普通高中国家助学金申请表

附表1：
耒阳市普通高中国家助学金申请表
学校名称：
填表说明：
1、申请理由一栏应详细说明家庭经济困难情况，如：孤儿、残疾学生、低保户、父母双残或单残、父母一方已故或单亲困难家庭、父母丧失劳力、农村独生子女或双女户家庭、天灾人祸致贫、父母弱智或精神不正常、家庭成员因病致贫、人口较多致贫等，并提供相关依据和村委会或乡镇民政等部门出具的家庭经济困难相关原始纸质证明材料供学校核查复印存档；
2、“班级和学校审核意见”一栏写应尽可能详细，班主任和校长需签字，并加盖学校公章。

3、本申请表后要填写村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门出具的家庭经济困难相关证明及复印学生户口簿与身份证复印件，否则不予受理资助。

金华市区普通高中家庭经济困难学生助学
申请表
学生姓名　性别　民族出生年月　
联系电
话
学校　班级专业　
家庭成员姓名年龄与学生关系工作或学习单位联系电话
申请材料（√）
I类
免学费、免代收费、助学金补助
II类
免学费、助
学金补助
其他
助学金补
助
户籍
低保
家族
福
利
监
护
烈士
子女
五保
供养
残疾
学生
就学救助卡
其他
困难证明
农村
相关证件名称证件号码是否年审是 否困难情况说明
申请人 签名： 年 月 日村委会（居委
会）
意见负责人： 公章
年 月 日
学校审核意见
负责人： 公章
年 月 日有关证件的复印件附后。

普通高中助学金申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
电子邮箱：
就读学校信息：
学校名称：
所在年级：
班级：
电子邮箱：
家庭情况：
家庭成员人数：
家庭年收入：
单亲家庭/双亲家庭（根据实际情况选择）：
父亲姓名：
母亲姓名：
父亲职业及工作单位（若适用）：
母亲职业及工作单位（若适用）：
是否存在其他兄弟姐妹同时接受助学金（是/否）：
若是，请列举其姓名、学校及申请助学金的金额：
申请理由：
请以不超过500字的篇幅简要陈述您申请助学金的原因和目的，并说明您现在所面临的困境和需要帮助的方面。

个人才艺与能力：
请列举您在学业、体育、艺术或其他方面的特殊才能、表现或成就。

获得奖项与荣誉：
请列举您在过去三年内获得的任何奖项、荣誉或证书。

其他辅助材料：
请提供以下材料的复印件（可自行添加所需材料）：
1. 申请人的户口本或身份证件复印件；
2. 父母的工作证明或收入证明（工资单、税务证明等）；
3. 其他支持材料（如病例证明、离婚证书等）。

注意事项：
1. 请确保所提供的资料真实准确，如有虚假信息将导致申请无效或被取消助学金资格。

2. 本助学金申请表将作为评定助学金申请者资格的重要依据，请按要求填写完整并如实提供需要的附件。

3. 所有提供的材料将被严格保密，仅用于助学金评审和相关事务处理。

申请人签名：日期：。

普通高中助学金申请表模板申请人个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
民族：
籍贯：
家庭住址：
联系电话：
电子邮箱：
家庭情况：
父亲姓名：
父亲年龄：
父亲职业：
父亲工作单位：
父亲月收入：
母亲姓名：
母亲年龄：
母亲职业：
母亲工作单位：
母亲月收入：
家庭人口：
家庭经济状况：
家庭主要经济困难原因：
学习情况：
毕业学校：
毕业时间：
中考成绩（总分）：
是否转学：
是否参加过竞赛：
是否获奖：
高中班级：
高中成绩（平均分）：
班级职务/社团活动：
未来的学习目标：
申请理由：
请简要描述申请助学金的原因，并说明助学金对您的学习和家庭经济情况的帮助：
参与社会活动情况：
请列举您参与过的社会实践、志愿活动等，以及所取得的成果和收获：
个人特长及爱好：
请列举您的特长技能、爱好，以及曾经或正在进行的培训或比赛经历：
推荐人信息：
推荐人姓名：
推荐人单位：
推荐人职务：
推荐人联系电话：
申请人声明：
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确，如有提供虚假信息，愿意承担相应的责任。

申请人签名：
日期：。