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中西医结合治疗糖尿病足145例（河南省开封市中医院外一科河南开封 475001）【摘要】目的：探讨中西医结合治疗糖尿病足的临床疗效。
方法：选择糖尿病足患者145例，以抗感染、控制血糖、改善微循环为基础治疗，配合局部清创换药处理，辨证口服中药汤剂。
结果：总有效率88.3%。
结论：中西医及内外科结合治疗是治疗糖尿病足的一种有效方法，疗效显著，可以提高糖尿病足患者的治愈率，降低致残率。
【关键词】糖尿病足；中西医结合疗法；辨证论治【中图分类号】r587 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0291-011 临床资料1.1一般资料本组145例为我院2008年1月至2011年12月住院或门诊糖尿病足患者，均符合2型糖尿病诊断标准。
其中男88例，女57例；年龄46～78岁，平均58岁；门诊患者15例，住院患者130例；糖尿病病程3～22年，平均9年。
干性坏疽20例，湿性坏疽65例，混合性坏疽60例；wagner分级:ⅰ级23例，ⅱ级87例，ⅲ级35例。
1.2诊断标准糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织推荐糖尿病诊断标准且糖尿病足患者符合wagner分级[1]，0级:有发生溃疡高度危险因素的足，目前无溃疡。
ⅰ级:皮肤表面溃疡，临床上无感染。
ⅱ级:有较深的溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。
ⅲ级:有深度感染，常伴有骨组织病变或脓肿。
ⅳ级:局限性坏疽。
ⅴ级:全足坏疽。
1.3疗效判定标准[2] 治愈:坏疽或溃疡完全愈合；显效：创面渗出基本消失，新鲜肉芽组织生长，溃疡面积缩小原2/3以上；有效：创面渗出减少，少许肉芽组织生长，溃疡面积缩小原1/3以上；无效：创面无明显变化或坏疽进一步发展，转外科截肢。
2 治疗方法2.1 基础治疗（1）控制血糖：应用胰岛素将血糖控制在允许范围水平，一般空腹在6～7mmol/l之间，餐后血糖在7～9mmol/l之间。
并注意纠正低蛋白血症、心、脑、肾等并发症及影响坏疽愈合的各种不利因素，同时注意防止低血糖的发生；（2）改善微循环：静点前列地尔、活血化瘀类中成药改善微循环；（3）抗感染：入院后在应用抗生素之前应尽早取创面分泌物进行细菌培养及做药敏试验，大剂量、高规格抗生素治疗，待培养结果后改用敏感抗生素。
脱疽（糖尿病足破溃期）中医诊疗方案（2018 年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》（1994 年版）中脱疽的诊断。
初起足趾冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。
继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。
进而发生干性坏死，疼痛剧烈，彻夜不眠，抱膝而坐。
溃烂染毒时，肢端红肿热痛，出现湿性坏死，全身发热。
或溃后脓水清稀，疮面晦暗，乏力形寒，舌淡，脉弱。
2.西医诊断标准参考 1995年 10月中华医学会糖尿病分会第一届全国糖尿病足学术会议的讨论和意见。
（1）糖尿病患者并有肢端血管和神经病变或合并感染。
（2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合 0-5 级坏疽标准者。
（3）踝臂血压指数比值 0.9 以下并有缺血的症状和体征。
（4）超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。
（5）血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。
（6）电生理检查，周围神经传导速度减慢，或肌电图体感诱发电位有异常改变者。
（7）微循环障碍明显。
（8）跨皮氧分压测定（TcPQ）小于30mmHg,提示周围血管供应不足，溃疡不易愈合。
（ 9）皮肤温度的检查可见皮温下降。
（ 10） X 线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变者。
具备前 2条并具后 3-10条任何 1条即可确诊。
糖尿病足 wagner 分级标准：0 级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 级：表面溃疡，临床上无感染2级：较深的溃疡，常合并软组织炎（ cellultitis），无脓肿或骨的感染3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级：全足坏疽（二）证候诊断参照《周围血管科常见疾病证候诊治指南（2015）》（《河北中医》 2016 年第 1 期）。
糖尿病足中医药防治循证实践指南1 范围本文件给出了中医药防治糖尿病足的中药品种及中医特色疗法的推荐意见、证据级别、操作方法及用法用量，并对其证据内容与安全性进行描述。
本文件适用于中医及中西医结合专科医生、综合医院的西医专科医生、全科医生及基层从业人员针对各阶段糖尿病足患者提供中医药防治方案。
