疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征经验

中医研究　２０１９年１月　第３２卷　第１期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｊａｎｕａｒｙ　２０１９　Ｖｏ１．３２　Ｎｏ．１　

法如前。　按《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃　为传病之所。”情志怫郁，肝失条达，肝郁横逆乘脾　

犯胃，中焦气机失调。患者脾胃虚弱失其升降，肝郁　克土，故成此证。治宜补益脾胃，疏肝和胃。方用香　砂六君子汤加减，其中人参、白术、茯苓、炙甘草培补　中焦之气，益气健脾；木香、砂仁理气；添柴胡、白芍、　佛手等疏肝之品，共奏培补中焦，疏肝和胃之效，方　

证相符，药后效显。　例４　患者，男，６５，２０ｌ８年４月１０日初诊。主　诉：胃脘胀满伴隐痛４个月余。患者乏力，每日便溏　３～４次，纳眠可，舌暗苔薄，脉弦细。２０１８年３月　２０　１３某医院胃镜检查诊断：胃窦慢性萎缩性胃炎轻　度。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，　

证属睥胃气虚。治宜健脾益气，给予香砂六君子汤　加减。处方：党参２５　ｇ，炒白术２０　ｇ，茯苓２０　ｇ，陈皮　ｌ５　ｇ，木香（后）２０　ｇ，砂仁（后）２０　ｇ，炮姜１０　ｇ，五味　子１０　ｇ，炙甘草ｌ５　ｇ，生姜３片，大枣３枚。水煎，　７剂，１　ｄ　１剂，早晚饭后ｌ　ｈ口服。２０１８年４月　１７日二诊：药后症减，仍胃脘胀满伴隐痛，便溏，每　日２～３次，纳眠可，舌暗，苔红薄黄，脉沉细。处方：　党参２５　ｇ，炒白术２０　ｇ，茯苓２０　ｇ，陈皮２０　ｇ，木香　（后）２０　ｇ，砂仁（后）２０　ｇ，法半夏１２　ｇ，五味子１０　ｇ，　苏梗２０　ｇ，香附２０　ｇ，延胡索１５　ｇ，炙甘草１５　ｇ，生姜　３片，大枣３枚。水煎，７剂，用法如前。２０１８年４月　

２４三诊：服药后胃脘胀满及隐痛减，乏力减，便溏，　每日ｌ～２次，纳眠可，舌暗红苔薄，脉沉细缓。处　方：党参２５　ｇ，炒白术２０　ｇ，茯苓２０　ｇ，陈皮２０　ｇ，法　半夏１２　ｇ，木香（后）２０　ｇ，砂仁（后）２０　ｇ，炮姜１２　ｇ，　五味子ｌ０　ｇ，香附２０　ｇ，苏梗２０　ｇ，延胡索１５　ｇ，炙甘　草ｌ５　ｇ，生姜３片，大枣３枚。水煎，７剂，用法如　

前。２０ｌ８年５月３日四诊：服药后诸症大减，继服　上方７剂以作巩固，用法如前。　按　患者脾胃虚弱，运化无力，升降失常，发为　胃痞，治宜健脾助运，畅达气机。方用香砂六君子汤　

加减，其中党参、白术、茯苓、炙甘草补益中焦之气，　气足则运健；木香、砂仁理气，气行畅则脾健，再以苏　梗、香附、炮姜等温阳助运之药加减。则方证相符，　药后效显。　４　小　结　胃痞由脾胃气机不利所致，而气机不利因于脾　胃气虚无力运化。香砂六君子汤中人参健脾养血；　白术、茯苓健脾渗湿；砂仁、木香合用可实现健脾和　

胃之效，同时还能够止痛和消痞；半夏、陈皮合用可　祛湿化痰，理气除阻；灸甘草不仅可以和胃补脾，还　可调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、和胃降逆、　缓急止痛之效。　５　参考文献　［１］刘华一，杨阔．中医药对慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变　研究进展［Ｊ］．辽宁中医杂志，２０１２，３９（９）：１６６６—１６６８．　［２］杨永龙，蒋友翠，甘围华．《伤寒杂病论》对胃痞诊疗思路　浅析［Ｊ］．云南中医中药杂志，２０１３，３４（８）：１０—１Ｉ．　［３］刘瑞，鲍艳举，花宝金．《黄帝内经》中气机升降理论思想　的探讨［Ｊ］．世界中医药，２０１４，９（３）：２９９—３０１．　［４］丁国培．胃痞证治举隅［Ｊ］．辽宁中医杂志，２００２，２９（５）：　２７ｌ一２７２．　［５］王强，王庆胜，鲁鹏程，等．香砂六君子汤对脾胃虚弱型　萎缩性胃炎大鼠胃窦黏膜组织白细胞介素一６、１０及热　休克蛋白７０表达的影响［Ｊ］．中国中医药信息杂志，　２叭６，２３（１１）：６２—６６．　通信作者：李兰珍，教授，硕士生导师，甘肃中医药大学基础　医学院，甘肃省兰州市定两路３５号，７３００００，１３９６０５１７７８＠　

