终末病案检查表

附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。

病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。

1附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。

病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。

2附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。

病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。

3附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。

终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

检查人：检查时间：。

终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。

分级护理质量考核评分标准
病房护理质量控制标准及评价细则
医院住院病历质量检查评分表（2021版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙
级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。