2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 15657—2021 中医病证分类与代码DB44/T 2218.1—2019 中医（中西医结合）临床实践指南制修订通则总则3 术语和定义GB/T 15657—2021、DB44/T 2218.1—2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1踝肱指数ankle brachial index；ABI踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之间的比值，主要用于检测下肢外周动脉疾病及动脉粥样硬化性疾病。
3.2溻渍外敷 pooling external application将含有中药药液的敷料（纱布或棉垫）湿敷或泡洗患处的中医技术。
3.3中药熏洗（足浴） traditional Chinese medicine fumigation将熏洗用的中药煮沸，倒入木桶后先熏蒸患足，温度下降至35℃后将双足置于药液盆内浸泡。
3.4奚氏祛腐清筋术 Xi's technique of removing rot and clearing tendons切开皮肤，皮下组织，暴露坏死的肌腱，采取“啄食法”清除病灶处肌腱、筋膜及周围坏死的组织，消灭潜行性死腔，排除深部积脓和臭秽分泌物，保持引流通畅。
3.5蚕食清创术 silkworm debridement依据疮面坏死分界线采用循序多次的方式清除干黑或秽臭之物的中医技术。
4 诊断标准4.1 西医诊断标准依照《中国2型糖尿病防治指南》(2020年)制定的糖尿病足诊断标准[8]。
5糖尿病足诊断与治疗孙笑一110023沈阳市铁西区路官社区卫生服务中心糖尿病足临床表现(1)症状:间歇性跛行:为下肢早期表现。
下肢缺血使肌肉供血不足,行走一段距离后下肢乏力、劳累、麻木,重者小腿腓肠肌疼痛,停止行走或休息后症状缓解。
休息痛:是病变中期表现,多局限于足趾原端或趾远端,夜间尤甚,卧位时疼痛加重,下肢垂下可缓解。
③肢端溃疡坏疽:有3型:a.湿性坏疽:肢端体表局部组织糜烂,形成溃疡,深入肌层,甚至烂断肌腱,破坏骨质,形成脓腔,分泌物较多。
b.干性坏疽:局部皮肤暗褐色,出现缺血性坏死,皮肤肌腱干燥变黑。
c.混合性坏疽:既有肢端缺血性坏死,又有足背底、小腿部湿性坏疽。
(2)体征:小动脉阻塞,微循环障碍,足背、胫后动脉波动消失或减弱。
神经营养障碍体征:皮肤干燥,角化变脆、裂隙、痛觉消失,出汗减少,皮肤干燥裂痕。
感觉神经减弱或消失,易形成神经损伤顽固性溃疡。
糖尿病足的治疗(1)早、中期的治疗:饮食控制,合理应用降糖药,病情严重者应用胰岛素,抗凝、抗血小板、扩血管改善微循环,口服阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷等,静滴凯时、川芎、丹参、654-2等。
(2)对肢端坏疽的治疗:进行积极局部处理,消除坏死组织,对深部脓肿切开引流,加强换药,同时加强全身综合治疗。
药物:胰岛素积极控制血糖,在菌培养及药敏指导下全身应用抗生素,清除水肿,纠正低蛋白血症和贫血:应用利尿剂,输白蛋白,适当小剂量输新鲜血,皮下注射EPO,口服叶酸、铁剂等补充造血原料;监测肾功,注意补钾,应用A CE I类药,有条件单位可应用高压氧。
讨论国外资料说明,所有因糖尿病有关问题住院的原因中糖尿病足占47%,糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大,在美国此费用几乎相当于其他糖尿病并发症的医疗费总合[1、2]。
国内部分综合性医院糖尿病内分泌专科报告,糖尿病足患者占门诊患者2%,住院患者的8%~12%。
足病患者住院费用在万元/人以上[3]。
所以完善检查早期识别糖尿病足有重要意义。
脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案【诊断】（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
（1）多发于下肢一侧或两侧。
患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。
（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。
继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。
（3）多发于老年人。
（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准》（草案）（2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。
（1）发病年龄：多在40岁以上。
（2）有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。
（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。
