《临床诊断学胸痛》演示PPT

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临床资料
患者390例，男205例，女185例 年龄最大88岁，最小15岁 病程最短10分钟，最长13年，平均3.2
周
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病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及疼痛特点
心原性胸痛139例，占35.6% 冠心病引起胸痛达29.7%，其原因为冠
状动脉粥样硬化致使其管腔狭窄达75% 以上，心肌缺血缺氧所致，其疼痛特点 为：心绞痛：疼痛多发于胸骨后或心前 区，程度可由轻度压迫感至剧烈绞痛， 一般持续1～5分钟，经休息或服硝酸甘 油后症状可缓解，但症状易反复发作， 发作时EKG显示S-T段降低或压低，T 波倒置.
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病因及疼痛特点
肺栓塞5例，为静脉系统栓子随血运栓 塞肺动脉所致，表现为突发性胸痛，呼 吸困难及咯血，胸部X-ary显示肺部楔 形实变影，多见于骨折或手术后。
肺癌胸痛5例，疼痛为持续性进行性加 剧，患者年龄偏大，疼痛部位与癌肿侵 入胸壁部位相一致。
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病因及疼痛特点
胸壁性胸痛158例，占40.6%，为最常 见原因
•胸膜炎
•食道及纵隔病变
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临床表现
胸痛性质：程度为剧烈、轻微及隐痛
性质可多种多样
疼痛持续时间： 影响疼痛因素：疼痛发生的诱因、加重与
缓解的因素
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伴随症状
伴咳嗽、咳痰和发热 伴呼吸困难 伴咯血 伴大汗、血压下降或休克 伴吞咽困难
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问诊要点
一般资料 胸痛表现 伴随症状
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胸痛作为常见首发就诊症状，可见于多 种疾病中，因其病因不同，治疗各异， 处理不当或延误治疗均可导致严重后果。 因此临床上应及时诊断迅速处理
胸壁挫伤33例，疼痛与挫伤部位一致， 可伴有肿胀、皮下淤血
肋软骨炎为胸壁性疼痛中常见的病种， 占67例，多发于第二肋软骨，局部隆起 压疼，可持续数月
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病因及疼痛特点
带状泡疹系感染嗜神经病毒所致为单发性、 沿一、两个肋间走行的剧烈胸痛和皮肤过敏， 4～5天后神经走行部位有水泡形成为本病特 点，可持续1周。
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讨论
诊断中应注意的问题有：(1)胸痛的严重 程度与疾病的严重程度不一定平行，如 有无痛性心肌梗塞存在。因此首先要注 意危及生命的疾病如心梗、夹层动脉瘤、 肺动脉梗塞、气胸等。(2)老年人以冠心 病较多。一般通过病史及心电图检查可 定诊。但心电图一、两次正常也不除外 冠心病，要反复查或用Holter监测可提 高诊断率。
肋间神经炎10例，为理化因素或感染所致的 神经炎症，特点为灼痛或刺痛。
原因不明的胸壁痛35例，于扪诊及胸部运动 均可引起疼痛，持续数秒或几小时。原因不 明有自限性。
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病因及疼痛特点
其它胸痛18例，占4.7%
其中以食管病变最多，占13例，包括食管炎9 例，食道息肉2例，食道癌2例，病因为病变 累及胸膜或自身疼痛，多伴上消化道症状。 一例膈疝患者，因右侧胸痛持续进行性加剧 来诊，X-ray显示，肝脏全部突入胸腔。3例 颈椎病引起胸痛者，1例为脊髓型颈椎病，胸 部束带样疼痛，伴脊髓压迫征，手术减压后 胸痛消失；另一例为胸痛13年伴胸闷，霍纳 氏征(+)，久治无效，颈部牵引两周后症状消 失。1例多发骨髓瘤患者，来诊时胸部剧痛， 拍片示多发骨破坏，骨穿确诊。
