腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄

龙源期刊网

腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄

作者：王德举 侯四川

来源：《健康必读·下旬刊》2012年第10期

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1672—3783（2012）10—0007—01

【摘要】目的：评价腹腔镜辅助手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）的可行性。方法：回顾43例UPJO患者分别采用腹腔镜辅助手术（16例）、完全经腹腔途径腹腔镜手术（12例）及完全经后腹腔镜手术（15例）进行治疗，观察各方法所占用手术时间及有无严重并发症。结果：腹腔镜辅助手术治疗组手术时间69士8min，无尿漏等严重并发症；完全经腹膜腔途径腹腔镜手术组手术时间171士22min，尿漏1例；完全经后腹腔镜手术组手术时间194士13min，尿漏1例。术后随访3个月，复查IVU示60min内有39例显影良好；4例不显影。腹腔镜辅助手术组手术时间明显低于开放完全经腹腔途径腹腔镜手术组及完全经后腹腔镜手术组（P

【关键词】 肾盂输尿管连接部狭窄；手术时间；腹腔镜辅助手术

目前，肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）的治疗以腹腔镜手术治疗为主，主要分为经腹腔途径及后腹腔途径。自2005年3月～2011年11月，我们行腹腔镜辅助手术治疗UPJO43例，效果满意。

1. 资料和方法

1.1 临床资料：

本组43例，其中男24例，女19例。平均年龄22（12—39）岁，左侧22例，右侧21例。因体检发现2例，腰部腹部胀痛不适、血尿或尿路感染就诊41例，经超声及CT检查均有不同程度肾积水，IVP检查患肾延迟显影、造影剂浓度偏淡29例，不显影14例（其中2例肾实质菲薄，患肾呈囊状，患者父母拒绝行肾切除术）。腹腔镜辅助手术治疗16例，完全经腹腔途径腹腔镜手术12例，完全经后腹腔镜手术15例。

1.2 方法

腹腔镜辅助手术治疗组：按照经腹腔途径腹腔镜手术方法游离，即完善术前准备，气管插管全麻，取患侧70？ 斜坡卧位，穿刺孔3个，第一穿刺孔腹直肌鞘外缘平脐取1cm切口，建立气腹，气腹压力10—14mmHg，置入10mmTrocar，进腹腔镜观察，估计肾盂扩张区域，第二穿刺孔腋前线肋缘下约2cm，置入5mmTrocar，第三穿刺孔取腹直肌鞘外缘对应肾盂区，置入5mmTrocar，沿Toldt线切开腹膜，显露肾周筋膜，游离至肾下极、肾盂、UPJ及部分正常输尿管显露后，立即停气腹，退出腹腔镜器械，沿腹直肌外缘取2cm纵向切口，显露UPJ，改用开放手术的方法，行Anderson—Hynes离断式肾盂成形术，即裁剪肾盂下端成舌状肾盂瓣，龙源期刊网

切除肾盂输尿管连接部（UPJ），输尿管断端外侧纵向剪开约1cm，用5—0可吸收线连续吻合，吻合后壁先置入双J管（F4至F6），再吻合前壁，经第2或第3个穿刺孔留置引流管，双J管留置4～6周，保留导尿1周。其他患者分别采用经腹腔及后腹腔途径，均完全于腹腔镜下完成手术，吻合方式及其他治疗措施相同。

1.3 观察指标 手术时间及严重并发症尿漏

2. 结果

腹腔镜辅助手术治疗组手术时间69士18min，术后住院时间7（5—9）天。无尿漏、UPJ再狭窄等严重并发症；完全经腹腔途径腹腔镜手术组手术时间171士22min，术后住院时间8（5—15）天。尿漏1例，术后2天因腹膜炎开腹手术；完全后腹腔腹腔镜手术组手术时间194士13min，术后住院时间9（5—38）天。尿漏1例，经近40天引流，尿漏治愈。术后3月复查IVU示60min内有39例显影，4例不显影，其中腹腔镜辅助手术治疗2例（患肾呈囊状，应行肾切除术，其父母拒绝行肾切除术），完全经腹腔途径腹腔镜手术组及完全后腹腔镜手术组各1例，均系尿漏患者。腹腔镜辅助手术组手术时间明显低于完全经腹膜腔途径腹腔镜手术组及完全后腹腔腹腔镜手术组（P