ｑｑ·ＣＯＢ　基金项目：国家自然科学基金（８１２６０５１９，８１７６０８３０）；甘　肃省中医药管理局基金（ＧＺＫ一２０１４—７３）；甘肃省自然科学　基金（１６１０ＲＪＺＡ０６３）；甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点　实验室开放基金（ＺＹＦＹＺＨ—ＫＪ一２０１６—００６）　收稿日期：２０１８—０５—２３；修回日期：２０１８—０９—２９　（编辑　马　虹）　

文章编号：１００１—６９１０（２０１９）０１—００４９—０３　

疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征经验　·临床经验·　

罗　婷　，王　静　，杨　强　

（１．天津中医药大学２０１６级硕士研究生，天津３００１９３；２．天津中医药大学　第一附属医院消化科，天津３００１９２）　

摘要　肠易激综合征涉及肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、　内脏感觉异常、脑一肠轴学说、精神心理因素、消化道激素及　全肠道感染等因素。中医学认为：其主要病机是肝失疏泄、脾　失健运继而引发腹泻或便秘。治疗针对肝郁不舒对应的脑一　肠轴学说、精神心理因素等引起的腹泻型肠易激综合征，治宜　疏肝理气，健脾和胃，方用逍遥散随症加减后取得一定疗效。

　中医研究　２０Ｉ９年１月　第３２卷　第１期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｊａｎｕａｒｙ　２０１９　Ｖｏ１．３２　Ｎｏ．１　

关键词　肠易激综合征／中医药疗法；腹泻型／中医药疗法；　脑一肠轴学说；疏肝健脾法　中图分类号：Ｒ５７４．４文献标志码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—６９１０．２０１９．０１．２１　肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅ　ｂｏｗｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）　是一种以慢性或反复发作的腹痛伴排便习惯改变为　

特征的功能性疾病，缺乏形态学和生化标志的异　

常　。肠易激综合征患病率逐年增高，其主要临床　

表现为腹痛，腹部不适，伴大便性状改变，分为腹泻　

型、便秘型、混合型。ＩＢＳ的发病机制尚未明确，目　

前，推测的相关因素主要有肠道动力和肠道平滑肌　功能障碍、内脏感觉异常、脑一肠轴学说、精神心理　

因素、消化道激素及全肠道感染等‘　。该病是多种　

因素作用的结果，在以上因素中，临床发现以精神、　

心理因素致病的患者占大部分，而精神、心理因素与　

脑一肠轴学说又相互关联，脑一肠轴是将认知和情　

感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联　

系的双向交通通路。在脑一肠轴中，对应激源产生　

调控作用的过程涉及神经元通路、免疫过程，以及内　分泌机制，调控胃肠道的神经元不同水平的紊乱可　

以影响胃肠道动力、分泌、免疫功能的调节，也可影　响感觉和情绪对内脏的反应一　。ＩＢＳ患者在治疗上　

应加强对精神心理因素的重视，目前西医治疗多采　

用止泻药、解痉药、饮食疗法来缓解症状，虽有一定　

疗效，但尚未形成完善的治疗方案，且复发率　较高　。。　

１　病因病机　中医学认为：ＩＢＳ属“腹痛”“便秘”“泄泻”范　畴，根据《中医临床诊断标准》还可将其纳入“肠郁”　

范畴。临床上多见腹泻型、便秘型及混合型，发病人　

群以青年居多，本病病位在大肠，多以腹泻型为主。　

便秘型的病机主要是肝气郁滞，调达不畅，脾胃虚　

弱，运化不及，大肠传导失司，糟粕内停，发为便秘；　

腹泻型的病机主因肝郁脾虚，肝木乘土发为泄泻。　

《＿二因极一病症方论》中提到：“喜则散，怒则激，忧　则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”说　

明情志因素可导致腹泻，而腹泻型患者多有脾胃虚　

弱的基础，易怒伤肝，肝主疏泄，与情志变化密切相　

关，肝气郁结扰乱气机，气机不畅，则通降失常，肠道　

气化失司，可引发泄泻。《素问·藏气法时论篇》中　

提到：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”思　虑伤脾，脾病则运化失司，脾气虚衰，脾失健运，导致　

