XXX药厂纯化水系统系统风险评估报告剖析

XXX药厂纯化水系统系统风险评估报告剖析XXX制药有限公司质量风险评估报告风险项目:纯化水系统风险评估编号:起草人: 年月日审核人: 年月日批准人: 年月日目录编码:RD 09-035-00 1. 概述2. 目的3. 相关法规指南和参考文献4. 质量风险管理小组人员及其职责分工5. 风险识别6. 风险分析及评价标准7. 风险评估结果及控制8. 风险管理评审结论9.风险评估报告审批1. 概述我公司纯化水系统采用二级反渗透法制备。

反渗透是依靠反渗透膜在比自然渗1编码:RD 09-035-00透压力更大的压力下，使水通过反渗透膜变成纯化水，从而达到除去水中盐分的目的。

使其制备的水质符合2010版《中国药典》纯化水的质量标准。

1.1系统基本情况项目技术参数工作压力 10-17bar进预处理 2-4bar原水压力进R.O设备 1.4-3.4bar 一级系统工作压力 10-17bar二级系统工作压力 10-17bar1.2 制水工作流程图活性碳过滤器原水箱原水增压泵多介质过滤器中间水箱软水器一级RO系统二级RO系统纯化水箱紫外消毒纯水泵精密过滤器用水点2.目的2.1为降低和控制车间纯化水系统相关的风险，建立有效的纯化水系统质量控制体系，提高产品质量提供风险分析参考。

2.2为车间纯化水系统的验证确认活动提供风险分析参考。

2.3为车间纯化水系统日常运行和产品的质量控制提供风险分析参考。

3. 相关法规指南和参考文献3.1 《药品生产质量管理规范》(2010年修订)3.2 2010版GMP实施指南3.3 《质量风险管理规程》(MS 09-033)4.质量风险管理小组人员及其职责分工2编码:RD 09-035-00职务职责签名日期负责对参与风险管理人员的资格认可;组工程部经理对风险评估报告做出评审结论并报风险管长理委员会主任批准。

副参与风险分析和评价;组生产总监负责生产、设施、设备风险报告审核。

长参与风险分析和评价;质量受权人批准风险评估报告。

参与风险分析和评价;质量部经理负责检验、质量管理风险报告审核。

参与风险分析和评价;物供部经理负责涉及物料系统风险报告审核。

工程运行主参与风险分析和评价;管负责设施、设备风险报告起草组参与风险分析和评价;生产部经理负责涉及生产系统风险报告审核。

员参与风险分析和评价;QA主管负责质量管理风险报告审核。

参与风险分析和评价;质量工程师负责风险报告归档。

5.风险识别纯化水系统风险识别描述表序号风险识别风险描述水质不达饮用水标准 1 原水水质供水量不足，供水压力不足 2 原水供水量容量不足 3 原水储罐4 扬程及流量不足原水泵5 热交换能力不足原水换热器石英砂过滤器堵塞或损坏 63编码:RD 09-035-00活性炭过滤器活性炭过滤器损坏 7软化器再生故障或泄露 8RO送水泵扬程及流量不足，压力不稳 910 RO前保安过滤器过滤精度不够，滤芯破损泄漏11 RO前换热器热交换能力不足RO反渗透膜损坏、长期使用或长时间放置后染菌 12 13 纯化水储罐容积容量不足纯化水储罐液位计储罐内液位过低或过高溢出 14纯化水储罐内温度储罐温度过低或过高 15纯化水储罐呼吸器堵塞、破损，材质不符合要求 16喷啉装置喷头不转 17纯化水泵流量或扬程不足 18纯化水管道材质非不锈钢，导致管道生锈 1920 纯化水循环水泵电机损坏 21 管路水平倾斜安装水平倾斜安装不合理纯化水阀门材质结构规格材质、结构、规格不合理 22管路密封性密封不严 23管路清洁清洁不到位 24管路消毒消毒不到位 25管路换热器换热能力不足 26紫外灯灭菌装置灯管损坏、寿命到期 2728 精密过滤器滤芯损坏或堵塞电导率仪电导率测量数值发生偏差 29流量计浮子脱落 30仪器仪表未校验或失准 31未经培训或培训不到位 32 人员管理文件或操作文件未制订或不全 33 文件4编码:RD 09-035-00 6. 风险分析及评价标准6.1风险分析根据公司《质量风险管理规程》(MS 09-033)，对风险等级进行分类。