（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。
（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。
（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。
（7）①肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。
②动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占８０％以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。
③多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。
④Ｘ线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。
（二）证候诊断1.寒凝阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。
糖尿病足的中西医诊断与治疗糖尿病（diabetes mellitus）是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。
当糖尿病患者长期存在高血糖时，会导致全身多个脏器和组织的慢性损伤，其中糖尿病足就是一种严重并发症。
糖尿病足早期的诊断和及时的治疗，对于预防并发症的发生至关重要。
本文将从中西医诊断与治疗两个方面进行探讨。
一、中医诊断与治疗1. 中医诊断中医重视辨证施治，对于糖尿病足的诊断，需要通过四诊合参的方式来全面评估患者的体质和病情。
常见的中医诊断方法包括望诊、闻诊、问诊和切诊。
望诊：观察糖尿病足患者的脚部颜色、形态、温度以及溃疡情况，了解是否有肿胀和红斑等症状。
闻诊：通过闻气息，辨别患者身上是否有恶臭，尤其是足部。
问诊：向患者了解糖尿病足的症状、病程和用药情况等，以便更好地辨证施治。
切诊：通过按摩腘窝、足三里和涌泉等特定穴位，判断患者的气血状况和足部功能状态，以及判定治疗效果。
2. 中医治疗中医治疗糖尿病足的主要目的是改善患者的气血循环，促进组织修复和再生。
常用的中医治疗方法包括草药疗法、针灸疗法和中医推拿。
草药疗法：中药可以通过调理气血、祛湿、解毒等作用，改善糖尿病足患者的微循环状况。
常用的草药有当归、黄芪、三七等。
针灸疗法：针灸通过刺激穴位，调整患者的气血平衡，改善微循环，并且具有镇痛和抗炎作用。
常用的针灸穴位有足三里、关元等。
中医推拿：中医推拿可以通过按摩、拍打等手法，促进患者的气血循环，加速患处组织的修复。
常用的推拿手法有捏揉、点按等。
二、西医诊断与治疗1. 西医诊断西医主要通过临床症状、病史和实验室检查来诊断糖尿病足。
常见的临床症状包括足部溃疡、足部肿胀和麻木等，病史方面需要了解患者是否有长期高血糖病史。
实验室检查主要包括血糖测定、糖化血红蛋白测定和血脂水平检测等。
2. 西医治疗西医治疗糖尿病足主要包括创面处理、抗生素应用、血糖控制和外科手术等。
创面处理：对于糖尿病足的溃疡和坏疽，西医常采用创面清创、洗净和敷药等处理方法。
糖尿病足的发病征兆及治疗糖尿病足发病征兆都有哪些如何去选择糖尿病足的治疗?糖尿病足导致的危害很多患者都深有体会。
济南糖尿病医院专家陈主任讲糖尿病足症状有很多，在早期并不易发现，但是到了后期对糖尿病足的治疗效果就会下降很多，所以了解糖尿病足发病征兆也是很重要的，那么糖尿病足发病征兆有哪些呢?1、引起的周围神经病变糖尿病患者的慢性周围血管并发症，这个周围血管并发症在早期还会有一系列的，由于血管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，我们叫做间歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐着不动的时候也会出现疼痛的情况，这些都是糖尿病患者的周围血管的并发症。
早期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、麻木、燥热、刺痛等症状。
可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查(做正中神经、趾神经、胫前神经)。
2、糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病患者的慢性周围神经性并发症，特别是糖尿病患者的感觉并发症，所出现的感觉丧失或者是异常。
比如四肢末端特别是足部的感觉异常所出现的麻木、走路的感觉好像踩着棉花一样，或者有针刺感等等一系列的表现，这些都是糖尿病病人的周围神经并发症。
如果足背动脉搏动减弱或者消失(当然我们经常用的方法是两只脚进行比较)，那么他可能有糖尿病引起的足部病变，应该做一次足部彩色B超检查(多普勒检查)。
若上述几根主要的血管有阻塞，有巨大斑块形成，就可以诊断为糖尿病足。
3、感染在周围血管和神经并发症的基础上，由于保护措施不得力，由于穿鞋、袜子、剪指甲不合适等等，出现了皮肤的破损，那么这一系列的问题都称之为糖尿病足。