3. 讨论

UPJ是输尿管发育异常、输尿管梗阻的易发部位，UPJ狭窄引起的肾积水病变过程缓慢，早期不易发现，一经诊断往往有不同程度的损害或合并结石和反复发作的泌尿系感染。Anderson—Hynes肾盂成形术是矫正UPJ狭窄的可靠方法，其成功率已突破90%。Hussam1等报道随着腹腔镜手术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾盂成形术的报道越来越多。术后吻合口漏尿是肾盂成形术后的主要并发症，也是输尿管再狭窄的重要原因，腹腔镜肾盂成形术对吻合技术要求较高，不但要求针距适当，各对应层也应准确对应，吻合技术往往是影响预后的关键，只有非常出色的腹腔镜医师，才有可能做到轻巧致密的吻合；改用本方法达到这标准则非常容易，因采用了开放手术的吻合技术，临床医师多已经熟练掌握，且置入双J管较易，手术时间明显缩短。完全腹腔镜肾盂成形术手术时间较长，国内报道手术时间最短为150min，手术时间主要耗在吻合及放置双J管过程中，手术机器人和腔镜专用GIA的运用，能简化吻合口的缝合过程，减少手术时间；随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，特别是机器人辅助腹腔镜技术的应用8，有望取代开放手术，但费用昂贵，一时难以推广。泌尿外科腹腔镜手术已从器官切除术发展到功能重建术，对UPJO的治疗主流观点认为腹腔镜肾盂成形术达到了开放手术效果，将成为治疗UPJO的金标准2。本研究却发现腹腔镜辅助手术的效果优于腹腔镜手术组，其可能原因有本研究不是随机研究，各组病人之间存在差异，如患者体型、胖瘦、病灶位于左侧或右侧，术者是右利手还是左利手等。本方法的优势是操作简便、安全，具有微创特点及开放手术的优点，手术时间明显缩短，减少麻醉费用及麻醉时间，减少风险，患者耐受性好，医师容易掌握，手术容易推广使用。 龙源期刊网

单纯腹腔镜离断式肾盂成形术，手术时间长，加重了麻醉、气腹及手术操作对患者的机体应激、免疫及内环境的干扰。国外报道腹腔镜肾盂成形术手术时间为119—258min3，国内张大宏10等报道100—210 min。同时单纯腹腔镜肾盂成形术在肾盂输尿管吻合过程中容易出现输尿管撕裂、对位不准确、缝合后扭转、吻合口狭窄、尿漏等并发症。特别是对初学者来说，学习周期长、难度大，不利于此项技术的推广应用5。

初期，我们采用腹腔镜辅助肾盂成形术，结合了腹腔镜手术和开放手术的优点，即首先在腹腔镜下充分游离肾盂及输尿管上段，然后将术前定位处切口延长l一2cm，将病变部位提出切口外，改用开放手术的方法，行Anderson—Hynes离断式肾盂成形术，即裁剪肾盂下端成舌状肾盂瓣，切除肾盂输尿管连接部（UPJ），输尿管断端外侧纵向剪开约1cm，用5—0可吸收线连续吻合，吻合后壁先置入双J管（F4至F6），再吻合前壁。创伤与开放手术相比明显减小，操作灵活性及准确性相同于开放手术，手术时间明显短于腹腔镜手术，术中亦避免了腹腔镜下操作容易出现的输尿管撕裂、扭转、吻合口狭窄或尿漏等并发症。此术式避难就易，对初学者学习周期能够明显缩短，值得临床上推广应用6。