6.1.1按严重程度分类，测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、患者健康及数据完整性的影响。

严重程度(S):分为四个等级，如下:严重程度(S) 描述直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。

此关键(4)风险可导致产品不能使用;直接影响GMP原则，危害产品生产活动直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。

此高(3) 风险可导致产品召回或退回;不符合GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与中(2) 质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性;此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质低(1)量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响6.1.2按风险发生的可能性程度划分:根据所评估风险项目的复杂性知识或其他目标数据，可获得可能性的数值。

可能性程度(P):分为四个等级，如下:可能性(P) 描述极高(4) 极易发生，如:复杂手工操作中的人为失误高(3) 偶尔发生，如:简单手工操作中因习惯造成的人为失误中(2) 很少发生，如:需要初始配置或调整的自动化操作失败低(1) 发生可能性极低，如:标准设备进行的自动化操作失败6.1.3可检测性(D):在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下: 可检测性(D) 描述极低(4) 不存在能够检测到错误的机制低(3) 通过周期性手动控制可检测到错误中(2) 通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误5编码:RD 09-035-00高(1) 自动控制装置到位，检测错误(例:警报)或错误明显(例:错误导致不能继续进入下一阶段工艺)6.2风险评价标准通过评价风险的严重性、可能性和可检测性，从而确认风险的等级。

采用RPN(风险优先系数)进行计算，将严重程度、可能性及可检测性三种因素的分值相乘获得风险优先系数(RPN=S×P×D)。

风险等级描述此为不可接受风险。

必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水RPN,16或高风险水平平。

对采用控制措施进行验证或确认，控制措施可靠性严重程度=4的证据，并监督执行。

严重程度分值为4导致的高风险水平，必须将其降低至RPN?8此风险要求采用控制措施。

所采用的措施可以是规程或16?RPN?8 中等风险水平技术措施，但也应经过验证或确认。

RPN?7 低风险水平此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。

7.风险评估结果及控制:7.1风险评估结果6编码:RD 09-035-00采取消除降低风险的措施是否引项风险可能导致的严重可能检测RPN 后风险等级评估风险源风险发生的失败模式消除降低风险的措施入新的目后果性S 性P 性D 值严重可能检测RPN风险性S 性P 性D 值过滤器内石英砂定期检测原水质量使用期限缩短，原水水1 水质不达饮用水标准 3 3 2 18 3 1 2 6 否进入活性炭过滤质器的水质下降供水量不足，供水压力/ 原水供2 用水量不足 2 2 1 4 2 2 1 4 否不足水量/ 原水储3 容量不足车间用水量不足 2 2 1 4 2 2 1 4 否罐原水供水压力不4 扬程及流量不足 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否原水泵足原水换5 热交换能力不足影响制水水温 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否热器石英砂进入活性炭过滤器中，降石英砂6 堵塞或损坏低活性炭过滤器3 2 2 12 定期检修或更换相关设备 2 2 1 4 否过滤器效果，也可能损坏阀门活性炭进入软化活性炭7 活性炭过滤器损坏器中，使软化器3 2 2 12 定期检修或更换相关设备 2 2 1 4 否过滤器不能正常工作影响一级水质，8 软化器再生故障或泄露未经软化的水进4 2 2 16 定期检修或更换相关设备 3 2 1 6 否入一级反渗透7编码:RD 09-035-00膜，使一级水不合格，也可能损坏一级膜或一级泵。