我们跟着陈主任一起了解了糖尿病足的发病征兆，那么又该如何治疗呢？济南糖尿病医院独创中西医结合开放式疗法专治糖尿病足，该疗法来自两千年中医的智慧与精髓，同时凝聚了现代医学理论的求实与创新，敢于打破陈规，是国内目前治疗糖尿病足最有效的方法之一。
传统疗法唯恐创面感染不愈，努力让其结痂，而开放式疗法彻底打开感染创面，清除坏疽部位，经过治疗重新长出新肉。
糖尿病足的中西医诊断与治疗
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态。
是下肢血管病变、神经病变和感染共同造成的结果。
从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，是导致糖尿病患者致残、致死的严重性并发症之一。
1994年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。
糖尿病足的分级
糖尿病足wagner分级法：①0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，目前无足溃疡；②Ⅰ级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染；③Ⅱ级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或骨的感染。
④Ⅲ级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；⑤Ⅳ级：局限性坏疽(趾、足跟或足背处)；⑥Ⅴ级：全足坏疽。
糖尿病足的临床表现
由于糖尿病患者皮肤瘙痒、干燥、无汗、肢端发凉、浮肿或干枯，常有色素斑及汗毛脱落，肢端肌肉萎缩，营养不良，肌张力差，关节韧带易损伤，常见跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，弓形足，夏科氏关节，骨质破坏可发生病理性骨折；肢端动脉搏动减弱或消失，血管腔狭窄处可听到血流杂音；患者常有肢端疼痛、麻木、感觉异常，深浅反射迟钝或消失，脚踩棉絮感，鸭步行走，间歇跛行，静息痛，下蹲起立困难，常持杖行走。
坏疽初期常因水疱、血疱、糜烂感染等诱因逐渐
发展为溃疡、坏疽或坏死。
综合治疗
综合治疗的基本原则：糖尿病肢端坏疽是一种慢性、进行性、全身性疾病。
在涉及到内科治疗的同时，也存在有坏疽、感染、肢端溃烂等外科症状和体征，在治疗上要综合治疗，才能达到较好的效果。
常发生坏疽溃烂同时伴有血管病变、神经病变、局部感染及其他相关心、脑、肾、眼底病变、肺部感染、酮症等急慢性并发症。
因此涉及到多学科检查、诊断与治疗措施。
在综合治疗的整个过程中，我们利用中西医结合的方法全面分析病情，抓住时机，采用有效内外兼治的治疗方法，有利于糖尿病肢端坏疽的早日愈合。
综合治疗的三大基本措施：①基础治疗；②去腐：在基础治疗患者一般情况好转的基础上糖尿病肢端坏疽组织与健康组织的界限比较清楚，可进行去腐，在清除坏死组织时要慢慢剥落坏死组织，必要时进行引流，然后外用药物，预防感染，为生肌创造条件。
③生肌：在经过清创去腐等基础性治疗之后，患者全身情况明显好转，坏死组织被清除后，新生肉芽组织开始生长，此时，要运用各种生肌手段促进创面早日愈合，要结合患者的特点，血糖的高低，抓住时机，积极围绕创面愈合去治疗，控制坏疽，在治疗方面，疾病好转缓慢，但要检查，循序渐进，否则坏死蔓延扩大，甚至可导致截肢危及生命。
中医对糖尿病足的认识和辩证论治
糖尿病足溃疡属中医脱疽和消渴的范畴。
根据历代医家的临床经验和独特见解，在治疗糖尿病足方面有较大发展，目前，中药外洗法在
中医治法中占有重要地位，尤其是糖尿病足溃疡的治疗中起着举足轻重的作用。
结合临床和历代中医的论述，采用中西药合用外治法治疗糖尿病足溃疡，取得了良好的效果，融合了中西药物的各自特长，在一起应用可起到协同和累加的效果。
寒凝血脉型：治则：温经散寒、活血通脉。
可选用：透骨草、川乌、草乌、白芷、艾叶、红花、桂枝水煎外洗浴足。
热壅血瘀型：治则：凉血解毒、散结通脉。
可选用：金银花、侧柏叶、生石膏、芒硝、冰片、红花日1剂水煎外洗浴足。
瘀血阻络型：治则：通经止痛、活血化瘀。
可选用：大黄、苏木、鸡血藤、白芍、透骨草、防风、荆芥、黄柏等份水煎外洗浴足。
以中药外洗浴足可以加强血管扩张、改善局部循环促进溃疡的早日愈合。
讨论
在临床上，由于糖尿病患者长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。
而足离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。
目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥或干细胸移植手术。
糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂代谢紊乱所致病菌感染在局部的表现。
局部溃疡的转归受全身情况的影响，若全身情况较差，血糖居高不降，局部血供不足，坏疽感染会迅速蔓延。
反之，局部坏疽处理不当也会影响全身，形成两者互为因果的恶性循环。
所以既要看到局部，又要。
