脑瘫儿童康复评估量表word版本

0~6岁智力残疾儿童早期康复评估量表领域项目指导语器具及情景分值(评分依据参考)初期中期末期运动综合能力1、翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子能自己连续翻身p；需要帮助才能完成E；完全依赖帮助F。

2、能独立坐请看着我坐好床、椅子、垫子自己独立坐好并保持P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。

3、能用爬的不同方式完成一些项目请你爬过来！(老师爬行示范)垫子能独立地用爬的不同方式完成一些项目P；在协助下可以通过手脚爬完成E；不能完成爬行F。

4、能独自站立来，站起来！椅子、垫子从坐位、跪位(半跪位)或手扶双杠自己能站起P；需要小部分帮助E；完全依赖帮助F。

5、能用不同方式走路扶着走过来。

把小车推过来。

自己走过来。

有扶手的楼梯，小助行车能独立完成走直线、曲线、慢走、快走P；在协助下可以走直线、曲线、慢走、快走E；完全依赖帮助F。

6、能独立上下楼梯咱们一起上楼，再下楼！有扶手的楼梯能独立自如地上下楼梯P；在协助下可以上下楼梯E；完全依赖帮助0分。

7、能用不同方式跑请你向老师这样跑过来宽敞场地能自如地用不同方式跑步(如快跑、慢跑、向前跑、后退跑等)P；在协助下可以完成E；不能完成F。

8、伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具能独立伸手将玩具拿过来P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。

9、能用不同方式跳跃来，我们学小兔子跳吧！宽敞场地能自如地用不同方式跳跃(如快跳、慢跳、花样跳、从高处往低处跳)P；在协助下能完成E；完全不会跳跃F。

10、会投掷物体请你把这个小球扔过来吧小球能独立地投掷物体P；在较少协助下可以完成E;完全不会投掷物体F。

11、捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。

12、拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶子独立完成F；需要在帮助下完成E；不能完成F。

13、系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。

脑瘫儿童评估报告模板患者信息- 患者姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 家庭住址：[填写家庭住址]- 就诊日期：[填写就诊日期]主诉[填写患者主要症状或家长反映的问题]病史[填写患者既往病史、生长发育史、家族史等]体格检查[填写患者体格检查结果，包括身高、体重、注意力、精神状态、听力、视力、肌力、肌张力、运动功能等]神经系统检查[填写患者神经系统检查结果，包括对脑神经、肢体感觉、肌力、深反射、病理征象等的评估]评估工具[填写评估过程中所使用的标准化评估工具及相应结果，如Gross Motor Function Classification System（GMFCS）、Manual Ability Classification System（MACS）、Communication Function Classification System（CFCS）等]评估结果[根据评估工具结果，对患者进行功能、认知、沟通能力、自理能力、运动能力等方面的综合评估，提供具体指标和描述]诊断[根据评估结果和临床体征，给予患者一个准确的脑瘫诊断，并注明脑瘫类型]治疗计划[根据患者的评估结果和诊断，制定合理的治疗计划，包括康复训练、药物治疗、手术干预等]建议[根据患者的评估结果和诊断，给予家长或抚养人治疗和康复方面的具体建议，包括日常生活护理、康复训练指导等]讨论[对患者的评估结果进行讨论，分析可能的病因、诊断依据和治疗方案，提供专业的意见和建议]结论[简要总结患者的评估结果、诊断和治疗计划，并指出患者的主要问题和重点治疗方向]复诊/随访计划[制定患者的复诊或随访计划，包括何时复诊，复查哪些项目，进一步评估改善情况等]> 注意：脑瘫儿童评估报告应在医生指导下完成，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和调整。

