐
带教体
教育不够
系不健全
病人催促
病区开放
管理 因素
督导不到位
环境 因素
环境嘈杂
对策实施
检查内容
患者身份识别 有无核对患者身份信息
核对方法
对策实施
对策名称
加强科内规培生安全风险意识
对策三
主要问题
规培人员护理风险教育不够，应 急处理能力差
改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作
思想不集中，主观意识太强
对策实施:
对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分 负责人:带教老师
析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。 培训时间:2017.9.30-2017.10.14
规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准 备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处 理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规 培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也 没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液 体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病 人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀 疑，并最终发现液体输错。
确认效果:带教老师做到放手不放 眼的要求，带教安全风险意识提 高。
对策实施
对策二
对策名称 主要问题
改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。 对策:制定静脉输液查对落实检查表。 培训及考核科内护理人员静脉输液操作流 程级查对制度的落实。护士长每日追踪输 液操作流程及查对落实情况。
未做到放手不放眼要求
未严格执行输液流程
注意力不集中，操
带教经验欠缺
作习惯差，主观意识
输
未严格把控操作质量
强，应急处理能力差
错Байду номын сангаас
液
未落实核心制度
工作量
体
护理风险
大且繁琐
带教体
教育不够
系不健全
病人催促
病区开放
管理 因素
督导不到位
环境 因素
环境嘈杂
对策实施
检查内容
患者身份识别 有无核对患者身份信息
核对方法
对策实施
对策名称
加强科内规培生安全风险意识
对策三
主要问题
规培人员护理风险教育不够，应 急处理能力差
改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作
思想不集中，主观意识太强
对策实施:
对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分 负责人:带教老师
析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。 培训时间:2017.9.30-2017.10.14
规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准 备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处 理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规 培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也 没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液 体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病 人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀 疑，并最终发现液体输错。
护理不良事件(输错液)PPT
应是什么？是伸出手，接住女孩，以减小坠楼对她造成 的伤害，还是低下头，闭上眼睛，静待这个可怕结果的
与 隐 患 发生？杭州最美妈妈吴菊萍，没有思考，没有选择，本
能的、自然的，
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOU引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
与 隐 患 发生？杭州最美妈妈吴菊萍，没有思考，没有选择，本
能的、自然的，
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOU引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
实习护士输液换药错误不良事件评析PPT培训课件
• 3.忘记把消毒Fra bibliotek的体温表整理好
• 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好
• 5.不小心丢失体温表
• 6.不小心打碎体温表
60%的用药 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多
• 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误
反应
要特别重视病人 的不适反映和 精神状况
对于重患、特殊病人
确定重病人及有特 认真观察病人状况，
殊治疗病人（特殊 了解责任护士护理质
情况）需要巡视时限
量及效果， 达到及时了解、修正、
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
• 半月后患者被动接受医患办处理意见出院。 • 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
• 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
• 工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查）
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良
• 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好
• 5.不小心丢失体温表
• 6.不小心打碎体温表
60%的用药 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多
• 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误
反应
要特别重视病人 的不适反映和 精神状况
对于重患、特殊病人
确定重病人及有特 认真观察病人状况，
殊治疗病人（特殊 了解责任护士护理质
情况）需要巡视时限
量及效果， 达到及时了解、修正、
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
• 半月后患者被动接受医患办处理意见出院。 • 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
• 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
• 工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查）
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良
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产科护士换错液体 不良事件评析
产科
2020/10/28
1
不良事件经过
▪ 实习护士 ▪ 误将该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
2020/10/28
2
精品资料
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
2020/10/28
12
2020/10/28
倾注真情，改善独生子女自我意识
7
整改3：规范今日输液和明日输液放置
2020/10/28
8
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
2020/10/28
2020/10/28
5
整改1：护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导
▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训
▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
2020/10/28
6
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
2020/10/28
10
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
2020/10/28
11
建议
9
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
2020/10/28
4
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
产科
2020/10/28
1
不良事件经过
▪ 实习护士 ▪ 误将该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
2020/10/28
2
精品资料
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
2020/10/28
12
2020/10/28
倾注真情，改善独生子女自我意识
7
整改3：规范今日输液和明日输液放置
2020/10/28
8
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
2020/10/28
2020/10/28
5
整改1：护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导
▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训
▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
2020/10/28
6
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
2020/10/28
10
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
2020/10/28
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建议
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警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
2020/10/28
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原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解