我们在为患者行腹腔镜辅助肾盂成形术过程中体会如下：①成人手术先吻合肾盂输尿管后壁，置入肾盂输尿管内支架管，再吻合肾盂输尿管前壁；缝针的间距要适当。小儿肾盂成形手术，若小于2岁因输尿管直径细小，可先插入4F输尿管内支架管，再做肾盂输尿管吻合7。②做肾盂输尿管吻合，关键是将两端的黏膜端对和好。第1针穿过输尿管切口的下端，再穿过肾盂切口的最低端，将两者拉拢后打结；缝线依次将输尿管切口后壁同肾盂切口后壁吻合，直视下缝针穿过输尿管切口上端，与肾盂吻合8。③经腹腔途径行肾盂输尿管吻合术，手术即将结束时应关闭侧腹膜9。④迷走血管压迫肾盂输尿管连接部导致肾积水，原则上切断迷走血管。如果迷走血管直径粗，切断后影响肾脏血供，可设计肾盂瓣，将肾盂输尿管吻合口移至血管下方吻合10。

腹腔镜下行离断式肾盂成形术，其特点有： （1）手术空间大，容易建立操作通道，相对于后腹腔入路可以获得较大的手术空间和手术视野。（2）术中解剖标记明显，容易辨认各相关脏器的解剖关系。以上两个特点显示，对于刚开展腹腔镜肾盂成形术的医院及医生，经腹腔途径术式较为容易掌握。（3）操作通道位置选择范围广，而经后腹腔途径操作通道位置相对固定。所以对于重度肾积水或肾盂积水导致UPJ位置明显下垂的患者，经腹腔途径腹腔镜肾盂成形术使缝合变得相对容易11。对于经后腹腔途径行腹腔镜肾盂成形术，有以下优点：（1）对于大多数泌尿外科医生来说，后腹腔空间更加熟悉，显露肾盂更加迅速，肾动脉容易寻找而避免损伤12。因此，随着经后腹腔途径腹腔镜手术的熟练，特别是腔内缝合及打结技术的提高，经后腹腔途径在手术时问、术后排气排便时间、围手术期并发症及术后住院时间均要优于经腹腔途径腹腔镜手术。（2）手术位于后腹腔，减少了腹腔脏器的干扰，避免损伤重要脏器（肝、脾及肠等），并可以减少并发症对腹腔脏器的影响13。

为保证手术的顺利实施，避免和尽量减少尿漏的发生，提高手术成功率，我们建议：①在开展此术式前，术者须有足够的培训时间，以保证手术顺利、流畅.张国玺等的多模培训模式可以借鉴。②在剪开扩张肾盂及裁剪、吻合、置管过程中，助手应注意配合使用好吸引器，尽龙源期刊网

量吸尽尿液，确保术野清晰。另外，在。肾盂及输尿管旁置干纱布2～3块，有助于吸附漏出的少量尿液。③裁剪肾盂务必准确、适度、精心设计，裁剪面整齐，吻合口的肌层对合平整，不内翻或外翻。张旭等的裁剪及吻合方法简单、适用、便捷。④双J管置入必须准确、到位，置管时间4～6周为宜14。综上所述，腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄是一种成熟、有效的方法，有自身不可替代的特点和优点。一定时期内，特殊条件下，仍是治疗UPJO的选择径路和方法。

参考文献

[1] Wang MD，Zhang Y. Clinical anatomic observation on the ureteropelvic junction[J]. Acta

Anatomica Sinica，2010，41（4）：620—

[2] Sun Q，Tian K，Liu QZ，et al. Dismembered pyeloplasty to treat ureteropelvic junction

obstruction by laparoscopy [J]. Journal of Laparoscopic Surgery，2008，13（1）：224—

[3] Oreilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long—term results of Anderson—Hynes

pyeloplasty[J]. BJU Int，2001，87（4）：287—

[4] Hussain A，Whelan P，Piercey K，et al.McMaster experience with laparoscopic