2017年事故案例培训课件

一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故
2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限 公司黄原胶技改项目提李国奕 进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火 灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。 • 1．事故经过 • 淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段， 法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人 400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原 胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施 设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案 备案告知书。事发时正处于试生产阶段。
• 2．事故原因 • （1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技 术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离 心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二 氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集， 且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调 整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离 心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发 生的直接原因。 • （2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理 机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修 管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规 程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要 负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全 事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
• 3．防范措施 • （1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生 产环节安全监管。企业严格按照《山东省化工建设项目安 全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试 生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节 的安全。 • （2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教 育。企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯 学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁 令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝"三违" 现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。 • （3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与 可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜 在风险辨识能力。 • （4）逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动 报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停 车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节 监管。 返回

中国化学品安全协会

安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故
中国化学品安全协会

安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故
直接原因： 1.粉碎、收集、分装作业现场不具备安全 生产条件，无除尘设施，导致可燃性粉尘 积聚，由于使用不防爆电器产生电火花， 引发可燃性粉尘爆燃。 2.由于车间布置不合规，生产组织安排不 合理，无应急处置能力，导致事故扩大。
4.杨金平，华邦公司C4车间当班班组长。明知上下班交接时，环合反应处于20-25°C保温2 小时结束状态，却放任操作工谭从虎未进行升温至60-68°C并保温5小时操作就直接开始减压蒸馏， 中未国化能学品发安现全协并会纠正谭从虎违规使用蒸汽旁路通道行为，在谭从虎发现生产异常向其反w应ww.c后he9m，ical也safe未ty.or能采取
2.既涉及重点监管的危化品，又涉及重点危险化工工艺，但氯化、硝 化反应生产过程基本没有实现自动化控制，现场作业人员较多，每个楼层都长 期有操作人员，这次事故造成严重后果与自动化程度低密切相关。
3.控制室、休息室都跟装置在一起，设计上存在布局严重不合理的问 题。二楼3名操作人员发现险情后全部逃生幸存，但没有联动机制通知楼内其他 人员。
浙江台州华邦医药“1·3”爆炸事故
事故追责
1.洪道送，华邦公司董事长，公司实际负责人。安全生产责任制不落实，未能有效督促检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，也未能全面履行审批公司相关安全技术规程并 贯彻实施职责，本次事故涉及的生产工艺规程即未经其审批就交付实施，对事故发生负有责任,建议 司法机关依法追究其刑事责任。
中国化学品安全协会

连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故
2017年12 月 9 日凌晨 2 时 20 分左右，连云港市灌南县堆沟港镇化 工园区聚鑫生物科技有限公司四号车间 内发生爆炸，爆炸引发临近六号车间局 部坍塌，事故造成 10人死亡。

36
3、东北角断口有三分之二为陈旧性断口。
东北角第三节上东北部角第四节下部南侧 37
东北角第四节下部北侧 38
5、对第一节与第二节的连接处以及第二节与第三节的连接处 进行检查发现焊缝热影响区存在裂纹。但未发现横向延展及 贯穿裂纹。
表面探伤发 现的裂纹缺陷
39
陈旧裂纹
陈旧裂纹
陈旧裂纹
40
6、标准节连接处存在陈旧性裂纹。
62
4、痕迹和油漆可以确认是塔帽与上转台过渡节的连接 螺栓。
图十、
现场地面发
现的螺栓
63
图十二、 新拉断的螺栓 回位。
图十一、将 陈旧断裂的螺 栓回位可见油 漆及位置符合。
64
5、该设备2005年5月出厂，2010年9月在龙 蟠安装小区扩建工程8号楼工地安装使用至事故 发生。设备制造单位：泰州市腾达建筑工程机械 有限公司。设备安装单位：南京鑫城建筑机械租
GB6067-85; 起重机械安全规程; 4、GB 5144—2006《塔式起重机安全规程》 5、QTZ40塔式起重机使用说明书 6、与事故有关的现场设施、设备情况 7、事故发生后倒塌的塔式起重机、损坏的其他物件。
27
28
塔吊标准节上的撞痕 29
灰斗及滑轮组Biblioteka 滑轮上的撞击痕迹30
技术鉴定工作的具体步骤 1、勘察事故现场； 2、询问事故发生时现场目击人员； 3、依据现场资料和有关人员的情况反
10、从使用单位了解该台设备于2007年9月安装使 用，到发生事故已使用了7个月时间。
11、从使用单位了解该台设备事故发生时的使用状
态（发生事故时灰斗已放到地面）为刚从负重 状态转变为非负重状态。
12、从塔机的倒塌方向可以证明该台塔机为非吊

事故案例分析
第16页
（2） 重大危险源的辨识标准
国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发 来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180 种危险、危害物质及其限量。 我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准。2004年 国家安监局下发了《关于开展重大危险源监督管理工作 的指导意见》，对重大危险源的辨识可以依据该标准和 指导意见。
自燃性物质 有毒物质
生物性风险、危害因素
致病微生物 传染病媒介物
腐蚀性物质
其他化学性危险、危害因素
致害动物
致害植物 其他生物性危险、危害因素
事故案例分析
第11页
心理、生理性风险、危害因素
负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素
2.2 重大危险源辨识
2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法
事故案例分析
第 6页
1 生产活动中主要危险、危害因素的类别
1.1 危险、危害因素的产生
（1）能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素产生的 根源，也是最根本的危险、危害因素。
事故案例分析
第 7页
（2）失控