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讨论
胸痛虽症状单一，但疼痛特点多样，痛 因亦复杂，对胸痛患者应从以下四个方 面入手：
• 心原性疼痛占总病例的1/3强，但因其疼痛部位固定
和程度剧烈，经询问病史主诉，配合检查EKG，彩 超等，诊断多无困难，但少数病员病变和疼痛程度 并不平行，临床上应高度注意，此类胸痛应及时处 理，切忌贻误。
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病因及疼痛特点
肺原性胸痛75例，占19.3% 肺炎病胸痛24例，原因为炎症累及壁层胸膜
所致，其疼痛为锐性胸痛，可因咳嗽，深呼 吸而加剧，伴发热咯痰，胸片可明确诊断。 胸膜炎所致胸痛32例为肺原性胸痛中最多， 为炎症时脏、壁层胸膜炎症所致，多为刺疼， 胸水增加疼痛消失，胸水减少疼痛复现。 自发性气胸，疼痛特点为用力屏气后突发一 侧胸部剧痛，伴呼吸困难，经X-ray可证实。
讨论
• 肺原性胸痛占1/5弱，此类疼痛为 病变涉及胸膜所致，部位固定，胸 片对其有绝对性诊断价值。
• 胸壁性胸痛占2/5，特点多为固定 部位疼痛或疼痛延肋间方向蔓延， 胸片及EKG检查无异常，原因不明 胸壁疼痛多有自限性。
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讨论
• 其它原因所致胸痛18例占1/20弱，以食
管病变居多占13例，但其胸痛多与进食 有关，颈椎病引起胸痛多见于脊髓型和 交感型颈椎病，均伴颈椎病体征，膈疝 则为膈肌破裂腹腔组织疝入而致，胸片 可定诊。多发性骨髓瘤可见骨破坏，骨 髓检查可确诊。因此对临床上原因不明 的进行性胸痛在排除心肺胸壁原因后， 应考虑其它因素。
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病因及疼痛特点
急性心肌炎为嗜心肌病毒引起的心肌炎 性病变，表现为心前区隐痛、闷痛、心 悸和活动后加剧，患者年龄偏低，心律 失常为多样性，且均伴心功能不全， EKG显示S-T下降和T波倒置。
心脏瓣膜病胸痛可因心房内附壁血栓脱 落破碎进入并阻塞冠脉所致，似心绞痛。 风心病二尖瓣狭窄房颤患者，住院期内 突发心前区剧痛伴偏瘫，考虑此因。
胸痛
福建医科大学附属协和医院 胡榕
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病因与发病机制
胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他
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发病机制
胸部感觉神经： ①肋间神经感觉纤维 ②交感神经纤维 ③迷走神经纤维 ④膈神经的感觉纤维
■放射痛或牵涉痛
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临床表现
发病年龄
胸痛部位
•胸壁疾病
•带状疱疹
•肋软骨炎
•心绞痛
•夹层动脉瘤
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病因及疼痛特点
主动脉夹层动脉引起疼痛为突发性剧烈胸背 部撕裂样疼痛，伴面色苍白大汗，有高血压 病史。患者EKG检查常未见异常，CT、彩超 检查显示主动脉增宽和内膜剥离。临床上对 EKG正常的胸痛剧烈且高血压者应考虑本病。
心脏神经官能症，女性多见，疼痛呈多样性 且无固定部位，时间由几分钟至几天不等， 疼痛与精神活动关系明显，休息及服硝酸甘 油症状无变化，偶有EKG S-T段下垂，服心 得安5mg后复查EKG正常。
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病因及疼痛特点
急性心肌梗塞：疼痛部位多见于心前区或胸 骨后，也可位于上腹部、背部，可放射到左 肩、颈或右肩，疼痛程度较前者加剧，且多 为闷痛、绞痛、刀割样疼痛，时间可达数小 时或数天，休息或服硝酸甘油后症状不缓解， EKG常显示心肌坏死改变和心肌酶升高，常 伴心律、血压异常和心衰。急性大面积心肌 梗塞者，有时自诉仅为轻度胸痛或无明显疼 痛可见疼痛和病变程度并无平行关系，临床 应引起警惕