以上为模板示例，具体报告内容可根据实际需要进行删改和完善。

神经系统评定表检查者签名： _____________ 上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，1卩=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth ）上肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节，PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表日常生活活动能力（ADL）评价表构音器官结构与运动功能的主观评估:构音器官结构与运动功能的客观评估:口腔轮替运动速率（DR ）情况： __________________________________________________________________________________汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = （%）声调清晰度：_________________ 韵母清晰度：_____________________ 声母构音清晰度：__________________汉语构音清晰度相对年龄： _______________________________________________汉语构音能力测验记录表出生年月： __________ 评估日期：记录说明：正确“ V” 歪曲：“X”；遗漏：“一” 替代：实发音的拼音脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM ）本测试采用4级计分评定:0分：完全不能做1分：开始做（完成不到1 0%）2分：部分完成（完成10%――99 3分：全部完成计分方法如下：A :卧位和翻身B :坐项目部分/51 X 100= %位项目部分/51 X100= %C:爬和跪项目部分⑸X 100= %D :站立项目部分/51 X 100= %E:走、跑、跳项目部分/51X 100= %儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1评定结果：原始分标准分1.前庭失调（大肌肉及平衡） ___2.触觉过分防御及情绪不稳________3•本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）___________4•学习能力发展不足或协调不良________5.大年龄的特殊问题___________感觉统合综合评定： __________________ 属感觉统合 _________ 度失调。

脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称：南阳市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾－儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。

档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。

“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

xxxxxxxxx医院儿童康复科
脑瘫异常运动与姿势评定表
姓名病案号
签名：
xxxxxxxxx医院儿童康复科
脑瘫肌力评定表
肌张力评定（改良Ashworth法）
评级标准：
0无肌张力增加
I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放
I﹢肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％均呈现最小阻力
II肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动
III肌张力严重增高：被动运动困难。

Ⅳ僵直：受累部位被动屈伸时呈现僵直状态而不能动。

Clonus阵挛分级：O无阵挛 I阵挛1—4秒 II阵挛5—9秒 III阵挛10—14秒Ⅳ阵挛15秒以上
xxxxxxxxx医院儿童康复科
肌张力评定（改良Ashworth法）
姓名住院号
：
0无肌张力增加
I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放
I﹢肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％均呈现最小阻力
II肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动
III肌张力严重增高：被动运动困难。

Ⅳ僵直：受累部位被动屈伸时呈现僵直状态而不能动。

Clonus阵挛分级：
O无阵挛
I阵挛1—4秒
II阵挛5—9秒
III阵挛10—14秒
Ⅳ阵挛15秒以上。

DB34/T 3510 — 2019表A.2脑瘫儿童康复评估报告XX 儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告（2-1 ）报告编号：儿童姓名性 别□男 □女 出生年月年 月是否□ 是□ 婴儿期（ 0岁～ 1岁）□ 幼儿期（ 1岁～ 3岁）年龄段3岁～ 6岁）6岁～ 12岁）集中养育□ 学龄前期（ □ 学龄期（ □ 否12岁～ 18岁）□ 青少年期（初次评估 □ 是 □ 否，前次评估日期：年月日评估时间年月日 ～年月日评估小组组长：成员：一、基础检查 □ 基础检查附件：脑瘫儿童基础检查记录 二、身体功能与结构评定 □ 感觉功能和疼痛 附件：□ 发声和语言功能评定附件：评估项目三、活动与参与的评定□ 交流能力评定附件：□ 粗大运动功能评定 附件：□ 精细运动功能评定 附件：□ 日常生活活动功能评定 附件：13DB34/T 3510 — 2019表A.2 （续）四、环境评定评估项目□ 环境评定附件：脑瘫儿童环境评定记录□初次评估□有效□无效康复治疗必要说明：效果评定□ 继续机构内康复治疗□ 机构内康复治疗结束□ 医疗转介下一阶段□ 加强心理辅导□ 改变环境康复治疗□ 加强家庭康复指导□ 其他：建议报告日期年月日评估组长签字14DB34/T 3510 — 2019表A.2（续）XX 儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告评 估内 容 陈 述听觉、视觉、发音器官语 听理解能力表达能力言发 模仿能力育听觉记忆能力感觉发育 认 知觉发育注意力发育知发 记忆发育 育思维发育对人的依恋 社 同伴关系发展 交游戏与交往技能能力解决问题能力社区内活动能力进食各种质地食物 （ 生使用不同用具进食 A活 个人卫生自理D 自L） 理穿脱各种衣物能 日常如厕力姿势与运动发育粗 肌力、肌张力大 各个关节活动度躯 运平衡功能体 动协调功能运步态动能视觉追踪力精 上肢各个关节活动细抓握物品 运 操作物品动手眼协调报告日期年月日评估组长签字（ 2-2 ）报告编号：15。