无以化湿，脾虚湿滞，湿盛而生飨泄；肝郁兼脾虚，二　

者可相互加重，肝木乘土，日久因肝郁甚则产生痰、　

瘀等病理产物，脾更不足，后天不能滋养先天，以致　脾肾阳虚，久泄不止。　

２　诊断标准　２０１６年，美国消化疾病周发布了ＩＢＳ的最新诊　

断标准——罗马ＩＶ　。ＩＢＳ罗马ＩＶ诊断标准如下：　

病程至少６个月，最近３个月内反复发作腹痛，平均　

每周发作至少１　ｄ，合并有以下２项或２项以上者，　①腹痛与排便相关；②腹痛伴有排便频率改变；③腹　痛伴有大便性状改变。以下症状支持ＩＢＳ的诊断：　①排便频率异常，＞３次／ｄ，或＜３次／周；②粪便性　

状异常，干球粪／硬便或松散粪／水样便；③排便费　力；④排便急迫感或排便不尽感；⑤排黏液便；　

⑥腹胀。　

３　治疗经验　

ＩＢＳ患者多见于青年人，而此类患者多有轻中　

度焦虑或抑郁症状，目前推测发病机制可能与内脏　高敏感和肠道动力异常有关。辨证认为：患者肝郁　

不舒、肝木虚衰，脾失健运，治疗以疏肝理气、健脾和　

胃为法，处方以逍遥散为主方加减；肝气不舒，气机　失司者，加代代花、石菖蒲等疏肝理气解郁；腹痛明　

显者，加吴茱萸、黄连等理气止痛；寐差者，加首乌　

藤、龙齿等养心重镇安神之品；便秘者，加苦杏仁、生　

白术等润肠通便；腹泻者，加诃子、炒白术、干姜、豆　蔻等化湿止泻、温里涩肠，同时可稍佐车前子、淡竹　

叶等淡渗利湿之品，取“利小便而实大便之意”；湿　

热偏盛者，多用青蒿、黄芩、碧玉散、苍术、佩兰以清　利湿热，同时佐以黄芪、防风、升麻、羌活等祛风药取　

“风能胜湿”之意；病程较长且患者体虚者，可加入　

牛膝、杜仲等补益肝肾之品。　

４　病案举例　

患者，女，４６岁，２０１７年３月２１日初诊。主诉：　

腹泻３年余。现症：患者３年来间断反复腹泻，曾多　处就医，服中药数剂，稍有缓解，停药复发。近半年　

再发腹泻，便质稀溏，时为水样便，４—５次／ｄ，未见　

黏液及脓血，患者自述情绪激动时便次可增至６～　

８次／ｄ，便时腹部隐痛伴肠鸣，伴排便不尽，时有两　胁肋胀闷不适，纳可，寐安，小便调；舌质红，舌尖赤，　

苔黄腻，脉弦。结肠镜检查全结肠未见明显异常，胃　

镜检查提示慢性胃炎。西医诊断：肠易激综合征。　

中医诊断：泄泻，证属肝郁气滞型。治宜疏肝理脾，　

化湿止泄，辅以心理疏导，方用逍遥散加减。处方：　

麸炒薏苡仁３０　ｇ，炙黄芪、炒白术、麸炒芡实各２０　ｇ，　茯苓、佩兰、猪苓各ｌ５　ｇ，黄芩、黄连、苍术、柴胡、车　

前子、石榴皮、豆蔻各ｌ０　ｇ，升麻、代代花各６　ｇ。　

７剂，ｌ　ｄ　ｌ剂，水煎服，早晚各１５０　ｍＬ。嘱调畅情　

志，注意保暖，忌食辛辣寒凉之品。２０１７年３月２８　中医研究　２０１９年１月　第３２卷　第１期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｊａｎｕａｒｙ　２０１９　Ｖｏ１．３２　Ｎｏ．１　·５ｌ·　

日二诊：每日便次减为２～３次，大便不成形，情绪激　

动时仍时发生泄泻，两胁胀闷症减，纳可，寐安，小便　

调，舌红苔薄白，脉弦，原方去黄芩、黄连、佩兰、苍　术、升麻，加牛膝ｌ０　ｇ。７剂，ｌ　ｄ　１剂，水煎服，早晚　

各ｌ５０　ｍＬ。ｌ周后三诊：便次１～２次／ｄ，偶不成形。　

再予前方ｌ４剂。后患者未再就诊，半年后随访．患　

者诉未再复发。　

按　该患者长期间断发作慢性腹泻，腹泻时伴　

腹痛症状，且病程３年，发作与情绪变化有关，便后　痛减，患者病症符合ＩＢＳ诊断标准。患者久病，脾气　

虚衰，正气不足，故患者腹泻时隐痛伴肠鸣，伴排便　

不尽感，脾虚则无以运化水气，寒湿内生，故便质稀　

溏，时为水样便。方中茯苓、炒白术、炙黄芪利水渗　

湿、补气健脾；麸炒芡实、麸炒薏苡仁以补气健脾、化　湿止泻；石榴皮、豆蔻以涩肠止泻；猪苓、车前子取利