故障
包括生产、控制、安全装臵和辅助设施等
事故案例分析
第13页
2 危险、危害因素辨识和分析方法
2.1 危险、危害因素辨识的主要内容
厂址
厂区平面布局
总图 运输线路及码头
建构筑物
生产工艺过程
事故案例分析
第14页
生产设备、装臵
化工设备、装臵 机械设备 电气设备 危险性较大设备 特殊单体设备、装臵 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、

事故案例三
天津滨海新区“8.12”瑞海公司 危险品仓库火灾爆炸事故
事故概况
2015年8月12日,位于天津市滨海新区天 津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发 生火灾爆炸事故,造成165人遇难(其中参与救 援处置的公安消防人员110人,事故企业、周 边企业员工和周边居民55人)、8人失踪(其中 天津港消防人员5人,周边企业员工、天津港 消防人员家属3人),798人受伤(伤情重及较重 的伤员58人、轻伤员740人)。
事故的间接原因为：施工现场安全管理状况混乱；操作平台搭设未编制安全专项
织进行安全验收便投入使用；相关监管单位虽历次发出整改停工通知，但未督促项目 关管理人员未取得安全资质证情况
东方网12月13日消息：广州市安监局近日发 布事故调查报告称，经调查认定，广州市从化区 广州市第七资源热力电厂项目“3· 25”较大坍塌 事故是一起生产安全责任事故，一些工作人员存 在失职渎职行为，放任事故隐患存在，致使有关 单位长期违法违规实施建设。目前，17名相关责
事故性质
经调查认定，广州市从化区广州市第 七资源热力电厂项目“3.25”较大坍塌事
故是一起生产安全责任事故。
事故原因
事故的直接原因为：用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差
操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷；事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均
站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍 正确佩戴、未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
情况下，放任由劳务作业队伍自行决定拆模；施工单位内部安全管理制度不健全，实
安全资质证件，安全技术措施存在漏洞；监管单位监管不力，为有效落实监管责任。
“11.24”涉案人员处理情况

的安全防护装置或措施 ，使得员工暴露在危险环境中。
高处坠落事故原因分析
安全防护设施缺失
高处作业时，未设置有效的安全网、护栏等防护 设施。
作业人员违规操作
如未系安全带、攀爬时失去平衡等。
天气条件恶劣
如风大、雨天等恶劣天气条件下进行高处作业， 增加事故风险。
道路交通事故原因分析
培训效果评估
对培训效果进行评估，包括员工的安全意识、操作技能、事故应对能 力等，确保培训效果达到预期目标。
加强现场安全管理，确保作业环境安全
制定安全管理制度
建立完善的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责 和要求。
实施作业许可制度
对涉及危险作业的现场实施作业许可制度，确保作业前进行风险评 估和采取相应的安全措施。
及时维修和更换
发现设备故障或损坏时，应及时进行维修或更换，避免设备带病 运行。
建立设备档案
对设备进行档案管理，记录设备的维护、保养、检修等情况，方 便追溯和管理。
加强员工安全培训，提高员工安全意识
培训内容
包括安全规章制度、操作规程、应急处理措施等，提高员工的安全 意识和操作技能。
培训方式
采用多种培训方式，如集中授课、现场操作演示、案例分析等，使 员工更好地理解和掌握安全知识。
操作不规范
不遵守设备操作规程或安全操作规程，如未经过培训或未 取得操作证就进行操作，或者在操作过程中粗心大意，都 可能导致机械伤害事故。
维护保养不到位
机械设备缺乏必要的维护和保养，如润滑不足、螺丝松动 等，也可能导致机械故障和伤害事故。
高处坠落事故教训总结
安全带未佩戴或不规范佩戴
01
高处作业时未佩戴安全带或佩戴不规范，如未系紧、未调整好

项目部
须在醒 目位置
现场 工人 安抚
公布应 工 励 所在班组沟通，避免 消息扩大。 急联系 程 部 理，平息众怒， 人、 3、 停止所有班组作业，工资照 技术 围观者 最快 时间报告 电话， 部 3、工人因事故造 发，回宿 舍休息，由班组长看管。 公司。 成反面情绪 向工人宣传会妥善处理，严禁报 正确举 报有奖 料。 劳务方 宣传会妥善处 4、部分工人： :“正义感”、 “好事者”、 “情绪激动者” 4、要密切关注现场相关人员， 发现异常人群，要一对一进行安 抚与疏导。
度，维护企业品牌与形象。
事故应急背景
事故处理的任务与能力要求综述
分期 预警期 爆发期 缓解期 善后期 发生阶段 事前 事中 事中 事后 能力要求 预警预备 快速反应 敢于担责 深刻反思 主要任务 防范事件的发生，尽可能控制事态发展 及时控制突发公共事件并防止其蔓延 减低应急措施的强度并尽快恢复正常秩序 对事件处理过程进行调查评估并总结经验
事 项 相关方 采取的动作 可能发生的状况 及指导原则 及造成影响 紧急处理措施 1、日常施工中，现场必须有一 辆应急车辆。 现场无车辆，无 法送医院 第一时间组 织人员最快 速度将“伤 者”，送出 工地，送到 医院。 项目部应 3、不得已情况下，使用的士或 建立应急 租车。（注意保密） 救援预案， 1、“重赏”：立即同工人沟通，加强演练， 项目 已死亡，无人愿 发放辛苦费，将人员抬下。 一旦发生 经理 意将“伤者”抬 事故，能 2、“已情动人”：善有善报 下，停留在现场。 及时联系 3、自己动手：“打虎亲兄弟” 到各项资 1、拍照，留存事故原始场景照 源。 现场处理不当， 片 影响继续 2、清理现场，消除血腥现场的 不利影响 2、动员职工车辆； 预控措施 责任 人