影响一级水质，RO送扬程及流量不足，压力9 也可能损坏一级4 2 2 16 定期检修或更换相关设备 3 2 1 6 否水泵不稳膜RO前过滤精度不够，过滤精度不够，滤芯破10 4 2 1 8 定期检查更换 3 2 1 6 否保安过滤芯破损泄漏损泄漏滤器RO前11 热交换能力不足 4 2 1 8 检查换热器的热交换能力 3 2 1 6 否热交换能力不足换热器RO反损坏、长期使用或长时12 影响纯水质量 4 2 2 16 定期检查、更换、消毒 3 2 1 6 否渗透膜间放置后染菌纯化水13 储罐容容量不足影响使用 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否积纯化水储罐内液位过低或过高14 储罐液影响储存 2 1 2 4 / 2 1 2 4 否溢出位计纯化水影响纯水储存和日常运行及巴氏消毒中检15 储罐内储罐温度过低或过高 3 3 1 9 3 1 1 3 否消毒效果查储罐内温度温度纯化水堵塞、破损，材质不符影响纯水储存质16 储罐呼3 1 2 6 / 3 1 2 6 否合要求量吸器8编码:RD 09-035-00 喷啉装储水罐清洗不彻17 喷头不转 3 3 1 9 检修或更换3 2 1 6 否置底纯化水18 流量或扬程不足影响用水点水压 3 3 2 12 检查水泵参数 3 1 2 6 否泵纯化水非不锈钢，导致管道生19 管道材影响纯水质量 3 3 2 12 检查管道材质 3 1 2 6 否锈质纯化水20 循环水电机损坏影响纯水循环 3 3 2 12 定期维修或更换 3 1 2 6 否泵管路水21 平倾斜水平倾斜安装不合理影响水流 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否安装纯化水阀门材材质、结构、规格不合检查，确认阀门材质、规22 影响纯水质量 3 3 1 9 3 2 1 6 否质结构理格、结构规格管路密23 密封不严漏水，影响水质 3 3 1 9 定期检查、修复 3 2 1 6 否封性管路清24 清洁不到位影响纯化水质量 3 3 1 9 定期检查，清洁 3 2 1 6 否洁管路消纯化水含菌量超检查巴氏消毒运行是否正25 消毒不到位 3 3 1 9 3 2 1 6 否毒标常，并进行确认管路换循环或灭菌温度26 换热能力不足 3 3 1 9 检查换热能力 3 2 1 6 否热器不足紫外灯无法灭菌使纯化观察电流等相关数据，定27 灭菌装灯管损坏、寿命到期 3 3 1 9 3 2 1 6 否水菌落超标期更换置9编码:RD 09-035-00精密过使纯化水杂质增28 滤芯损坏或堵塞 3 3 1 9 更换 3 2 1 6 否滤器加电导率测量数值发生偏纯化水质量下降 3 3 1 9 更换或校验 3 2 1 6 否差电导率29 不合格水进入储仪成品水电导率仪损坏或水罐，影响产品3 3 1 9 安装报警装置 3 2 1 6 否因其它原因未工作质量30 流量计浮子脱落无法检测流量 3 3 1 9 检修或更换 3 2 1 6 否仪器仪影响控制参数准定期检查、校验确认在有31 未校验或失准 3 3 1 9 3 2 1 6 否表确性效期内操作失误，影响加强人员培训并考核、评32 未经培训或培训不到位 3 2 2 12 2 1 2 4 否人员洁净区洁净度估操作随意或失管理文件或操作文件未检查文件系统，修订完善33 误，影响洁净区3 2 2 12 2 1 2 4 否文件制订或不全文件洁净度，经过风险评价、分析共找出33个风险点，其中25个风险点为高风险或中等风险，因此需要对此25个风险点采取相应降低或消除风险的措施;其余8个风险点为低风险，可直接接受。