失业保险待遇申领表

失 业 保 险 金 申 领 登 记 表

身份证号码

姓名 性别 □1.男

□2.女 出 生

年 月 年 月 日

照

片 民族 婚姻状况 □1.未婚 □2.已婚

文化程度 □1.博士及以上 □2.硕士 □3.本科 □4.大专

□5.高中 □6.中专 □7.技校 □8.初中及以下

职业资格等级 □一级（高级技师） □二级（技师） □三级（高级工）

□四级（中级工） □五级（初级工）

家庭住址

联系电话 邮政编码

变更地址

联系电话 邮政编码

原工作单位

原工作单位

性质及经济

类 型 □1.企业（□国有 □集体 □股份合作 □联营

□有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资

□港澳台投资 □私营 □其他）

□2.事业 □3.社团 □4.个体 □5.其他

参加工作时间 失业时间

失业原因 □合同期满 □辞退或辞职 □其他

单位（个人）缴纳失业保险费时间

有无求职

要 求 □1.有求职要求

□2.无求职要求 是否进行

求职登记 □1.已登记

□2.未登记

家

庭

状

况 姓 名 关 系 工作或学习单位 备 注

注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。

审核意见：

盖章（签字）

年 月 日

失业保险待遇申请表

基

本

信

息 姓名 性别 手机号码

户籍地 □省内 □省外 身份证/社会保障号码

文书送达地址 省 市 区（县） 镇（街）

失业原因 □1.劳动合同期满

□2.单位破产

□3.单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散

□4.用人单位因劳动者过错解除合同

□5.用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同

□6.用人单位依照劳动合同法第四十一条程序裁减人员

□7.用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除(仅适用事业单位)

□8.双方协商一致，单位提出解除合同

□9.用人单位过错，劳动者解除合同

□10.其它（因用人单位走逃、失踪等特殊原因，无法由用人单位履行减员申报手续，劳动者提出特殊减员申请的，由劳动者在税务部门提出减员申请减员后）

申请待遇类型 □失业保险金（以及求职补贴）：

（请选择是否由失业保险金代扣补充医疗保险费：□是 □否）

□失业期间生育一次性加发失业保险金 □稳定就业一次性领取失业保险金

□失业期间职业技能鉴定补贴 □自主创业一次性领取失业保险金

□失业期间死亡待遇 □非本省户籍人员一次性失业保险金

社会保障卡

金融账号/

其他银行账号 银行户名

银行名称

银行账号

银行行号（非必填）

□ 是 □否 曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移

个

人

承

诺 请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：

承诺内容：

1.本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。

灵活就业人员失业保险待遇申请表（参考）

个

人

填

写

姓名 身份证号码

性别 联系电话

灵活就业

失业原因 （一）无雇工的个体工商户因疫情等非本人原因停产停业1个月及以上的，包括执照（许可证）被市场监管部门暂扣或者吊销、申请注销；

（二）所依托的灵活就业平台单位被吊销执照、责令关闭、撤销或提前解散、破产或停业整顿的；

（三）所依托的灵活就业平台单位不再提供灵活就业岗位的；

（四）依托平台单位灵活就业的从业人员，被平台单位暂停服务资格30天及以上的；

（五）参保人因病或因伤无法继续从事灵活就业的。

（六）法律法规规定的其他因不可抗力或者非因本人意愿中断灵活就业情形。

申请待遇类型 □失业保险金及求职补贴

□女性失业期间生育补贴

□稳定就业后一次性领取失业保险金

□失业死亡待遇

支付银行名称 账户名称

支付账号

申请人承诺

本表填写内容正确无误，所提交资料真实、完整，如有虚假，本人承担相应法律责任。

申请人签名:

申请日期:

社保部门审核意见 经办人： 复核人：

提

供

资

料 1. 身份证；2金融社保卡或本人银行卡；3.失业原因相关材料：失业原因选（1）或（2）的，提供停产停业通知，注销、吊销、撤销通知书复印件；选（3）的，提供单位证明；选（4）的，被平台或机构暂停服务资格超1个月的平台机构材料，如APP截图；选（5）的，提供不少于连续5天的病历及医院开具与住院合计不少于20日的病休单或因工伤残一至六级的鉴定文书或因本次病（伤）申请的残疾人证；选（6）的，根据非自愿失业原因提供相关材料；4、申领失业期间生育补贴的，应提供婴儿出生医学证明或者夭折证明；5.申领失业死亡待遇的，应提供死者与供养亲属关系证明材料、双方身份证、双方户口簿、死者或者供养亲属银行卡、死亡证明。

广州市失业保险待遇申请表

个人填写部分 姓名 身份证件号

个人社保编号 联系电话 性别

户籍地 省级 市级 区县级

镇街级 所属村居

失业登记日期 年 月 日 就业创业证编号

支付银行名称 账户名称

支付账号

支付方式 □ 在本市按月享受 □ 转回户籍地 □ 一次性领取

本人承诺： 是否参加补充医疗保险 □ 是 □ 否

1、有求职要求；

2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险；

3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况；

4、按月领取失业金期间,如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况,本人应及时告知社会保险经办机构,并停止领取失业金；

本人授权：本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人领取失业待遇期间的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况;

若违反上述承诺,本人愿意承担相应法律责任;

申请人授权人签名：___ ____ ___年 _月___日

单位填写部分 单位名称

单位社保编号 停保日期

停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费 □ 是 □ 否

停保原因

在右侧所选序号上画圈,不得涂改 1、劳动合同终止合同期满、用人单位破产或解散等

2、解除劳动合同非自愿 3、解除劳动合同自愿

4、协商解除劳动合同非自愿 5、协商解除劳动合同自愿

6、解除聘用合同非自愿 7、解除聘用合同自愿

8、单位辞退、除名、开除 9、其它非自愿

10、其他自愿

我单位承诺以上由本单位填写内容单位填写部分均属实,否则,我单位愿意承担相应法律责任; 单位经办人签名： __ 单位公章