保险索赔的申请书模板

报案编号：被保险人商业险保单号码车牌号码交强险保单号码报案人联系电话

中国人民财产保险股份有限公司 公司：

年 月 日 时，驾驶人 （姓名），

驾驶机动车 （号牌号码），行至 （出险地点），

因 （出险原因），发生 的事故，

造成 损失。

被保险人签章：

身份证号：年 月 日

身份证号： 身份证号：

领款人（开户名称）账户性质 □单位 □ 个人手机号码银行名称开户地区 省 市 县（区）

1、请提供收款人名下的、三个月以上有资金往来、正常使用状态的结算账户；2、请优先提供四大国有银行（中、工、建、农）的存折账户或借记卡，并留存清晰的复印件或拓印件；3、个人定期、外币帐号不能收款，他人代开的银行存折不能收款；4、信用卡由各银行独立的信用卡部办理，因开户行不确定，为确保顺利收款，请尽量不要提供信用卡；5、请提供准确的手机号码，以方便接收我司赔款支付短信；6、根据《中华人民共和国反洗钱法》《金融机构反洗钱规定》等法律法规要求，若您此次索赔金额超过人民币1万元，个人客户请提供有效身份证正反面复印件，单位客户请提供组织机构代码证、营业执照和税务登记证复印件，同时请您继续填写该索赔申请书背面的《客户身份基本信息补充单》。 年 月 日 年 月 日

□卡号 □折号

★ 收款温馨提示：为保证您的赔款能快速到账，请仔细阅读以下内容并按此提供账户资料。 本被保险人声明：以上所填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒，并同意将本次事故赔款支付到填写的领款人账户中。如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。 重要提示：请您如实填写以下内容，任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。

你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出索赔申请。 特别申请：现自愿放弃对 的项目索赔，并承担由此引起的法律后果。

本案赔款如需转账至第三方，在符合粤保监发[2009]199号文《广东机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法》及粤保监发[2009]254号文《关于落实执行的补充通知》的前提下，请填写以下授权委托内容：

保险索赔申请书

保险索赔申请书1

__保险公司 ：

我叫__X，年龄X岁，所在学校____ 。20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼！

申请人：

日期：20__年__月__日

__x保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，

办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人：×××

保险索赔申请书2

申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

20__年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

因病死亡索赔申请书

尊敬的XX保险公司：

您好！我是XX先生的家属，特此向贵公司提交因病死亡索赔申请。在此，我简要陈述一下事件经过及索赔理由。

一、事件经过

1. 我家亲属XX先生（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX），于XXXX年XX月XX日购买了贵公司推出的XX保险产品，保险期限为XX年。

2. XXXX年XX月XX日，XX先生因突发疾病被送往当地医院就诊，经过一段时间的治疗，病情并未好转。

3. XXXX年XX月XX日，XX先生不幸因病去世。医院出具的死亡证明书显示，死亡原因为XX病。

4. 依据保险合同约定，XX先生的死亡符合保险条款中的赔付条件。

二、索赔理由

1. 根据我国《保险法》及相关法律法规，保险合同是保险人与被保险人之间设立、变更、终止保险权利义务关系的协议。保险合同依法成立后，保险人应当按照合同约定履行赔偿义务。

2. 保险合同中的死亡保险条款明确规定，被保险人因疾病导致死亡，保险人应当支付保险金。

3. 本次事故中，XX先生符合保险合同约定的死亡条件，贵公司应当承担赔偿责任。

4. 作为XX先生的家属，我们遭受了巨大的精神痛苦和经济损失。为了维护我们的合法权益，特向贵公司提出索赔申请。

三、索赔请求

1. 请贵公司按照保险合同约定，支付死亡保险金XX元。

2. 请贵公司承担本次事故产生的相关医疗费用、丧葬费用等合理损失共计XX元。

3. 请贵公司承担因本次事故给我们造成的交通费、误工费等费用共计XX元。

4. 请贵公司承担我们所遭受的精神损害赔偿XX元。 四、证据材料

1. 保险合同副本

2. XXX先生的死亡证明书

3. 医院出具的病历资料

4. 相关费用支出凭证

5. 其他与本次索赔有关的证据材料

在此，我们恳请贵公司尽快审查我们的索赔申请，按照保险合同约定给予赔偿。我们相信，贵公司作为一家具有社会责任感和诚信经营的企业，一定会公正、公平地处理此事。

感谢您的关注与支持！

第 1 页 共 9 页 申请书保险索赔申请书5篇

（经典版）

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编制时间：____年____月____日

序言

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